Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка онкология лекции

зи с инфильтрацией окружающих тканей. В случае центрального расположения опухоли при малых размерах ее отмечается отклонение соска в сторону или его фиксация. При более распространенном процессе в результате прорастания крупных выводных протоков развивается симптом втяжения соска.

К диффузным ракам молочной железы относят первичную и вторичную отечно-инфильтративные формы. При первичном отечно-инфильтратив- ном раке молочная железа увеличена, кожа ее пастозна и отечна, выражены гиперемия и симптом апельсиновой корки. Пальпируется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть железы, на его фоне выявить опухолевый узел в ткани железы трудно. Отек обусловлен блокадой лимфатических путей самой железы метастатическими эмболами или их сдавлением опухолевым инфильтратом. К этой форме относят: панцирный рак, эризипелоидную (рожистоподобную) форму, маститоподобную форму.

При вторичном отечно-инфильтративном раке в молочной железе четко определяется опухолевый узел, но также присутствует и вторичный лимфостаз, обусловленный метастазами в регионарных лимфоузлах.

Рак Педжета – опухоль соска, отличается рядом признаков: начало заболевания внешне напоминает экзему соска; заболевание протекает достаточно благоприятно; опухоль отличается мультицентрическим ростом, поэтому органосохраняющие операции при ней не применяются; опухоль сравнима по гормональной чувствительности с внутрипротоковой карциномой.

Диагностика рака молочной железы

Выбор правильного лечения рака молочной железы возможен только при установлении верного диагноза и точной оценке степени распространенности опухолевого процесса. В настоящее время доказана высокая эффективность таких исследований, как маммография, крупнокадровая флюоромаммография, цитологическое исследование, ультразвуковая радиоизотопная диагностика, радиоизотопная лимфосцинтиграфия, чрезгрудинная флебография, определение рецепторов, определение уровня стероидных гормонов и маркеров опухолевого роста и т.д.

Рак молочной железы относится к визуальным локализациям, но его диагностика в ряде случаев бывает достаточно сложной, особенно это касается минимальных форм рака.

Несмотря на существенные достижения в области инструментальной диагностики РМЖ основным методом выявления ранних форм заболевания остается пальпация, при этом важная роль отводится самопальпации, как самомупростому,доступномуиэффективномуметодудиагностикиРМЖ.Всвязис этим в обязанности специалистов – маммологов должна входить и разъясни-

459

тельная работа по правилам, технике проведения и кратности самопальпации. У молодых менструирующих женщин оптимальным временем для пальпации молочных желез является период с 7 по 10 дни менструального цикла. При пальпации определяются: локализация опухоли, ее размеры, форма, наличие связи с окружающими тканями, состояние регионарных лимфатических узлов.

Маммография является одним из ведущих методов первичной диагностики РМЖ, позволяя диагностировать опухоли размерами 5-10 мм. Достоверность метода составляет 75 – 95%, его применение при клинической диагностике РМЖ позволяет выявить опухоли 1 стадии в 50 –70% случаев. При непальпируемых опухолях маммография позволяет выявить заболевание в 18 – 33% случаев. Несмотря на высокую эффективность, метод имеет ряд недостатков: невозможность дифференциальной диагностики кисты и солидного образования, лучевая нагрузка на пациентку повышающая риск возникновения опухоли в будущем, трудность выявления опухоли на фоне мастопатии или при исследовании желез у молодых женщин с плотным железистым фоном, у которых железистый треугольник перекрывает тень опухоли, не всегда возможно получить изображение очагов в аксиллярной области. Поэтому маммографию рекомендуется применять у молодых женщин только при высокой вероятности наличия злокачественной опухоли.

Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) молочной железы

Описанные недостатки рентгенологического метода побуждали внедрять в практику новые, безвредные и информативные диагностические методы, к которым относится ультразвуковое сканирование молочной железы, которое впервые выполнили Wild и Reid в 1952 году. Ультразвуковой скрининг показан для выявления доброкачественных образований, диаметром более 1 см. При этом УЗИ принадлежит решающая роль в диагностике кист, где точность метода достигает 98 – 100%. Относительными недостатками УЗИ являются: невозможность определить наличие кальцинатов, сложность исследования при большом количестве жировой ткани, низкая информативность метода при размерах патологического образования менее 1 см в диаметре.

