Язык зеркало организма

КЕРАТОЗЫ ЯЗЫКА

употребления крепкого чая, кофе, чередования разнотемпературной пищи и напитков, нарушений режима бодрствования; эмоциональные факторы (невротическое скусывание слизистой, покусывание губ, сосание ногтей). Так, почти у 50% больных выявляются невротические депрессии, неврастении и другие пограничные расстройства.

Гистохимические исследования Б.Д.Полнарёвой (1973) позволили установить следующие изменения, происходящие в эпителии полости рта при мягкой лейкоплакии: деполимеризация кислых мукополисахаридов с нарушением равновесия фермент-субстратной системы "гиалуроновая кислота-

гиалуронидаза". В процесс вовлекается одновременно как межклеточное основное вещество, так и склеивающая субстанция соединительной и -эпи телиальной ткани. В поверхностных слоях эпителия развиваются компенсатор- но-пролиферативные процессы (акантоз, паракератоз), явления дистрофии в виде появления большого количества неокрашивающихся"светлых" вакуолизированных клеток.

Характеризуется набуханием слизистой оболочки, её шелушением и мацерацией без признаков выраженного воспаления. Возникает чувство лишней, "мешающей" ткани и желание её'"скусить" (освободиться от этих участков). Скусывание поверхностных участков обычно не вызывает боли, и кусание становится привычкой, наблюдаемой у всех больных. Поражение часто локализуется на слизистой оболочке по линии прикуса в виде мягких, гиперплазированных беловатых участков с неровными границами, но иногда имеет распространённый и диффузный характер с поражением почти всей слизистой оболочки и красной каймы губ. При локализации в области смыкания зубов, вследствие привычного кусания отмечают неравномерное слущивание эпителия. Последний имеет бахромчатый вид из-за множественных мелкихлоскутков, что напоминает поверхность, как бы "изъеденную молью". В случае такой диффузной формы отмечается понижение вкусовой и температурной чувствительности. При тотальном поражении всей слизистой оболочки нарушается разговор, приём пищи. Могут быть поражены все области, включая дно полости рта. Участки поражения разрыхлены, пористы, губчаты, набухшие, гипертрофированные, покрытые множеством чешуек.

Иногда слизистая оболочка похожа на мозаику, губку, мочалку из-за чередования лейкоплакических участков; появляется чувство жжения, связанное с вегетацией грибковой микрофлоры.

Атипичная форма характеризуется отсутствием клинически выраженного шелушения; представлена только возвышающейся над поверхностью слизистой оболочки белой опалесцируюшей линией на уровне смыкания зубов.

Лечение:устраняют все возможные травмирующие факторы, зубные камни. Исключают раздражающую пищу (острую, солёную, обязательно горячую), назначают диету, богатую витаминами и молочно-растительными продуктами, витамины А, С, группы В. По показаниям - седативные препараты, устранение нервно-психических травм, переутомления, рациональный режим отдыха. Б.Д.Полнарёва (1973) отмечает успешное применение препаратов кислых му-

ГЛАВА 7

изначально нормальной слизистой оболочки на хроническую травму и всегда ассоциирована с невротическими реакциями субъектов или периодами гормональной

местами хронической травмы или скусывания, могут не иметь симметричного характера).

При лечении рекомендуют витаминизированные эмульсии, сошлифовывание острых краёв зубов и пломб, исключение протезов, травмирующих слизистую оболочку, запрещение кусания слизистой оболочки.

Лентигиноз периорифициальный (Пейтца-Егерса-Турена синд-

ром) (рис.7-6,7-7) - наследственный аутосомно-доминантный симптомокомплекс. Впервые описан в 1921 году Пейтцем, нередко встречается как пара-он- кологический дерматоз (см.). Характеризуется лентигинозными элементами светло- и тёмно-коричневого цвета, напоминающими веснушки и локализую-

ГЛАВА 7

ется гиперкератозом, напоминающим ихтиоз, гиперпигментацией отдельных участков, многочисленными папилломатозными разрастаниями. Различают 5 клинических типов заболевания: наследственный доброкачественный, доброкачественный (юношеский), злокачественный, ложный (псевдоакантоз), лекарственный; а также две формы: юношескую, возникающую рано и протекающую относительно доброкачественно, и взрослую, являющуюся часто маркёром рака внутренних органов (от 60 до 80% случаев, по Дж.Дарье).

