Язык зеркало организма

283

ГЛАВА 10

Первичные язвы более характерны для хронического лейкоза. Они возникают на видимо здоровой коже и слизистой оболочке рта первично, нередко провоцирующую роль играет небольшая травма. Язвы округлые или овальные, их блестящее сочное дно имеет насыщенно-красный цвет и может быть покрыто местами грануляциями, гнойно-некротическим налётом. Неровные подрытые края язв по периферии иногда окаймлены инфильтрированным ободком розово-красного цвета. Язвенные лейкемиды иногда могут достигать больших размеров (до 5 см).

Неспецифические высыпания при лейкозах могут быть обусловлены их патогенетическими симптомокомплексами (анемия, тромбоцитопения и др.) или носить характер паранеоплазий. В последнем случае нередко наблюдаются уртикарные высыпания, элементы многоформной экссудативной эритемы, эрозивные поражения. В стадии развития лейкоза возникают множественные геморрагии, картина язвенно-некротического поражения (подробнее см. лейкозы).

челюстно-лицевой области. Bohne, Husmans (1932) описывают больную со значительным увеличением левой миндалины. Опухолевые узлы при этом располагались на мягком нёбе, корне языка и угле нижней челюсти. Опухолевые узлы вскоре подверглись распаду, несмотря на проведённую лучевую терапию. Встречаются и другие варианты специфической метаплазии: симметричные опухолевые узлы на твёрдом нёбе, в толще языка и т.д. Вскоре после обнаружения они подвергаются распаду с образованием некротических язв.

ГЛАВА 10

(S.R.Porter, 1994). В крови -

Синдром Вискотта-Олдрича.

лимфопения, тромбоцитопения, резкое снижение титра изоагглютининов. Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопения) носит чаще семей-

ный или врождённый характер, проявляется длительным доброкачественным, рецидивирующим течением с хроническими кровотечениями, не связана с ка- ким-либо определённым этиологическим фактором. Клиническими признаками заболевания являются кровоизлияния в кожные покровы и кровотечения из слизистых оболочек, развивающиеся под влиянием мельчайших травм или

ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

спонтанно. Наиболее часто экхимозы развиваются на коже передней поверхности туловища и конечностях, реже - на слизистой оболочке рта. В отличие от гемофилии, кровоизлияний в суставы не бывает. Нередко кровоизлияния возникают в местах инъекций. Профузные кровотечения нередко приводят к анемии. Опасные кровотечения связаны с оперативными вмешательствами в полости рта (удаление зуба, тонзиллэктомия). При повторных длительных кровотечениях развивается железодефицитная анемия. Постоянным признаком тромбоцитопенической пурпуры является симптом"щипка" (на месте щипка появляется подкожное кровоизлияние, увеличивающееся в течение нескольких часов). В полости рта отмечается сухость слизистой, нитевидные сосочки языка в отдельных участках атрофированы. В зонах атрофии чётко определяются петехии.

связи с перенесёнными инфекционными заболеваниями. Кожные высыпания принимают сливной характер, образуя возвышающиеся над уровнем кожи геморрагии, в центре которых возникают некротические изменения с последующим развитием язв. На слизистой оболочке полости рта, наряду с петехиальными и геморрагическими изменениями, могут наблюдаться очаги деструкции от поверхностных эрозий до ,язввыполненных некротическим налётом. Отмечается их крайне медленная эпителизация. Изменения в полости рта могут быть выраже-

ГЛАВА 10

ны более резко, чем кожные проявления, и не всегда соответствовать стадиям их развития. При лечении следует руководствоваться токсико-аллергической сущностью заболевания.

Другие заболевания, характеризующиеся геморрагическим синдромом. Не-

обходимо помнить, что гематомы языка могут развиваться при травмах последнего, происходящих вследствие прикусывания (приём пищи, эпилептические припадки). Случай массивной гематомы языка из-за прикусывания при двустороннем параличе подъязычного нерва описывает Vito K.J. с соавт. (1995).

Подслизистые геморрагии - нередкий симптом при ряде ревматических заболеваний (см. главу "Васкулиты"); множественные петехии и экхимозы описаны у пациентов с остеоартритом (Scelkun P.M. с соавт., 1987). Наконец, они могут встречаться как погрешности антикоагулянтнои терапии: гепарином (Reggs J.E. с соавт., 1986), стрептокиназой и гепарином (Williams P.J. с соавт., 1994) (рис 10-48).

"щипка" и другие резко выражены и проявляются раньше, чем при болезни Верльгофа. Влечении хороший эффект даёт адреноксил по 0,0025 г внутрь 3 раза в день, гемотрансфузии с добавлением се-ротонина(В.М.Уваров с соавт., 1975).

