Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка онкология лекции

ференцировки опухоли – высокодифференцированным опухолям соответствуют большие значения СА 19-9. Специфичность маркера ограничена изза повышенных показателей более 40Е/л у 90% больных острым холангитом, у 40% больных острым панкреатитом, у 10% больных хроническим рецидивирующим панкреатитом. Данный онкомаркер выводится исключи- тельно с желчью, поэтому даже незначительный холестаз может быть при- чиной повышения уровня СА 19-9 в крови. Это обязывает выполнить исследование крови на СА 19-9 после купирования механической желтухи. Повышение концентрации маркера отмечается при раке других локализаций: желудка, толстой кишки.

2. Инструментальная диагностика.

Вначале инструментальная диагностика призвана обнаружить расширение желчных протоков проксимальнее опухолевого стеноза, т.е. подтвердить механический характер желтухи, затем дифференцировать внутриили внепеченочный холестаз.

Далее решается комплекс диагностических задач, связанных с опухолью:

•Природа опухоли (доброкачественная или злокачественная).

•Характер опухоли (первичная или метастазы в лимфоузлы).

•Распространенность на прилежащие органы и структуры (головка ПЖ, 12ПК, печень, воротная вена и ее ветви, ветви печеночной артерии).

•Отдаленные метастазы (печень, брюшина).

•Наличие асцита.

Обычно применяется УЗИ. Кроме УЗИ используются РКТ, МРТ, АГ, ЧЧХГ, ЭРХПГ, дуоденоскопия, ПБ.

1. УЗИ выявляет расширение желчных протоков выше опухоли.

Ультразвуковая диагностика степени расширения желчных протоков основана на градации Laing F.C., Jeffrey R.B. (1983):

-внутренний диаметр общего печеночного и общего желчного протока (до 5 мм – норма);

-возможное расширение – 6-7 ìì;

-расширение 8 мм и более – патологическое расширение.

Диаметр правого и левого печеночных протоков не должен превышать

âнорме 3 мм. Сегментарные протоки печени в норме не визуализируются, их диаметр не должен превышать 1 мм. Основным ультразвуковым признаком желчной гипертензии является выявление расширенных желчных протоков, расположенных параллельно ветвям воротной вены – эхографический симптом двойных каналов. При длительной желтухе (больше 2 нед.), чаще визуализируются протоки в виде звездчатых структур (это происходит

âсилу извитости протоков и утолщения их стенок).

409

К сожалению, визуализировать саму опухоль ВЖП, в силу ее изоэхогенности с окружающими структурами, часто бывает невозможно. Поэтому, в диагностике рака ВЖП ультразвуковой метод часто опирается не на прямую визуализацию опухоли, а на косвенные признаки: расширение желчных протоков проксимальнее уровня стеноза, расширение желчного пузыря, отсутствие данных, указывающих на наличие конкрементов в желчных протоках как возможной причины механической желтухи. Для дифференцировки протоков от сосудов прибегают к ЦДК.

2. КТ и МРТ могут обнаружить опухоль и указать откуда она исходит. РКТ позволяет дифференцировать внутри- и внепеченочный холестаз, определить место опухолевого стеноза протоков. При внутривенном болюсном контрастировании опухоль становится более отличимой в силу сохранения гиперконтрастности в отсроченную фазу, а расширенные протоки печени и внутрипанкреатическая часть холедоха достаточно хорошо опре-

деляемы.

РКТ-холангиография – метод, обеспечивающий изображение (на базе спиральной РКТ) всего контрастированного билиарного дерева, позволяет подтвердить билиарную обструкцию.

МРТ. Заслуживает внимания бесконтрастная магнитно-резонансная холангиопанкреатография, обеспечивающая хорошее изображение билиарного дерева. Метод позволяет точно установить уровень обструкции протоков, а вместе с МРТ – выявить образование, обусловившее холестаз. МРТ лучше, чем РКТ, отображает элементы гепатодуоденальной связки и инвазию воротной вены. Если учесть относительно высокую информативность МРТ в оценке местной распространенности опухоли, то МРТ вместе с бесконтрастной магнитно-резонансной холангиопанкреатографией можно счи- тать всеобъемлющим методом визуализации второй, после УЗИ, очереди.

3. Методы прямого контрастирования билиарного дерева. При наличии механической желтухи, обусловленной опухолью ВЖП, и при отсутствии множественных метастазов в обеих долях печени, разобщающих сегментарные желчные протоки печени, показана прямая холангиография: ЧЧХГ и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ЧЧХГ сопровождает выполнение ЧЧХС.