Acanthosis nigricans часто развивается одновременно с раковым заболеванием и даже может появиться после хирургического удаления опухоли. Заболевание относится к пара-онкологическим дерматозам и может предшествовать злокачественным новообразованиям внутренних органов, особенно желудоч-

но-кишечного тракта (А.Кпарр. 1957). Полагают (D.S.Rigel, N.I.Jacobs, 1980),

что возникновение папиллярно-пигментной дистрофии в таких случаях связано с секреторной деятельность опухолевых клеток (андрогены, пептиды, включающие урогастрон, адренокортикотропный итироидостимулирующий гормоны).

Начальные проявления - общие для всех типов заболевания. Вначале появляется гиперпигментация, сухость и огрубление кожи, которая приобретает серовато-коричневый оттенок, утолщается и покрывается мелкими папилломатозными разрастаниями.

Наиболее часто поражаются подмышечные ямки, задние боковые поверхности шеи, ано-генитальная область. При злокачественном типе, помимо скла-18G док кожи, поражение может захватывать тыл кистей, стоп, слизистой оболочки рта, гортани,

разрастания могут локализоваться вокружении ротового отверстия, периорбикулярно. Слизистая оболочка поражается в60% случаев (по П.С.Григорьеву, 1938), 50% (по H.Schuermann, 1958), однако изолированного поражения только слизистых оболочек без поражения кожи не наблюдалось. На слизистой оболочке гиперпигментация большей частью отсутствует или выражена слабо, однако отдельными авторами описаны резко выраженные пигментные пятна. В полости рта появляются весьма обильные папилломатозные разрастания на языке, слизистой оболочке шёк, губ, нёба и дёсен, сопровождающиеся субъективными неприятными ощущениями.

Особенно часто наблюдается разрастание и ороговение нитевидных сосочков языка, доходящих до 1 см длины, что делает язык "косматым", грязно-се- рого и даже чёрного цвета, напоминающим чёрный волосатый язык. На слизистой оболочке, помимо папилломатозных разрастаний, появляются также маленькие плотные узелки серовато-аспидного цвета, покрытые роговыми наслоениями. Такие папилломатозно-узелковые разрастания могут перерождаться в рак. Папилломатоз при этом заболевании нередко проявляется также в гортани, на конъюнктиве, во влагалище, прямой кишке, пищеводе, толстом кишечнике.

Лечение: при доброкачественных типах применяют осветляющие кожу кремы и мази (5-20% мазь с биноквином), электрокоагуляцию папилломатоз-

КЕРАТОЗЫ ЯЗЫКА

ных разрастаний, их криодеструкцию. При злокачественном типе - выявление и лечение злокачественных новообразований внутренних органов.

Псориаз языка. Псориаз характеризу- • ется мономорфной сыпью, состоящей из плоских папул, сливающихся в крупные бляшки розово-красного цвета, покрытые рыхлыми чешуйками, а также специфическим псориатическим поражением внутренних - ганов.

Поражение языка при псориазенередкое явление (рис.7-9). Вот как описывает его в 1901 г А.И.Поспелов: "Псориатические бляшки были приподняты над уровнем слизистой оболочки, окружены тонкими красно-фиолетового цвета

ободками, имели серовато-мато- Рис.7-9: Псориаз языка. вый цвет и как бы слегка были исколоты иглой, чем резко отличались отлейкоплакии".

