Язык зеркало организма

ГЛАВА 11

и нёбагиперемирована, слегка отёчна, разрыхлена. Местами обнаруживаются пузыри и неглубокие эрозии и язвы, дно которых покрыто сероватым налётом. Нередко аналогичные изменения наблюдаются и на кожных покровах.

Иммуноаллергическая форма язвенно-некротического поражения слизи-

стой оболочки (агранулоцитоз медикаментозного происхождения) развивается внезапно (иногда постепенно) и протекает тяжело. Больные отмечают изъязвления в различных участках слизистой, одновременно общую слабость, недомогание, головную боль и боль в суставах. Слизистая оболочка языка, нёбных дужек и миндалин разрыхлена и изъязвлена. Язвы полигональной формы, с фестончатыми краями, нередко глубокие, а при локализации на дёснах и твёрдом нёбе могут проникать до кости. Серо-бурый налёт, покрывающий их, легко удаляется ватным тампоном. Характерно, что при наличии множественных и глубоких язв окружающая их слизистая оболочка с минимальными признаками воспаления, ареактивна. Это существенный признак агранулоцитоза. Регионарные лимфоузлы либо увеличены и слабо болезненны, либо в пределах нормы. При клиническом исследовании крови выявляется нейтропения, снижение количества лейкоцитов вплоть до их исчезновения(агранулоцитоз), увеличение СОЭ до 50-70 мм/час. Число лимфоцитов в пределах нормы. Нередко выявляется моноцитоз. Дифференцируют с острыми формами лейкоза, лучевой болезнью, ангиной Венсана, специфическими изъязвлениями и агранулоцитозом немедикаментозного происхождения (см. "Поражения языка при болезнях крови").

Лекарственная аллергическая тромбоцитопения (рис. 11-3) появляется на

ческих явлений (рис. 11-4). В таких случаях говорят о биметаллизме.

становится беловатого цвета или матовой. При биметаллизме могут наблюдаться зуд, жжение, боль, дизэстезии, сочетающиеся с психосоматическими симптомами (неврастенический синдром, беспокойство, бессонница, головные боли). Могут наблюдаться функциональные и органические неврогенные или обменные нарушения вследствие электрогальванического воздействия на головной мозг и гипофиз.

Аллергические поражения, возникающие при резорбтивном дей-

ствии лекарств. Такой вид медикаментозной аллергии характерен при парентеральном введении препаратов (особенно содержащих металлы - висмут, ртуть, золото и др., и ряд других соединений).

Тяжёлые металлы. Висмут. Ввиду отложения частиц висмута в полости рта наблюдается появление "висмутовой каёмки" (синевато-серое окрашивание по краю десны); однако, могут наблюдаться и более тёмные, почти чёрные отложения на губах, щеках, нёбе, миндалинах и языке. На кончике языка эти пигментации могут быть точечными и соответствовать сосочкам языка. Наблюдают наличие чёрных кружков в окружении протоков малых слюнных желёз. Висмутовые изменения остаются долго. Вызванные висмутом гиперхромии объясняются наличием в полости рта сероводорода, который при контакте со связанной с протеином окисью висмута образует сульфид висмута. При генерализованных отложениях висмута может развиться язвенный стоматит с изъязвлениями, покрытыми белыми и серыми псевдоплёнками. Наблюдается также "висмутовый" глоссит с безболезненными гладкими и блестящими, жёлтого цвета, ограниченными изменениями на языке.

Ртуть. Ртутные стоматиты характеризуются появлением"металлического" привкуса, гиперсаливации, а иногда и сухости слизистой. Они обычно локализуются в области десны, нёба и других областей рта. Процесс начинается со слущивания слизистой, её истончения. Она становится блестящей, "лакированной", после чего развиваются эрозии с беловато-жёлтыми налётами. Особенно сильно выражены повреждения в области коренных зубов и под языком. Возникает регионарный лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов. В генезе ртутного стоматита -застойная гиперемия с замедлением кровообраще-

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

феноменов сенсибилизации по отношению к антибиотикам. Сенсибилизация слизистых оболочек и кожи к ним может возникать не одновременно и не совместно. Кожные пробы с антибиотиком, резко положительные на наружных покровах, могут не вызывать реакции при аппликации препарата на слизистые оболочки, и наоборот, стоматиты, вызванные антибиотиками, могут протекать без каких-либо кожных проявлений (дерматитов).

На ранних этапах поражения слизистой рта отмечают жжение, онемение языка, нарушение вкусовых ощущений, гиперсаливацию. Характерными изменениями языка, как и в случаях контактной аллергии, являются атрофия, покраснение, сглаживание рисунка поверхности языка ("полированный" язык). Эти изменения часто осложняются вторичной инфекцией. При парентеральной антибиотикотерапии могут наблюдаться красный гладкий язык и чёрный "ворсинчатый" язык. Здесь поражаются прежде всего сосочки языка, особенно нитевидные. Гипертрофия их в роговой части приводит к развитию"ворсинчатого" чёрного языка, а атрофия - гладкого красного языка. Подобная картина наблюдается почти в 10-40% случаев при местном или парентеральном лечении антибиотиками. В механизмах описанных поражений следует учитывать угнетающее действие антибиотиков на кишечную микробную флору, её способность синтезировать витамины; также непосредственно антифлавиновое действие антибиотиков, угнетение антагонистической роли микробной флоры в полости рта и возникновение суперинфекции. Не исключены аллергизация, угнетение энзимных систем, влияющих на обновление клеток, воздействие на митотическую активность клеток. Назначение витаминов группы В и прекращение лечения антибиотиками нормализует состояние языка.