ЧЧХС – наиболее специфичный метод диагностики рака проксимальных желчных протоков, а ЭРХПГ – наилучший метод для выявления рака дистальных желчных протоков. Данные о распространении опухоли на ПЖ и 12 ПК получают с помощью дуоденоскопии, рентгенографии 12ПК, УЗИ, МРТ и при интраоперационной ревизии.

410

4.Ангиография и портография. Используют для оценки распространенности опухоли и операбельности.

АГ. Прямое контрастирование артерий чревного ствола, возвратная спленопортография или мезентерикопортография необходимые иссле-

дования при раке как проксимального, так и дистального отделов ВЖП, поскольку позволяют определить состояние печеночных артерий, воротной вены и ее ветвей. Ангиография -важнейший метод оценки резектабельности опухоли. Кроме того, при планируемом хирургическом вмешательстве необходимо знание особенностей сосудистой анатомии рассматриваемых областей.

5.Пункционная биопсия (ПБ).

ПБ занимает скромное место в диагностике рака ВЖП. Необходимость ПБ возникает при подозрении нa мaкpoскoпичecки узловой рак ВЖП, когда биопсия через холангиостому не подтверждает наличие опухоли. При диф- фузно-инфильтрирующей форме рака ПБ не применяется. В последнем слу- чае дооперационная морфологическая верификация диагноза может быть получена при биопсии, осуществленной через холангиостому.

Оценка операбельности и прогностические факторы

Оценка операбельности призвана выявить тех, для кого операция будет бесполезна. Признаки неоперабельности - инвазия паренхимы обеих долей печени (по данным холангиографии), воротной вены или печеночной артерии (по данным ангиографии). При вовлечении, лишь одной доли печени, ветви воротной вены или печеночной артерии оправдана попытка операции, причем кроме резекции желчных протоков может понадобиться гемигепатэктомия.

Критерии неоперабельности по Бламгарту:

1.Инвазия внутрипеченочных желчных протоков обеих долей печени.

2.Инвазия ствола воротной вены.

3.Инвазия обеих ветвей воротной вены или печеночной артерии.

4.Инвазия протоков контрлатеральной доли печени. Прогностические факторы.

Массивная опухоль, кахексия, тяжелое общее состояние, уровень били-

рубина 9мг% и выше, мультицентрический рак, вовлечение проксимальных желчных протоков, низкая дифференцировка, выраженный фиброз, инвазия печени, метастазы в лимфоузлы и поздняя стадия достоверно ухудшают прогноз заболевания.

411

Дифференциальная диагностика

Дифференциальнуюдиагностикупроводятсоследующимизаболеваниями:

-склерозирующий холангит

-тубулярный стеноз

-холедохолитиаз

-описторхоз

-рак дуоденального сосочка

-рак головки поджелудочной железы

Лечение рака внепеченочных желчных протоков

Хирургическое лечение – единственный способ существенно продлить жизнь больного. В специализированных центрах радикальная операция удается примерно у 45% оперируемых больных, в 10% операция оказывается нерадикальной и в 45% – пробной. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли и наличия осложнений, особенно в виде механической желтухи. Опухоли внепеченочных желчных протоков и фатерова соска в 90-100% осложняются механической желтухой, опухоли парапапиллярной области 12 -ПК в 50% случаев. Подавляющее большинство больных билиопанкреатодуоденальным раком, осложненным внепеченочным холестазом, нуждаются в билиарной декомпрессии.

Методы купирования механической желтухи

Желчеотведение показано как первый этап лечения для больных с резектабельными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной области, осложненными механической желтухой; для больных с нерезектабельными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной области, но при отсутствии внутрипеченочных метастазов, разобщающих сегментарные желчные протоки в обеих долях печени.

Методы купирования механической желтухи:

•Чрескожные чреспеченочные.

•Эндоскопические транспапиллярные.

•Хирургические и эндохирургические.

1. Чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения.

Методы билиарной декомпрессии этой группы основаны на применении ЧЧХС, которая осуществляется по методике Сельдингера (или ее модификациям) и сопровождается антеградной холангиографией. ЧЧХС может обеспечить наружное или наружно-внутреннее дренирование желчи. На- ружно-внутреннее дренирование желчи может быть выполнено одноэтап-

412

но с ЧЧХС. При этом нормализация клинико-биохимических показателей больного происходит быстрее (в течение 3-4 нед), чем при наружном жел- чеотведении, легче осуществляется коррекция волемических нарушений и метаболического состояния больного. Наружно-внутреннее дренирование позволяет осуществить внутрипротоковое лучевое лечение и эндопротезирование стенозированных протоков в случае неоперабельности опухолевого процесса. При наружном неуправляемом желчеотведении в течение первой недели может усугубиться печеночно-почечная недостаточность, вследствие развития синдрома «быстрой декомпрессии» билиарного дерева, обусловленного изменениями внутрипеченочной портальной гемодинамики, когда в печени резко снижаются объемный и линейный портальный кровоток. Это синдром проявляется повышением активности АСТ и АЛТ, снижением диуреза, гипопротеинемией, увеличением концентрации креатинина и мочевины.

