Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018

ванной в органах крови (в норме колеблется от 1,2-1,5 л до 1,8- 2,0 л и составляет в среднем около 1,5 л, или 30 % ОЦК) и количества циркулирующей в сосудах крови (колеблется в норме от 3,5 до 4,5 л и составляет в среднем около 4,0 л, или 70 % ОЦК);

•патология регуляторного звена, т.е., образований, отвечающих за нервную, гуморальную, эндокринную, иммунную, генетическую регуляцию деятельности каждого звена СК, их взаимосвязь, а также всей СК в целом.

2.КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

Расстройства системы крови (СК) могут быть следующих видов:

•первичные (развиваются в результате прямого повреждения различных звеньев самой СК) и вторичные (возникают при заболеваниях и патологических процессах других систем и органов организма);

•наследственные (развиваются по доминантному, рецессивному и сцепленному с Х-хромосомой типам) и приобретённые (могут быть двух видов: врождёнными, т.е. приобретёнными внутриутробно, и приобретёнными в постнатальном периоде онтогенеза);

•органические и функциональные;

•обратимые и необратимые;

•острые и хронические;

•количественные и качественные.

3.ОСНОВНЫЕ ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ

КРОВИ

Основные типовые формы патологии СК проявляются расстрой-

ствами:

1)общего объёма крови и соотношения форменных элементов и плазмы крови;

2)системы красной крови;

3)системы белой крови;

4)системы тромбоцитов;

5)системы гемостаза (свёртывающей, противосвёртывающей и

фибринолитической систем крови).

9

Перечисленные расстройства системы крови могут быть как изолированными, так и сочетанными.

4. ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИИ СИСТЕМЫ КРОВИ

Разнообразные виды и проявления нарушений СК зависят главным образом от этиологии, патогенеза и клинической картины патологического процесса или заболевания как органов самой СК, так органов и других систем организма.

На особенности патологии СК влияют следующие факторы:

•прямое или опосредованное повреждение тех или иных звеньев СК, в основном кроветворных клеток различной степени зрелости либо их активаторов или ингибиторов;

•высокая реактивность и повреждаемость СК, прежде всего в силу высокой митотической активности гемопоэтической ткани;

•расстройства синтеза, действия и инактивации гемопоэтинов (эритро-, лейко- и тромбоцитопоэтинов);

•наследственные расстройства деятельности СК (в силу зависимости размножения клеток гемопоэтической ткани от их генетической детерминированности);

•расстройства нервной, эндокринной и иммунной регуляторных систем;

•нарушения количества и соотношений макро- и микроэлементов, воды, витаминов, энзимов, изменения рН (определяющего кислотно-основное состояние внутренней среды организма), содержания ФАВ внутри и вне клеток, главным образом в гемопоэтической ткани;

•метаболические (пластические и энергетические) расстройства СК и других систем организма;

•морфологические (на разных уровнях организации организма) изменения СК и других систем организма;

•функциональные нарушения СК и других систем организма.

5.НАРУШЕНИЯ ОБЪЁМА КРОВИ И СООТНОШЕНИЯ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ И ПЛАЗМЫ КРОВИ

Нарушения общего объёма крови (ООК) и соотношения формен-

ных элементов и плазмы крови могут возникать при разнообразных

10

патологических процессах и заболеваниях как самой СК, так и других физиологических и функциональных систем организма.

ООК может снижаться (развивается гиповолемия) и повышаться

(развивается гиперволемия).

Как гипо-, так и гиперволемия могут быть трёх видов: простая (нормоцитемическая), олигоцитемическая и полицитемическая.

При простой форме нарушений ООК соотношение форменных элементов и плазмы крови не изменено. Проявляется нормальной величиной гематокрита (удельный вес форменных элементов в единице объёма крови колеблется от 38 до 48 %, чаще – от 42 до 45 %).

При олигоцитемической форме нарушений ООК соотношение форменных элементов и плазмы крови снижено. Проявляется снижением гематокрита (меньше нормы, то есть, меньше 38).

При полицитемической форме нарушений ООК соотношение форменных элементов и плазмы крови увеличено. Проявляется повышением величины гематокрита (больше нормы, то есть выше 45 %).

Объем крови у взрослых людей составляет приблизительно 6-7 % от массы тела, в среднем около 5 л. При этом 3,5-4 л циркулирует в сосудистом русле (циркулирующая фракция крови), а 1,5 л депонировано в сосудах органов брюшной полости, легких, кожи, подкожной клетчатки и других тканей (депонированная фракция). Форменные элементы составляют приблизительно 36 % от общего объема крови (гематокрит, или гематокритное число, – отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы).