ГЛАВА 11. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Лекарственные аллергические поражения полости рта занимают важное место в проблеме медикаментозной патологии в связи с их высокой частотой из-за непосредственного контакта со слизистой, ввиду особой подверженности полости рта воздействию лекарств, а также из-за постоянного применения специфических средств для соблюдения гигиены полости рта, при лечении и протезировании зубов.

Лекарственная аллергия в полости рта может возникнуть в результате перорального приёма медикаментов и в связи с сенсибилизацией к специфическим, применяемым при лечении и протезировании зубов, стоматологическим материалам. Существующая концепция аллергической патологии полости рта построена на основании клинических наблюдений, на казуистике, на аналогии с дерматологической аллергической патологией. Лечение зубов обуславливает восприимчивую к антигенному воздействию зону, какой является слизистая оболочка полости рта, постоянно контактирующая с чуждыми организму веществами. Разнообразные органические и неорганические лекарства для заполнения каналов корней зубов, различные металлы, амальгамы, нержавеющие стали, содержащие примеси хрома, никеля, кобальта, вольфрама и др., вулканизированные материалы, акрилаты могут играть роль первичных экзогенных антигенов, приводящих к неспецифической сенсибилизации слизистой рта и всего организма. Механизмами, посредством которых лекарственные вещества вступают в контакт и воздействуют на слизистую оболочку, являются: механические, химиотоксические, электрохимические, аллергические; механизм, изменяющий видовой и количественный состав и биологическую роль микробной флоры полости рта; биотропизм; непосредственное освобождение из тканей вазоактивных и биологически активных веществ; активирование или ингибирование энзимов и энзимных комплексов; изменение биохимии полости рта; влияние на митотическую активность клеток; механизмы, действующие по не- рвно-рефлекторному пути, пробуждающие латентные генетические дефекты клеток и тканей, и др. Указанные механизмы участвуют в формировании клинических симптомов лекарственных поражений полости рта.

В зависимости от вида лекарственного вещества, способа его контакта со слизистой, срока пребывания на ней, от предварительного или сопутствующего общего состояния полости рта поражения могут различаться по своей морфологической структуре. Различные виды изменений можно сгруппировать следующим образом: покраснение слизистой, отёк, гранулирование, эрозирование, появление вегетации и язвенный распад, формирование пузырьков, кровоизлияний в виде петехиальных высыпаний, некротический распад, измене-

ГЛАВА 11

ние цвета, образование налётов, герпетиформной сыпи, симптомов хейлита, кандидоза - все эти признаки можно наблюдать по отдельности или же в различных комбинациях. Им предшествуют или же они сопровождаются субъективными жалобами в виде нарушений вкусового ощущения, "металлического" привкуса, зуда и жжения, боли, различных общих нарушений. Субъективные жалобы могут наблюдаться и без видимых внешних изменений слизистой оболочки. Иногда только глоссалгия или стомалгия могут быть единичными проявлениями лекарственной болезни. По клинической симптоматике указанные явления определяют как гингивит, глоссит, стоматит, гингивостоматит, хейлит, "заеды", кандидоз, "чёрный волосатый язык", герпес, лейкоплакия, гипорибофлавиноз и пр. В процессе эволюции эти изменения могут привести к атрофии слизистой, тяжёлым формам гингивитов, изменению сосочков языка или к язвенно-некротическому распаду с последующим рубцеванием.

Контактные стоматиты могут возникать после местного применения лекарственных веществ, к примеру, йода и анестезина. Анестезин вызывает контактный глоссит, нередко осложняющийся абсцессом у корня языка. Стоматиты могут развиваться и после приёма морфина, тимола, хлоралгидрата, сульфаниламидов, эфирных масел лимона, апельсина и др. После инфильтрационного обезболивания новокаином может возникнуть флегмонозный отёк.

Стоматиты могут наблюдаться при пломбировании зубов амальгамами. Мышьяковистая паста вызывает тяжёлый стоматит в виде кольцевидных бляшек или тяжёлых кровоизлияний. При лечении солями металлов наблюдаются изменения цвета слизистой, связанные с отложением в ней этих материалов.

290Серебро вызывает сизо-фиолетовую окраску дёсен, нёба и щёк, сопровождающуюся язвенным стоматитом. Медь вызывает пурпурно-красную или сине-зе- лёную окраску, цинк - синевато-белую. Пенициллин и стрептомицин являются сильными контактными аллергенами, в связи с чем эти препараты нежелательно применять в аэрозольной форме, в виде жевательной резинки, включать их в состав зубных паст и других препаратов для местного перорального применения. Введение искусственных веществ на базе акрилатов в зубоврачебную практику увеличило число нежелательных реакций со стороны слизистых оболочек. При использовании съёмных пластинок можно наблюдать почти все описанные выше лекарственные поражения слизистой рта.