Безвредность УЗИ делает возможность контролировать размер опухоли и лимфатических узлов после проводимого лечения. По литературным данным точность ультразвуковой диагностики в выявлении рака молочной железы не превышает 87%.

Ультразвуковая томография на сегодняшний день является главным неинвазивным методом изображения жидкостьсодержащих объемных образований. Чувствительность метода по сводным данным составляет 94–l00%.Минимальныеразмерыкисты,выявляемыеприУЗИ– 2 мм.

460

В случаях, когда УЗИ и маммография дополняют друг друга, точность диагностики достигает 98%.

Термография молочных желез широко применяется в клинической практике для дифференциальной диагностики в сложных случаях, однако ее диагностическая ценность в плане выявления РМЖ невелика.

Пункционная(аспирационная) биопсия играет определяющую роль в диагностике образований молочной железы, при непальпируемых образованиях пункция производится под контролем УЗИ или маммографа, с последующим цитологическим иследованием полученного материала. При пункционной биопсии возможна также маркировка непальпируемых опухолей с помощью так называемых «якорей», позволяющих во время операции четко идентифицировать зону, подлежащую удалению.

Трепан-биопсия позволяет получить столбик ткани доступный гистологическому исследованию, определить рецепторный статус опухоли и изучить тканевые маркеры, в процессе неоадьювантного или паллиативного лечения трепан-биопсия позволяет изучить лечебный патоморфоз опухоли. Разработаны многочисленные устройства для трепан-биопсии, в том числе с вакуумным приводом, позволяющие при минимальной травме окружающих тканей получать максимальное количество материала. Из осложнений метода следует отметить нечастые кровотечения и гематомы, как правило, не требующие срочного оперативного вмешательства. Для минимизации осложнений исследование лучше производить под контролем УЗИ или маммографа.

Цитологическое исследование отделяемого из сосков выполняется при наличии патологических выделений, при отсутствии верификации диагноза принято исследование повторять троекратно. Цитологическое исследование отделяемого из сосков в ряде случаев позволяет установить диагноз при ранних формах протоковых карцином, когда другими доступными методами визуализировать опухоль не представляется возможным. Некоторыми авторами предложен метод дуктального лаважа с последующим цитологическим исследованием отделяемого, однако в силу трудоемкости и дороговизны метода, последний является скорее методом уточнения доступным в крупных маммологических центрах, нежели методом скрининга. Ценным диагностическим исследованием является дуктография, позволяющая выявить и локализовать внутрипротоковые образования, в том числе карциномы в ранних стадиях. В качестве контраста используют водорастворимые контрастные вещества. Противопоказаниями к данному исследованию являются воспалительные процессы в молочных железах, особенно в области сосково-ареолярного комплекса, а также воспалительные формы РМЖ, так как при это происходит распространение опухолевых клеток по протокам.

461

Дополнительные методы исследования применяются с целью уточ- няющей диагностики и корректного стадирования процесса:

–КТ и МРТ используются для диагностики отдаленных метастазов в легкие, органы брюшной полости;

–радиозотопная сцинтиграфия скелета применяется для выявления костных метастазов;

–чрезгрудинная флебография может использоваться для визуализации поражения загрудинных лимфатических узлов;

–радиоизотопная лимфосцинтиография применяется для визуалиации пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов, в том числе интраоперационно;

–интраоперационная видеоретростероноскопия – интраоперационное визуальное исследование ретростернальных лимфатических узлов.

Алгоритм диагностики рака молочной железы

1.Жалобы, анамнез, предшествующие заболевания, наследственные фак-

òîðû.

2.Осмотр: определение локализации, размеров, распространенности, консистенции пальпируемого образования; исследование периферических лимфоузлов (подмышечные, над- и подключичные).

3.Визуализация пальпируемого или непальпируемого образования в молочных железах, исследование регионарных лимфоузлов (маммография, УЗИ обеих молочных желез, УЗИ или КТ лимфатических узлов): определение размеров, отношение к окружающим тканям, наличие других образований в молочных железах.

4.Морфологическая верификация диагноза (характер новообразования, эстрогенный статус): цитологическое исследование выделений из соска, тонкоигольная пункция опухоли и лимфатических узлов (под контролем УЗИ), трепанбиопсия, при необходимости – секторальная резекция с экспресс-гистологическим исследованием или биопсия лимфоузлов.