Однако, высыпания чаще локализуются на слизистой оболочке щёк, нежели на языке. В последнем случае они располагаются на слегка гиперемированном основании, почти не возвышаясь над уровнем слизистой оболочки, покрыты рыхлым беловатосерым налётом, легко удаляющимся, после чего обнажается *»-слегка кровоточащее пятно красного цвета. Бляшки имеют размер1-1,5 см, не серпигинируют и не проявляют тендеции к разрешению или миграции.

H.Schuppener, в 1958 г. описавший поражение языка при пустулезной псориатической эритродермии, отметил, что язык покрыт очагами округлой формы с серовато-белым налётом, величиной с горошину, слегка возвышающимися над уровнем слизистой оболочки, и напоминал "географический" язык. Довольно часто наблюдаются также эритема, особенно кольцевидные очаги - erythema circinata(Pogrel M.A. с соавт, 1988). Для псориаза характерны симмет-

ричность поражений и склонность высыпаний к периферическому росту и слиянию в бляшки различных очертаний(кольцевидных, дугообразных и др.) (N.vander Waal с соавт., 1988).

О.Л.Иванов с соавт. (1997) при локализации в полости рта описывает па- пулёзно-бляшечные воспалительные элементы округлой и овальной формы, слегка выступающие над уровнем здоровой слизистой оболочки. Элементы с чёткими границами, выраженной тенденцией к слиянию, белесоватой окраской. Вокруг таких высыпаний в прогрессирующей стадии имеется розовый отёчный венчик роста (аналогичный ободку Пильнова на коже). Субъективные ощущения отсутствуют.

Пустулезный псориаз, впервые описанный в 1910 г. L.Zumbusch, также на-

блюдается в полости рта(Sklavounou А. с соавт., 1990; Trigonides G. с соавт., 1986).

Приступообразно на фоне яркой эритемы возникают мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью, расположенные как

ГЛАВА 7

в зоне бляшек, так и на видимо неизменённой поверхности. Элементы часто сливаются, образуя кольцевидные, серпигинозные и другие фигурные очаги, эритематозно-пустулёзные, эрозивные, "географические" участки, особенно выраженные на спинке языка. Такие изменения при пустулёзном псориазе(генерализованной форме) описаны Hubler W.R. с соавт. (1984). По мнению Thomas J. (1993), для этой формы характерен складчатый (скротальный) язык.

Неспецифические проявления. Если на языке отсутствуют элементы, характерные для псориаза (описанные выше), то изменения часто носятт.н. неспецифический характер. Это складчатый язык, мигрирующая эритема и эктопиче-

ский "географический" язык (erythema circinata) (N. van der Waal с соавт., 1988; Pogrel M.A. с соавт., 1988; Lunt S.L. с соавт., 1989).

Лечение псориаза проводится комплексно. Используют витамины А, В,Д, Е, ароматические ретиноиды, УФ-облучение, ПУВА-терапию, в тяжёлых случаях - кортикостероиды.

Парапсориаз. Хроническое кожное заболевание, отличающееся от псориаза меньшим количеством чешуек, частым отсутствием точечного кровотечения после поскабливания. При поскабливании появляется не кровотечение, а перламутровый оттенок поверхности. Как образно отметил Мартинотти(1921), парапсориаз представляет собой "смесь чешуйчатого лишая, плоского лишая, экземы и розового лишая". По своему виду различают каплевидную, ли-хеноидную и бляшечную формы. Клинически заболевание проявляется небольшими узелковыми плотными высыпаниями

КЕРАТОЗЫ ЯЗЫКА

левания в полости рта можно наблюдать многочисленные беловатые, резко очерченные папулы. Иногда из-за мацерации на папулах возникают геморрагии и некротизация в центре, в связи с чем они напоминают пустулы. После разрешения высыпаний почти всегда остаётся пигментация и нередкомелкие рубчики. Лечение антибиотики, УФО и ПУВА-терапия

Порокератоз Мибелли. В 1893 году Мибелли описал заболевание, которое рассматривал как гиперкератоз потовых канальцев, и назвал порокератозом. В 1897 году Gilchrist определил его наследственный характер, выявив в 4 поколениях одной семьи. На коже заболевание проявляется 2 формами:

1)в виде бородавчатых гиперкератотических разрастаний, центр которых не сколько вдавлен, а по периферии окружён узким валиком гиперкератоза;

2)в виде множественных очагов желтовато-розового или коричневого цвета с поверхностной атрофией.