Нередко в зависимости от механизма лекарственного поражения могут развиваться и тяжёлые общие нарушения(бронхиальная астма, экзема, головная боль, отсутствие вкусового ощущения, сахарный диабет и др.). Даже при продолжительном контакте слизистой оболочки только с ватными тампонами может наблюдаться эритема - отёчно-эрозивный стоматит. Ещё неизвестно, в какой мере материалы протезов могут действовать канцерогенно, но псевдоэпителиоматозная гиперплазия слизистой у протезоносителей, несомненно, существует.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Поданным некоторых авторов (Л. Шугар с соавт., 1980), понятие аллергии в повседневном употреблении весьма расширилось и потеряло точность. Поэтому в настоящее время вместо него нередко используется понятие"атопия". Это означает врождённую аллергическую склонность прежде всего к иммунному поражению раннего, 1 типа. Наиболее частыми антигенами, вызывающими атопическую болезнь, являются цветочная пыльца, пищевые продукты, шерсть, домашняя пыль, перья и др. Эти вещества обычно безвредны для других людей. Из ранних аллергических проявлений реакции1 типа на коже обычно возникает крапивница, на слизистой оболочке - эритема и повышенная секреция желёз, в бронхах - спазм гладких мышц.

Цитолитическое иммунное поражение 2 типа на слизистой оболочке встречается редко и отмечается в виде появления петехий и других элементов геморрагии на слизистой щёк и мягкого нёба. На слизистой рта наблюдают также иммунные поражения 3 типа (реакция Артюса в виде энантемы и субэпителиального пузыря многоформной экссудативной эритемы). В генезе возникновения пузырей - тромбоз капилляров подслизистого слоя, некроз, экссудация. Пузырь может явиться следствием воздействия микробной, медикаментозной аллергии и аутоаллергии. Микробная аллергия обычно относится к иммунным поражениям отдалённого, 4типа; подобный тип поражений отмечен и при аутоиммунных болезнях.

291

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ АЛЛЕРГИЯ

Медикаментозная аллергия может вызвать иммунные поражения всехтипов. Почти 50% атопических больных проявляют реакцию гиперсенсибилизации по отношению к какому-нибудь медикаменту; около 20% атопических больных реагируют именно на местное применение медикамента. Наиболее опасным является иммунное поражение генерализованного1 анафилактического типа. В результате на коже возникают гиперемия, отёк и зуд, гладкомышечный спазм в бронхах, понижение кровяного давления, недостаточность кровообращения. Подобная аллергия вызывается чаще всего сыворотками. Местные иммунные поражения 1 типа - отёк Квинке - чаще возникают в области лица (губы, веки, язык, гортань). Цитотоксические иммунные поражения 2 типа проявляются чаше в форме пурпуры и вызываются определёнными медикаментами (например, седормидом). Медикамент связывается с поверхностью клеток (тромбоцитами, лейкоцитами). Реакция "антиген-антитело" протекает на клетке, что приводит к её растворению и фагоцитозу. Антитела принадлежат к группам IgG и IgM. На слизистой оболочке полости рта и всём теле наблюдаются пурпуры.

Реакция 3 типа - феномен Артюса - является наиболее частой формой медикаментозной аллергии. Характерным признаком реакции Артюса со стороны слизистой оболочки полости рта является многоформная экссудативная

ГЛАВА 11

эритема, которую нередко называют медикаментозной энантемой. Здесь возникает поверхностный васкулит, пузырь под эпителием, вследствие нарушения целостности эпителия появляются сливающиеся эрозии.

Аллергические реакции 4 (отдалённого) типа являются чаще всего признаком контактной аллергии полости рта (подобная реакция наблюдается при аллергии по отношению ко ртути). Клинически на слизистой оболочке, прилегающей к амальгамовой пломбе, наблюдается хроническое утолщение эпителия. После удаления амальгамы это явление прекращается, но ртутная аллергия как склонность остаётся.

Наиболее частым симптомом медикаментозной аллергии является энантема, проявляющаяся в виде слившихся эрозий на внутренней поверхности губ или на языке, которая возникает сразу или же спустя несколько дней после приёма медикамента. Аллергическое воспаление полости рта может сопровождаться только субфебрильной температурой; может возникать только диффузный стоматит без эрозии; при тяжёлой реакции отслаивается весь эпителий слизистой оболочки из-за возникающих под ним больших сливающихся пузырей. Ртутная аллергия может вызывать контактную реакцию на слизистой и проявляться в виде белых выпуклых бляшек, которые являются следствием круглоклеточной инфильтрации, пропитывания эпителия фибрином, и не являются результатом гиперкератоза. На боковых поверхностях языка ина его вентральной поверхности может наблюдаться картина, сходная с мигрирующим глосситом. Акрилатная аллергия встречается редко и не всегда сопровождается воспалением нёба, а иногда проявляется в виде зуда и жжения слизистой.

Медикаментозная аллергия разделяется на 2 формы в зависимости от пути введения и механизма действия аллергена (контактный и резорбтивный, особенно при парентеральном введении).