При различных патологических процессах, болезнях и болезненных состояниях может меняться как общий объем крови, так и соотношение ее форменных элементов и плазмы. При этом выделяют три основные группы типовых форм нарушений объема крови: нормо-, гипо- и гиперволемии, каждая из которых может быть трех видов: 1) простая (нормоцитемическая), 2) олигоцитемическая, 3) полицитемическая.

Нормоволемии – состояния, при которых сохраняется нормальный общий объем крови, но может изменяться соотношение форменных элементов и плазмы.

Олигоцитемическая нормоволемия характеризуется нормальным общим объемом крови при уменьшении количества ее форменных элементов, главным образом эритроцитов, что сопровождается снижением гематокрита ниже 36 %. Она развивается при гемолизе эрит-

11

роцитов, угнетении эритропоэза, в гидремической стадии острой кровопотери, когда общий объем крови нормализуется за счет транспорта жидкости из тканей в сосудистое русло, а число форменных элементов крови остается еще сниженным. Проявления определяются главным образом степенью снижения числа эритроцитов, т.е. патогенетическими факторами анемии и гипоксии.

В случае значительного уменьшения также и числа тромбоцитов могут наблюдаться признаки геморрагического синдрома, а при длительном уменьшении содержания лейкоцитов возможно снижение противоинфекционной и противоопухолевой резистентности организма.

Полицитемическая нормоволемия характеризуется нормальным общим объемом крови при увеличении числа ее форменных элементов, что сопровождается увеличением гематокрита более 48 %.

Причинами данного расстройства могут быть фракционное переливание форменных элементов крови (эритроцитарной, лейкоцитарной или тромбоцитарной масс); хронические гипоксические состояния, характеризующиеся развитием эритроцитоза в результате активации эритропоэза. Проявляется полицитемическая нормоволемия расстройствами микрогемоциркуляции в связи со сгущением крови, повышением ее вязкости и образованием тромбов. Это обусловливает замедление кровотока (вплоть до стаза) в сосудах микроциркуляторного русла и снижение интенсивности транскапиллярного обмена. Кроме того, значительная полицитемия, как правило, сопровождается развитием артериальной гипертензии в связи с повышением сопротивления выбросу крови из сердца и как следствие – увеличением его ударного объема.

Гиповолемии – состояния, характеризующиеся уменьшением общего объема крови.

Нормоцитемическая (простая) гиповолемия проявляется умень-

шением общего объема крови или ее циркулирующей фракции при нормальном гематокрите, колеблющемся от 36-48 %, чаще от 42 до 45 %. Развивается в первой стадии острой кровопотери, при шоках, коллапсах. Проявления нормоцитемической гиповолемии определяются характером причины, вызвавшей ее (кровопотеря, шок, коллапс), а также включением механизмов компенсации, направленных на устранение гипоксии, т.е. активацией механизмов адаптации к острой гипоксии.

12

Олигоцитемическая гиповолемия характеризуется уменьшением общего объема крови с преимущественным снижением числа ее форменных элементов, а также величины гематокрита ниже 36 %.

Причинами ее развития являются:

1)острая кровопотеря (на той ее стадии, когда транспорт жидкости из тканей и выход депонированной крови в сосудистое русло еще не устраняют гиповолемии, а элиминация клеток крови из органов гемопоэза – дефицита эритроцитов);

2)тяжелая эритропения в результате массированного гемолиза

эритроцитов или подавления их образования в костном мозге (апластические или арегенераторные состояния).

Олигоцитемическая гиповолемия проявляется расстройством кровообращения (центрального, органо-тканевого и в сосудах микроциркуляторного русла) различной степени, что характеризуется превышением потребностей органов и тканей в кровоснабжении над его реальным уровнем, а также снижением кислородной емкости крови (в связи с эритропенией).

Полицитемическая гиповолемия – состояние, при котором наблюдается снижение общего объема крови вследствие преимущественного уменьшения объема плазмы. Уровень гематокрита при этом превышает нормальный (то есть, становится более 45 %). Данная патология характерна для различных форм дегидратации, развивающихся при повторной рвоте, диарее, полиурии, повышении потоотделения, водном «голодании», обширных ожогах. Проявляется признаками основной патологии (гипертермия, шок, несахарный диабет и др.), а также расстройствами центральной, органо-тканевой и микрогемоциркуляции.

Гиперволемии – состояния, характеризующиеся увеличением общего объема крови.