Наиболее часто на коже определяются роговые милиарные папулы, сливающиеся в небольшие бляшки серовато-коричневого или медно-красного цвета диаметром 6-10 мм; центральная часть бляшки западает, а по периферии сохраняется коричневый роговой валик, который заключён в желобок и выступает в виде гребешка (Б.А.Беренбейн, С.С.Кряжева, 1996).

Поражение слизистой оболочки рта описано многими авторами(впервые в 1898 годуДюкреем и Респиги, наиболее полно - в 1927 году Ямамото). Высыпания локализуются на дёснах, нёбе, дорсальной и боковых поверхностях языка, слизистой оболочке губ и щёк и представляют собой овальные или округлые пятна, покрытые тонким белым роговым налётом, окружённым узким роговым валиком. Нередко по периферии элемента отмечается эритема. Нужно заметить, что высыпания в полости рта очень напоминают атрофическую форму красного плоского лишая или красную волчанку.

охватывает центральную эрозивную часть, резко отграничиваясь от окружающих тканей; край

тамин А в больших дозах(по 30000 ЕД 3 раза вдень после еды), облучение лучами Букки. Хороший эффект даёт лечение тигазоном в

ственный дерматоз, характеризующийся об-

ГЛАВА 7

разованием фолликулярных гиперкератотических вегетирующих папул, обусловленных нарушением процесса кератинизации потипудискератоза. Клинически выделяют следующие формы: классическая, гиперкератотическая, вези- куло-буллёзная, абортивные (линеарная и зостериформная), из них в полости рта встречаются первые три. Заболевание описано J.Darier в 1889 году. В основе формирования патологического процесса лежит дефект синтеза и созревания комплекса тонофиламентов - десмосом.

Вполости рта на слизистой оболочке , языканёба, щёк располагаются

12:Кератотическиеэлемен-

КЕРАТОЗЫ ЯЗЫКА

мина A(ArgenzianoG., Satriano R.A., 1981). Описано развитие болезни Кирле на фоне гиперлипопротеинемии, характеризующейся повышением в крови уровня холестерина и триглицеридов(КЛ.Тотеск1, 1980).

Заболевание отличается крупными (до 5 мм, на коже-до 8-9 мм в диаметре) роговыми узелками, которые, сливаясь, образуют буроватые бляшки с бородавчатой роговой поверхностью и красно-фиолетовым ободком округлых или полигональных очертаний. При удалении таких роговых наслоений-"конусов" обнажается эритематозная поверхность с кратерообразными кровоточащими углублениями, заживающие пигментированным рубчиком. В полости рта элементы заболевания могут располагаться в любых местах, диссеминированно или

, линейно (линии смыкания, боковые поверхности языка). Дифференциальный диагноз проводят с красным плоским лишаем, болезнью Дарье, порокератозом Мибелли. Лечение малоэффективно, рекомендуется радикальное удаление очагов кератоза посредством крио- и лазеродеструкции.

Кожный рог - доброкачественный гиперкератоз. Встречается на коже, красной кайме губ (первичный, или истинный вариант); описан на языке (на фоне лейкоплакии). Кожный рог, формируясь на участке лейкоплакии (ограниченного гиперкератоза), очень медленно растёт в высоту, при этом диаметр его основания почти не меняется. Сформировавшаяся опухоль представляет собой конусообразную роговую массу, длина которой обычно превышает диаметр её основания. Течение заболевания длительное, иногда возможно озлокачествление. Дифференциальный диагноз (на языке) - с кератопапилломой, роговым типом кератоакантомы. Лечение радикальное, в пределах здоровых тканей.