5.Уточняющая диагностика: рентгенография (КТ) органов грудной клетки, УЗИ (КТ) паренхиматозных органов, сцинтиграфия скелета.

6.Формулировка диагноза по системе TNM, определение факторов прогноза.

7.Определение тактики лечения

Лечение рака молочной железы

В настоящий момент существует более 200 схем лечения РМЖ, идеология и стратегия лечения изменяется постоянно.

462

Хирургическое лечение РМЖ

Изучение отдельных попыток лечения рака молочной железы по имеющимся историческим документам за 5 тысячелетий показывает, что факти- чески они были неэффективными и, как правило, носили симптоматический характер (уменьшение боли, обработка опухолевых язв), но не продлевали жизнь заболевших.

Первое упоминание о хирургическом лечении РМЖ приписывается гре- ческому врачу Леонидису (1 столетие н.э.). Впоследствие многими смелыми хирургами предпринимались попытки оперативного лечение РМЖ, однако даже к концу 18 века в лучших Европейских клиниках смертность достигала 10% от нагноительных процессов и кровотечений.

Качественный скачок повышения эффективности лечения рака молоч- ной железы произошел в конце XIX столетия, когда Чарльз Мур в 1867 г. сформулировал основные принципы хирургического лечения РМЖ, не потерявшие своей актуальности и в настоящее время:

–широкое удаление всей молочной железы и кожи, включая ареолу и сосок,

–сохранение обеих грудных мышц,

–удаление подмышечной клетчатки,

–как можно более широкое отступление от краев опухоли во время резекции.

В 1889 году W. S. Halsted опубликовал методику радикальной мастэктомии, предусматривающую удаление в едином блоке с молочной железой большой грудной мышцы и подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатки. Десятью днями позже В. Майер представил почти аналогичный метод, отличающийся удалением малой грудной мышцы. Эта операция на протяжении почти ста лет считалась основной при РМЖ и обозначалась как стандартная радикальная мастэктомия.

К середине XX столетия было установлено, что кроме подмышечных и подключичных лимфатических узлов метастазы на ранних стадиях заболевания обнаруживаются в загрудинных, парастернальных и медиастинальных лимфатических узлах, что потребовало расширения объема операции.

Â1951 году M. Margotti впервые выполнил радикальную мастэктомию с одномоментным удалением подмышечных, подключичных, загрудинных, парастернальных и медиастинальных лимфатических узлов. Эта операция получила название расширенной радикальной мастэктомии. Однако погоня за лимфогенными метастазами, с точки зрения современного представления о раке молочной железы, не вполне оправдана, поскольку гематогенное метастазирование может происходить одновременно с лимфогенным и даже значительно раньше, чем лимфогенное.

463

Поэтому в 1958 г. была разработана новая концепция более щадящей радикальной мастэктомии по Пейти и Дайсону с сохранением большой грудной мышцы.

Но в это же время была разработана и сверхрадикальная подмышечнозагрудинная мастэктомия по Урбану-Холдину, предусматривающая удаление медиастинальных лимфоузлов.

На сегодняшний день существует множество наименований расширенных оперативных вмешательств, которые представляют больше исторический интерес:

•радикальная мастэктомия с парастернальной и надключичной диссекцией (Dahl-Jversen E., Soerensen Â., 1951);

•радикальная мастэктомия с удалением единым блоком цепочки парастернальных лимфатических узлов (Urban J., 1951);

•суперрадикальная мастэктомия (Wangensteen О., 1952);

•широкая ампутация молочной железы с удалением грудных мышц и тройным кюретажем – иссечением парастернальной, надключичной и подмышечной клетчатки (Redon Н., Lacour J., 1953);

•расширенная подмышечно-грудинная мастэктомия (Холдин С.А., 1960);

•расширенная ампутация грудной железы с удалением лимфатической парастернальной цепочки (Вишневецкая Э.М., 1967);

•расширенная радикальная мастэктомия (Баженова А.П., 1967). Хирургическое лечение, как и прежде, остается одним из основных ме-

тодов комплексной терапии РМЖ и базируется на двух основных требованиях: радикализм операции и соблюдение принципов абластики и антибластики.