Нормоцитемическая (простая) гиперволемия встречается срав-

нительно редко и является результатом эквивалентного увеличения объема форменных элементов и жидкой части циркулирующей крови, в связи с этим гематокрит остается в рамках нормального диапазона. Это бывает при переливании большого объема донорской крови, значительной физической нагрузке, которая сопровождается выбросом в циркуляцию депонированной фракции крови.

Олигоцитемическая гиперволемия (гидремия, гемодилюция) пред-

ставляет собой увеличение объема крови вследствие преимуществен-

13

ного возрастания ее жидкой части. Показатель гематокрита при этом ниже нормы. Причинами гидремии являются либо избыточное поступление жидкости в организм (при патологической жажде, введении в сосудистое русло плазмозаменителей или плазмы крови), либо снижение выведения жидкости из организма (в результате уменьшения экскреторной функции почек, гиперпродукции антидиуретического гормона).

Полицитемическая гиперволемия характеризуется увеличением объема крови вследствие преимущественного повышения количества форменных элементов крови, в связи с этим показатель гематокрита превышает 48 %.

Как правило, причиной указанной гиперволемии является хроническая гипоксия различного происхождения. Полицитемия при этом отражает гиперрегенераторное состояние костного мозга, которое сопровождается повышенной пролиферацией клеток крови, главным образом эритроцитов, и элиминацией их в сосудистое русло. Полицитемическая гиперволемия регистрируется при хронической недостаточности кровообращения, альвеолярной гиповентиляции, снижении кислородной емкости крови, эффективности биологического окисления, при экзогенной (нормо- и гипобарической) гипоксии. Гиперволемия с повышенным гематокритом наблюдается также при эритремии (болезни Вакеза).

Все гиперволемические состояния проявляются, как правило, повышением сердечного выброса, увеличением артериального давления. В условиях полицитемии при болезни Вакеза наблюдается также увеличение вязкости крови, агрегации и агглютинации эритроцитов, диффузное тромбообразование, что нарушает микрогемоциркуляцию и может привести к капилляротрофической недостаточности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Перечислите основные этапы развития элементов крови.

2.Нарушение продукции и активности каких ФАВ приводит к расстройству ранней и поздней активации гемопоэза?

3.Дефицит каких гемопоэзиндуцирующих факторов микроокружения приводит к снижению активизации процессов дифференциации и пролиферации морфологически нераспознаваемых кроветворных клеток?

14

4.Избыток каких гемопоэзиндуцирующих факторов микроокружения приводит к ингибированию процессов дифференциации и пролиферации морфологически нераспознаваемых кроветворных клеток?

5.Что следует понимать под термином «система крови»? Кто и когда предложил этот термин?

6.Нарушения каких звеньев могут лежать в основе патологии системы крови?

7.Классифицируйте основные виды нарушений системы крови.

8.Перечислите и кратко охарактеризуйте основные типовые формы патологии системы крови.

9.Чем определяются особенности патологии системы крови?

10.Назовите и охарактеризуйте основные виды нарушений объема крови, соотношения форменных элементов и плазмы крови.

15

ЛЕКЦИЯ 17

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРАСНОЙ КРОВИ

ВВЕДЕНИЕ

Совокупность всех эритроидных клеток организма, объединенных единой газотранспортной функцией, называется эритрон. Эта функциональная клеточная система включает в себя 4 категории клеток:

1)ядросодержащие эритроидные клетки костного мозга;

2)ретикулоциты костного мозга;

3)ретикулоциты крови;

4)зрелые эритроциты.

6 % клеток эритрона находится в костном мозге, 94 % – в циркулирующей крови, т.е. депо эритроцитов в костном мозге практически отсутствует.

В норме эритропоэз осуществляется в костном мозге и длится 100-120 часов. Иногда он может укорачиваться до 50 часов. В процессе эритропоэза происходит уменьшение размера клетки от стадии к стадии (от 25 мкм у проэритробласта, до 8 мкм у эритроцита) Ядро по мере созревания клетки уменьшается в диаметре, конденсируется и на стадии оксифильного нормобласта удаляется из клетки. Дифференцировка эритроидной клетки сопровождается накоплением в цитоплазме гемоглобина. Молодые эритроциты (ретикулоциты) выходят из костного мозга в кровь. Они уже утратили ядра, но в цитоплазме имеется еще какое-то количество полирибосом, на которых в течение 1-2 дней продолжается синтез гемоглобина. Эти структуры определяются при суправитальной окраске бриллиант-крезил-блау в виде точек или сеточки темно-синего цвета (ретикуло-филаментозная субстанция). Нормальное содержание ретикулоцитов в периферической крови составляет 0,4-1,2 % от общего количества циркулирующих эритроцитов. Через 1-2 дня синтез гемоглобина прекращается, и эритроцит созревает окончательно.