Лишай красный отрубевидный волосяной Девержи (рис.7-13)- фор-

ма фолликулярного кератоза. Заболевание описано M.A.Devergie в 1856 году. Большинство авторов не отрицают как наследственный (аутосомно-доминант- ный), так и приобретённый (эндокринные и нервные нарушения) характер болезни. Характеризуется мелкими фолликулярными роговыми узелками, кератодермией ладоней и подошв с возможным развитием эритродер-мии. Основной признак - остроконечные фолликулярные папулы с роговыми пробками на вершине. Они могут сливаться в бляшки, в окружности которых всегда находят мелкие типичные конусовидные папулы. Возможны абортивные формы заболевания.

При поражении полости рта наблюдается

захватывать большие площади, располагаться на спинке и вентральной поверхности вержи.

ГЛАВА 7

языка. Нередко появляется чувство "стянутости" языка и щёк, "шершавости" языка, развивается дисгевзия. М.P.Baden, S.I.Roth (1968) описывают диффузный гиперкератоз полости рта, у ряда больных - папулёзные высыпания лихеноидноготипа.

Дифференциальный диагноз проводят с другими кератозами, псориазом. Лечение: курсы кератопластических средств (витамины А, Е, группы В), ретиноиды (тигазон). Местно - аппликации витамина А, аевита.

Кератоакантома. Относится к эпителиальным ороговевающим опухолям дискератотической природы. Важная роль в её развитии принадлежит ультрафиолетовому облучению, химическим канцерогенам; не отрицают также и роль вирусов (папилломавирусы); обсуждаются варианты генотипирования (антиген HLA-A2). В патогенезе предполагают возможный наследственный характер, роль иммунных механизмов; имеются указания на связь с врождённым невусом, пигментной ксеродермой.

Впервые кератоакантому при локализации на нижней губе описал Дюпон в 1930 году. Выделяют гигантскую (2 см), роговую, мультинодулярную и другие формы.

Типичная кератоакантома - солитарная куполообразная кратериформная опухоль

зона имеет плотную консистенцию синюшно-красного или розоватого ,цветас множественными телеангиэктазиями (И.И.Ильин с соавт., 1986). 192 Характерной особенностью типичной кератоакантомы является её архитектоника, напоминающая "чашу, заполненную роговыми массами", когда часть пролиферирующего эпителия по краям кратера клювовидно нависает над ним. охватывая ортокератозные массы в виде воротничка.

Характерная особенность - цикличность течения с периодами роста, стабилизации и спонтанной инволюции (обычно по 2-4 недели, для типичной формы); рецидивов не бывает. Обычно типичная кератоакантома подвергается инволюции в срок до3 месяцев, однако, встречаются и стойкие, персистирующие варианты.

Атипичные кератоакантомы (гигантские, "стойкие", роговые, мультинодулярные, центробежные, грибовидные, множественные) в отличие от типичных часто персистируют, никогда не саморегрессируют, могут достигать больших размеров, изъязвляться, прорастать в окружающие ткани. Гигантская форма подобна вышеописанной, но больших размеров; грибовидная - без рогового кратера, роговая напоминает кожный рог, мультинодулярная образована слиянием нескольких узлов, центробежная - с периферическим ростом и центральным рубцеванием.

Для таких форм характерен следующий цикл развития: рост 3 месяца, стабилизация 3-4 месяца, инволюция (возможная) 3-4 месяца (Ю.И.Воробьёв. В.Л.Лимарова, 1976). Разрешается элемент рубцом, иногда вместо него образуется плоская фиброзная бляшка с гладкой поверхностью. Кератоакантома редко озлокачествляется (А.Л.Машкиллейсон, 1986); Н.Ф.Данилевский, Л.И.Урбанович (1979) указывают на 8% образования атипичных клеток.