Не вызывает сомнения необходимость операции при первичном раке молочной железы, но вопрос о типе хирургического вмешательства дискутируется. В настоящее время большинство онкологов отказались от выполнения расширенных мастэктомий на ранних стадиях заболевания, вместе с тем доказано, что радикальные секторальные резекции с моноили разноблочной подмышечной лимфаденэктомией в ряде случаев сопровождаются ранним рецидивированием и метастазированием.

Общеизвестно, что при выборе объема хирургического вмешательства необходимо придерживаться четких показаний и противопоказаний, учи- тывая наличие или отсутствие мультицентрического опухолевого роста; соотношение размера опухоли и размера молочной железы; локализацию опухоли и связь с окружающими тканями; патогенетическую форму; гистологи- ческую структуру опухоли; необходимость и возможность комбинированного и комплексного лечения и т.п. При опухолях размером более 3см в

464

диаметре, органосохраняющие оперативные вмешательства следует считать противопоказанными. Важно подчеркнуть, что опухоли, которые считались во времена W.S. Halsted ранними, то есть, операбельными, в настоящее время большинством онкологов относятся к запущенным – иноперабельным и распространенным процессам, которые требуют применения системного лечения, включая лучевую, химио- и гормонотерапию.

Многочисленные клинические исследования, проведенные в разных центрах и странах, показали, что удаление или, наоборот, сохранение регионарных лимфатических узлов любой группы (подмышечных, подключич- ных, надключичных, парастернальных) приводит лишь к уменьшению частоты локо-регионарных рецидивов, но фактически не влияет на показатели 5 и 10-летней выживаемости.

Поэтому суперрадикальные операции, при которых удаляются не только подмышечные, подключичные, но и парастернальные, надключичные и даже средостенные лимфатические узлы, считаются сегодня не совсем оправданными в силу их травматичности и неэффективности в плане борьбы

ñдиссеминацией опухолевого процесса.

Â70-õ годах прошлого столетия сложилась концепция целесообразности применения операций меньшего объема, чем радикальная мастэктомия по Холстеду. Возросло количество радикальных мастэктомий по Пейти, Маддену-Очиклоссу с сохранением большой и малой грудных мышц, результаты многоцентровых рандомизированных исследований свидетельствуют о целесообразности применения органосохраняющих операций. Обязательным условием при этом является послеоперационная лучевая терапия, которая позволяет увеличить общую 5-летнюю выживаемость до 89,75%, а безрецидивную – до 87,1%. Частота развития местных рецидивов при этом не превышает 2,6% [M.D. Wood, 1994].

Виды современных хирургических вмешательств при РМЖ:

1. Лампэктомия (секторальная резекция) с лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов (1 и 2 -го уровня) и послеоперационным облучением применяются при небольших опухолях (менее 3 см) и при интрадуктальных карциномах.

2. Простая мастэктомия (операция Маддена) включает удаление молочной железы с околососковой зоной и удалением лимфатических узлов 1-го уровня.

3. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэйти) вклю- чает удаление молочной железы, малой грудной мышцы, клетчатки с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей (выживаемость и частота рецидивов при этой операции сравнимы с таковыми при мастэктомии по Холстеду, а косметический дефект значительно меньше).

465

4.Радикальная мастэктомия по Холстеду – включает удаление молоч- ной железы, большой и малой грудных мышц, клетчатки с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.

5.Обширная радикальная мастэктомия (операция Урбана-Холдина) включает удаление парастернальных лимфатических узлов. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.

6.Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.

Операция при РМЖ может быть радикальной или паллиативной:

– удаление всей пораженной молочной железы необходимо при высокой вероятности многофокусности заболевания, примерно в 30-35% случаев находят предраковые или раковые поражения в прилежащих к опухоли тканях;

– удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и корректного стадирования заболевания.

Многочисленные клинические исследования показали, что удаление или сохранение регионарных лимфатических узлов сказывается на частоте местных рецидивов, но практически не влияет на 5 и 10летнюю выживаемость.

Согласно современной теории Фишера принято считать, что РМЖ уже на ранних стадиях может быть фактически диссеминированным заболеванием. Становится очевидной невозможность контролировать процесс метастазирования, который является основной причиной смертности при этой патологии, использованием местнорегионарных методов лечения. Поэтому все больные с операбельным РМЖ должны получать дополнительное лечение.