Ряд авторов рекомендуют выполнять дозированную билиарную декомпрессию в течение 4-28 часов с одномоментными перепадами давления в билиарном тракте не более 10 мм водного столба. После снижения давления в протоках до – 160 мм водн. столба необходимо удерживать его на таком уровне еще сутки. Дозированная декомпрессия билиарного тракта осуществляется путем регулирования просвета катетера. К сожалению, ЧЧХС может сопровождаться осложнениями, в том числе летальными. Это: миграция катетера, желчеистечение в брюшную полость и желчный перитонит, кровотечение в брюшную полость, гемобилия, холангит, холангиоплевральный свищ, парахолангиостомический абсцесс, печеночно-почечная недостаточность.

При опухолевой обструкции слияния печеночных протоков с разобщением билиарного дерева выполняется раздельное чрескожное чреспеченоч- ное дренирование правой и левой долей печени.

В случае неоперабельности опухоли после установления наружно-внут- реннего дренажа возможно выполнить эндопротезирование желчных протоков, формирование компрессионного магнитного билиодигестивного анастомоза, левостороннюю гепатикогастростомию.

Для эндопротезирования используют синтетические металлические протезы с неизменяемой конфигурацией, металлические спиральные протезы с неизменяемой конфигурацией и металлические расширяющиеся протезы (с «памятью формы»).

Формирование рентгенэндоскопического компрессионного магнитного билиодигестивного анастомоза применяется при дистальном опухоле-

413

вом стенозе и основано на имплантации магнитных элементов через холангиостому в ВЖП проксимальнее опухолевой обструкции и эндоскопи- чески перорально в 12ПК (желудок, тонкую кишку) дистальнее опухолевой обструкции. При этом желчеотведение до образования соустья между протоками и 12ПК в месте сопоставления магнитов (обычно происходит на 8-9 день после их имплантации) осуществляется наружу по чрескожной гепатикохолангиостоме.

Левосторонняя гепатикогастростомия.

Рентгенэндобилиарная и эндоскопическая операция осуществляется при неоперабельных опухолях проксимального отдела ВЖП или метастазах в лимфоузлы ворот печени, осложненных механической желтухой.

I этап. Под контролем рентгенотелевидения через правый чреспеченоч- ный доступ мультиперфорированный катетер устанавливается справа налево через слияние долевых протоков – во 2-й или, предпочтительнее, в 3-й сегментарный проток.

II этап (через 9-10 дней). Под общим наркозом и лапароскопическим контролем гибкой иглой, проведенной через дренированные протоки, перфорируются висцеральная поверхность печени и желудок. Катетер из пече- ни проводится в желудок. С помощью гастроскопа к катетеру фиксируется дренаж, который проводится из полости желудка в печень. С помощью перекрестной пластинки на дренаже, плотно примыкающей к слизистой желудка, и фибринового клея, наносимого на серозу желудка и капсулу печени, желудок плотно фиксируется к печени. Операция завершена.

Разработана методика подобной операции без лапароскопии. Вторым этапом (через 10-14 дней) транспеченочный мультиперфорированный дренаж может быть заменен на металлический эндопротез.

Наружная холецистостомия.

Выполняется при дистальном опухолевом стенозе. Может осуществляться как ЛХС, так и ЧЧХС под контролем УЗИ. Осложнения развиваются у 20% больных. Характер и частота осложнений: перфорация желчного пузыря – у 6,3%, миграция холецистостомы – у 4,7%, подкапсульная гематома печени – у 1,6%, внутрипузырное кровотечение с тампонадой желчного пузыря – у 4,7%, деструктивный холецистит – у 1,6%, желчный перитонит – у 4,7%, рецидив желтухи – у 3,1% больных. При наружной холецистостомии не развивается синдром «быстрой декомпрессии» билиарного дерева. Летальность составляет 3%.