Зрелый эритроцит не имеет ядра и других цитоплазматических органелл, не способен к синтезу белков и липидов, окислению в цикле трикарбоновых кислот и окислительному фосфорилированию.

Энергия, потребляемая эритроцитом, вырабатывается за счет превращения глюкозы в лактат через анаэробный гликолитический

16

путь Эмбдена-Мейергофа и аэробный окислительный гексозомонофосфатный шунт.

По форме эритроциты напоминают двояковогнутый диск диаметром 7-8 мкм. Мембрана эритроцита обладает вязкостью, пластичностью, способностью к самовосстановлению. При старении эритроцит превращается в эхиноцит или сфероэхиноцит, теряет способность изменять и восстанавливать дисковидную форму и разрушается внутри сосудов (внутрисосудистый гемолиз составляет 10-20 %) или макрофагами в селезенке, печени и костном мозге (внесосудистый или внутриклеточный гемолиз составляет 80-90 %).

Функции эритроцитов: газотранспортная, регуляция кислотноосновного состояния, водно-солевого баланса, адсорбция иммунных комплексов, аминокислот, липидов, гормонов, токсинов и т.д.

Постоянный уровень эритроцитов периферической крови поддерживается балансом между образованием и разрушением эритроцитов. Гипоксия стимулирует эритропоэз через эритропоэтин, который образуется в основном в почках.

Нормобластический эритропоэз длится приблизительно 100-120 час и проходит следующие стадии: проэритробласт, эритробласт базофильный, эритробласт полихроматофильный, нормобласт полихроматофильный, нормобласт оксифильный, ретикулоцит, эритроцит.

Мегалобластический тип эритропоэза является патологическим и развивается при дефиците витаминов.

Выделяют также неэффективный эритропоэз, когда часть эритробластов костного мозга не дифференцируется до эритроцитов,

аразрушается в костном мозге.

1.ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

СИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТОВ

Гемоглобин – количество гемоглобина, заключенного в эритроцитах, содержащихся в единице объема крови: 120-140 г/л у женщин, 130-160 г/л у мужчин. Уменьшение содержания гемоглобина в единице объема крови называется анемией.

Эритроциты – число эритроцитов, содержащихся в единице объема циркулирующей крови: 4,5-5,5 1012/л у мужчин, 3,9- 4,5 1012/л у женщин.

17

Цветовой показатель крови (ЦП) – относительный индекс, ко-

торый характеризует насыщенность эритроцитов гемоглобином и определяется по формуле:

Цветовой показатель 0,85-1,05 является нормохромным. Показатель более 1,05 называется гиперхромным и косвенно свидетельствует об увеличении содержания гемоглобина в одном эритроците. Гипохромия – уменьшение цветового показателя ниже 0,80 свидетельствует о снижении среднего содержания гемоглобина в одном эритроците.

Ретикулоциты – показатель, характеризующий процентное содержание ретикулоцитов по отношению к зрелым эритроцитам периферической крови. Содержание ретикулоцитов в крови отражает активность эритропоэза:

норморегенераторность – содержание ретикулоцитов в крови соответствует нормальным значениям 0,4-1,2 %;

гиперрегенераторность – возрастание процентного содержания ретикулоцитов в периферической крови, свидетельствует о повышенной пролиферации клеток эритроидного ряда;

гипорегенераторность – уменьшение содержания ретикулоцитов в крови, наблюдается при угнетении эритропоэза;

арегенераторность – полное отсутствие ретикулоцитов в крови.

Гематокритное число (гематокрит) – величина, характеризую-

щая в крови соотношение между объемами форменных элементов и плазмы. Оно соответствует объему форменных элементов, выраженному в литрах и соотнесенного к 1 литру крови (л/л). В системе СИ нормальные значения гематокритного числа составляют: у мужчин –

0,40-0,48 л/л; у женщин – 0,36-0,42 л/л.

Гематокрит возрастает при гемоконцентрации, а также увеличении абсолютного содержания числа эритроцитов. Уменьшение гематокрита выявляют при гипергидратациях с гематодилюцией и анемиях.

MCV (Mean Cell Volume) – средний корпускулярный объём эритроцита, измеряемый в фемтолитрах (fl, фл) или мкм3. Вычис-

18