Дальнейший прогресс в терапии рака молочной железы связывают с внедрением комплексного лечения, которое включает, кроме хирургического и лучевого, еще и химиогормонотерапию. В случае необходимости ле- чение дополняют иммуно- и энзимотерапией, криовоздействием, гипертермией, гипергликемией, лазерной терапией, применением адаптогенов, колониестимулирующих факторов, модификаторов химиолучевой терапии. Дополнительные лечебные методы дают возможность по-новому подойти

êпроведению химиолучевой терапии, интенсифицировать режимы лече-

ния, повысить эффективность стандартных методик терапии РМЖ.

Лучевая терапия РМЖ

Лучевая терапия как компонент комбинированной терапии и самостоятельный метод лечения играет важную роль в лечении РМЖ. В многочис-

466

ленных рандомизированных исследованиях показано, что проведение лу- чевой терапии при раннем РМЖ достоверно увеличивает продолжительность безрецидивного периода, а при распространенных формах – увели- чивает продолжительность жизни пациенток и улучшает ее качество. В клинической практике применяются следующие методики лучевой терапии:

1.Предоперационное облучение, направленное на повышение абластичности операции, курс крупнофракционного предоперационного облу- чения на молочную железу и зоны регионарного метастазирования (РОД 5 Гр, 5 фракций, СОД 25 Гр).

2.Послеоперационная лучевая терапия, направленная на профилактику местных рецидивов – после удаления опухоли и подмышечных лимфоузлов проводится курс лучевой терапии на область молочной железы

èрегионарных лимфатических узлов, при обнаружении в них метастазов (РОД 2-2,5 Гр, 5 фракций, СОД 37,5-40 Гр).

3.Облигатнаяпослеоперационнаялучеваятерапия – проводится больным РМЖ при наличии любого из нижеперечисленных факторов риска:

• размер первичной опухоли более 5 см;

• наличие метастазов более чем в 4 подмышечных лимфоузлах;

• распространение опухоли до линии резекции, в грудную фасцию и/ или мышцу, либо ее распространнение из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.

Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут полу- чать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии или на ее фоне (РОД 2-2,5 Гр, 5 фракций, СОД 37,5-40 Гр). Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск развития отека верхней конечности.

4.Паллиативнаялучеваятерапияпроводитсяприместнораспространенном РМЖ с целью стабилизации процесса, а также на солитарные метастати- ческие очаги в печени и костях ( РОД 2-2,5 Гр, 5 фракций, СОД до 60 Гр).

В качестве самостоятельного метода лечения дистанционная лучевая терапия применяется при РМЖ редко и при наличии следующих специальных показаний:

– наличие абсолютных противопоказания к хирургическому лечению;

– отказ больной от хирургического лечения;

– неоперабельные формы РМЖ.

Системная химиотерапия РМЖ

Основанием для назначения системной терапии при РМЖ является определение степени риска на основе учета ряда прогностических факторов:

467

Химиотерапия давно заняла прочные позиции в лечении РМЖ – это обусловлено, прежде всего, тем, что согласно современным представлениям, РМЖ уже в ранних стадиях приобретает черты системного заболевания и требует комплексного лечения. Накопленный обширный опыт показывает, что полихимиотерапия (ПХТ) замедляет или предупреждает развитие местного рецидива, улучшает выживаемость больных с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов, улучшает качество жизни и ее продолжительность при распространенном опухолевом процессе. За последние десятилетия продолжительность жизни больных РМЖ значительно возросла, прежде всего, вследствие широкого внедрения в практику ПХТ.

При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах больным с гормоночувствительными опухолями и высоким риском назначается адьювантная химиотерапия + тамоксифен (менструирующим женщинам при этом выключается функция яичников), больным с низким риском возможно назначение только тамоксифена. Больным с гормонрезистентными опухолями при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, но при высоком риске, назначается химиотерапия.

Всем больным с метастазами в регионарные лимфоузлы и (или) неблагоприятными прогностическими факторами показано проведение 4-6 курсов системной ПХТ по стандартным схемам (CMF, CAF), менструирующим женщинам выключается функция яичников . Адьювантная химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе и приводит к снижению 5-лет- ней летальности на 30%. Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Шесть курсов ПХТ по стандартным схемам в течение полугода – оптимальный по эффективности и длительности метод лечения.

При местнораспространенном РМЖ показана неоадъювантная (паллиативная) ПХТ с последующей оценкой эффекта и решением вопроса о проведении хирургического лечения, комплексной или комбинированной терапии.

468