Таким образом, чрескожные чреспеченочные методы билиарной декомпрессии обеспечивают желчеотведение как при дистальном, так и при про-

414

ксимальном опухолевом стенозе ВЖП, что позволяет характеризовать ЧЧХС как наиболее универсальный метод желчеотведения.

2. Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения.

Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения показаны при опухолевой обструкции дистального отдела ВЖП, осложненной механической желтухой. Эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения предшествует ЭРХПГ.

Далее могут быть применены: ЭПСТ, назобилиарное дренирование тонким катетером, ЭПСТ + эндопротезирование ВЖП вплоть до раздельного эндопротезирования печеночных желчных протоков.

Ранними осложнениями эндоскопического транспапиллярного дренирования являются кровотечение, острый холангит, острый панкреатит, перфорация 12ПК. Уровень ранних осложнений в настоящее время не превышает 8-10%.

Довольно часто визникают поздние осложнения, такие как холангит, рецидив механической желтухи, вследствие окклюзии просвета эндопротеза. Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения предпоч- тительны для неоперабельных больных с прогнозируемым временем жизни менее 6 месяцев и для операбельных пациентов, которым в ближайшие 3-4 недели планируется хирургическое удаление опухоли.

Хирургическое и эндохирургическое формирование билиодигестивных анастомозов

В настоящее время для купирования механической желтухи опухолевого происхождения применяются:

-холецистодуоденоанастомоз,

-холецистогастро- и холецистоеюноанастомоз,

-холедоходуодено- и холедохоеюноанастомоз,

-гепатикоеюноанастомоз.

Лапароскопическое формирование холецистоэнтеро- и межкишечного анастомозов осуществляется ручным или аппаратным швом. Наркоз, пневмоперитонеум и минилапаротомия - все это делает формирование указанного анастомоза мало отличным от обычно принятого.

При выборе метода желчеотведения необходимо учитывать следующие факторы:

1.Уровень опухолевой обструкции билиарного дерева - проксимальный или дистальный.

2.Распространенность опухолевого поражения и состояние больного, возможность после билиарной декомпрессии удаление опухоли.

415

3.Прогнозируемое время жизни больного после желчеотведения, если радикальная операция не планируется.

4.Угроза осложнений и степень технологического исполнения того или иного метода желчеотведения.

В настоящее время хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений не более 30%, летальность 2,5 – 6%.

Хирургическое лечение больных раком проксимального отдела ВЖП

Хирургическое лечение возможно после купирования механической желтухи (методом ЧЧХС). Объем и характер операций по поводу рака проксимального отдела ВЖП (опухоль Клатскина) определяется локализацией и распространенностью процесса. При локализации опухоли, соответствующей I типу по классификации Bismuth, осуществляется резекция общего печеночного протока с последующим формированием гепатикоеюноанастомоза (или бигепатикоеюноанастомоза при проксимальной линии резекции на уровне долевых протоков в месте их слияния) на изолированной по Ру петле тощей кишки. При локализации опухоли, соответствующей II типу – резекция проксимального отдела ВЖП, включая оба долевых протока и удаление I сегмента печени с последующим формированием гепатикоеюноанастомоза. При локализации опухоли, соответствующей III-а типу – резекция проксимального отдела ВЖП, включая левый долевой проток, одномоментная правосторонняя гемигепатэктомия, холецистэктомия, удаление I сегмента печени с последующим формированием гепатикоеюноанастомоза. При локализации опухоли, соответствующей III-в типу, – резекция проксимального отдела ВЖП, включая правый долевой проток, одномоментная левосторонняя гемигепатэктомия с удалением I сегмента печени и последующим формированием гепатикоеюноанастомоза. При локализации опухоли, соответствующей IV типу, возможна гепатэктомия с ортотопической аллоили аутотрансплантацией печени.

Медиана выживаемости после радикальной операции составляет 1133 месяцев, пятилетняя выживаемость – около 12%. Летальность впервые 30 суток после операции достигает 25% и обусловлена раневой инфекцией, холангитом, абсцессом печени, поддиафрагмальным абсцессом, панкреатитом, желчными свищами.

Хирургическое лечение больных раком дистального отдела ВЖП

Изолированная резекция общего желчного протока при раке общего желчного протока – операция онкологически неадекватная и может выполняться в исклюючительных случаях у пожилых больных только по функци-

416

ональным показаниям. Стандартная ГПДР (субтотальная панкреатикодуоденэктомия, операция Whipple) выполняется по поводу дистального отдела ВЖП. Эта операция предполагает удаление единым блоком головки, выходного отдела желудка с малым сальником и правой половиной большого сальника, 12ПК, желчного пузыря, холедоха. В удаляемый комплекс входят регионарные лимфоузлы, непосредственно прилежащие к панкреатодуоденальному комплексу: пилорические, вокруг холедоха, по верхнему краю головки поджелудочной железы, по нижнему краю головки поджелудочной железы, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные, вокруг верхней брыжеечной вены. При подозрении на опухолевую инвазию верхней брыжеечной и воротной вен производится их резекция.

Этапы и методика стандартной ГПДР, используемые в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН:

I этап стандартной ГПДР

Мобилизация вертикального отдела 12ПК с верхней и нижней флексурами, обнажением НПВ. Панкреатодуоденальный комплекс с прилежащими сзади лимфоузлами отсепаровывается от передней поверхности НПВ, аорты кпереди. Появляется возможность ориентировочно судить о состоянии задних панк-реатодуоденальных лимфоузлов, парааортальных лимфоузлов, крючковидного отростка. Инфильтрация стенок верхней брыжеечной вены особенно вероятна при поражении крючковидного отростка.

II этап стандартной ГПДР

Мобилизация желчного пузыря, скелетизация элементов гепатодуоденальной связки, непосредственно прилежащих к головке ПЖ. Обращается особое внимание на адекватную диссекцию в сторону головки ПЖ группы лимфоузлов, расположенных кзади и справа от общего желчного протока.

III этап стандартной ГПДР

Отсепаровка фасциально-клетчаточного футляра общей печеночной артерии в сторону удаляемого комплекса с обнажением общей печеночной и гастродуоденальной артерий от их начала.

IV этап стандартной ГПДР

Выделяется верхняя брыжеечная вена непосредственно по нижнему краю головки ПЖ, формируется туннель между верхней брыжеечной веной сзади и головкой ПЖ спереди. При этом задняя поверхность тела ПЖ также отсепаровывается на небольшом протяжении от ретроперитонеальной соединительной ткани (передняя поверхность фасциально-клетчаточного футляра верхней брыжеечной артерии) и селезеночной вены. Этап завершается

417

пересечением общего печеночного протока над местом впадения пузырного протока, желудка на границе с выходным отделом, тощей кишки в ее на- чальной части, гастродуоденальной артерии, ПЖ на границе тела и головки, связки крючковидного отростка. При пересечении связки крючковидного отростка обращается внимание на адекватное удаление лимфоузлов, расположенных кзади от верхней брыжеечной вены. Если при выполнении IV этапа операции обнаруживается инвазия верхней брыжеечной и воротной вен, указанные сосуды резецируются. Комплекс удаляется.

V этап стандартной ГПДР – реконструктивный, который включает в себя сосудистую пластику, если были резецированы сосуды, и восстановление пищеварительного тракта путем формирования анастомозов между поджелудочной железой и пищеварительным трактом. Возможны два типа панкреатикодегестивных соустий с использованием панкреатического протока: панкреатикогастроанастомоз и панкреатикоеюноанастомоз. Панкреатикоеюноанастомоз бывает двух видов: «конец в бок» и «конец в конец». Анастомоз «конец в бок» наиболее распространенный вид панкреатикодигестивного соустья.

Методика формирования панкреатикоеюноанастомоза. Анастомоз формируется «конец в бок», тощая кишка ближе к ее брыжеечному краю фиксируется тремя отдельными швами к задней стенке культи ПЖ, формируется отверстие в стенке кишки, равное по диаметру панкреатическому протоку, далее проводятся всего 4-6 нитей через стенки панкреатического протока, захватывающиесоответствующие стенки кишки черезкрай отверстия в кишке. После проведения последней нити через переднюю стенку протока и передний край отверстия в кишке, сшиваемые структуры сводятся и нити завязываются в той последовательности, в которой они были проведены, т.е. последней завязывается последняя проведенная (передняя) лигатура. Используется синтетический, медленно рассасывающийся шовный материал 4/0; 5/0 на атравматичной игле. Культя ПЖ укрывается стенкой кишки, уча- ствующей в анастомозе – отдельными атравматичными швами. Анастомоз может формироваться на «потерянном» дренаже, если диаметр главного панкреатического протока не более 3 мм. Панкреатический проток не вшивается в кишку только в тех случаях, когда он не визуализируется без увеличи- тельной оптики. Тогда культя ПЖ вшивается в отверстие в стенке тощей кишки несколько большей площади и также укрывается вторым рядом отдельных щвов.

Допустимо формировать инвагинационный панкреатодигестивный анастомоз «конец в конец» или «конец в бок», когда панкреатический проток не определяется.

418