При лечении эритромицином возникает жжение и отёчно-язвенный стоматит. Поражения слизистой оболочки антиметаболитами фолиевой кислоты (аминоптерин) и его аналогом метотрексатом проявляются афтоподобными, но более крупными и склонными к некрозу эрозивно-язвенными поражениями.

Сыворотки и вакцины. В месте введения сывороток сразу после введения может появиться покраснение, сопровождающееся через некоторое время феноменом Артюса, а позднее - сывороточной болезнью (тахикардия, снижение кровяного давления, одышка, рвота, сенсорные нарушения, коллапс, конвульсии). Сыворотки могут стать причиной крапивницы, отёка Квинке, скарлатиноформной эритемы, кореподобной сыпи, пурпуры; иногда возникает высыпание типа многоформной экссудативной эритемы. Дифтерийный анатоксин вызывает генерализованную крапивницу. Противооспенная прививка - аллергические осложнения типа поствакцинальных экзантем, которые могут быть макулёзными (типа многоформной экссудативной эритемы), папулёзными (типа узловатой эритемы) и геморрагическими (геморрагическая экзантема).

Вакцина Кальметта-Герена (БЦЖ) - после введения остаются трудно заживающие язвы, подкожные абсцессы, лимфангит; в тяжёлых случаях или у ослабленных больных - элементы туберкулёзной волчанки или колликвативного туберкулёза.

аллергические эритемы". Однако, в отличие от контактных аллергических процессов, аллерген при токсидермиях попадает в кожу и слизистые оболочки только гематогенно.

Причинами развития токсидермии служат лекарственные препараты, пищевые продукты, производственные и бытовые химические вещества, обладающие аллергенными или токсическими свойствами. Причинами развития лекарственной токсидермии могут быть самые разнообразные препараты -298 антибиотики (рис. 11-8,11-9), сульфаниламиды, производные пиразолона, барбитуровой кислоты, витамины группы В, антигистаминные и др. Пищевые токсидермии обычно

преимущественно гиперемическими пятнами , значительно режегеморрагическими (пурпуры) (рис. 11-10) и пигментными. Гиперемические пятна могут быть точечными, розеолёзными, кольцевидными. Они располагаются изолированно друг от друга или сливаются в обширные эритемы вплоть до диффузной, нередко отёчны.

ртути, висмута, свинца, мышьяка. В этих случаях происходит соединение -ме талла с сероводородом, выделяющимся из разлагающихся остатков пищи, что приводит к образован ию соответствующего сульфида. Больные ощущают "металлический" привкус во рту, усиливается саливация. Дальнейшее раздражение слизистой оболочки сульфидами вызывает воспалительную реакцию в виде -ток сического эрозивно-язвенного стоматита.

ГЛАВА 11

Необходимо помнить, что в тяжело протекающих случаях токсидермии могут сопровождаться ускорением СОЭ, лейкоцитозом, эозинофилией, тромбоцитопенией, агранулоцитозом, сочетаться с аллергическими или токсическими висцеропатиями (поражением печени, почек, лёгких), аллергическим миокардитом; возможно развитие ДВС-синдрома.

Дифференциальная диагностика токсидермии обычнонесложна. Дифференцировать лекарственные варианты с поражением полостирта необходимо отбуллёзной формы многоформной экссудативной эритемы, пузырчатки, сифилиса. При изолированном появлении пузырей в полости рта возникает особая трудность дифференциального диагноза с пузырчаткой. Нередко острая форма сульфаниламидной эритемы очень напоминает многоформную экссудативную эритему или герпетиформный дерматит Дюринга.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

поверхность может изъязвляться или некротизироваться. Весьма вероятно, что инфекционные агенты активируются йодом, который выделяется через фолликулы железистых структур.

Характерный элемент на коже - узелок, быстро превращающийся в пустулу, а затем в инфильтративную бляшку (К.М.Ломоносов, 1997). По периферии бляшки образуется выпуклый край, состоящий из мелких пузырьков с жидким гнойно-серозным содержимым. Консистенция элементов йододермы пастозная, флюктуирующая (в случае образования пустулы).

Дифференциальный диагноз проводят с вегетирующей пузырчаткой, сифилисом, пиодермией, многоформной экссудативной эритемой.

Лечение: отмена препаратов йода, назначение хлоридов натрия и кальция, антисептические полоскания.

Лайелла синдром - острый эпидермальный (эпителиальный) некролиз группы токсидермий; наиболее тяжёлый и потенциально летальный исход многоформной экссудативной эритемы и синдрома Стивенса-Джонсона. Описан в 1956 году Lyell как токсический эпидермальный некролиз. Болезнь обусловлена гиперчувствительностью немедленного типа к ряду лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, производные барбитуровой кислоты, пиразолона и др.). Предполагают также аутоиммунный механизм развития. Стафилококковый эпидермальный некролиз аналогичен эксфолиативному дерматиту Риттера, однако последний отличается расслоением эпителия на границе зернистого и шиповатого слоев (Ю.А.Ашмарин, 1981).

Первые признаки заболевания наблюдаются уже через несколько часов или „.

вближайшие дни умеренной гиперемией и воспалением слизистых оболочек,

кожному покрову. Вскоре на этом фоне или на видимо здоровой коже появляются признаки отслойки эпидермиса (положительный симптом Никольского) - пузыри с тонкой дряблой покрышкой, увеличивающиеся при надавливании на . них Образуются обширные красные эрозии, резко болезненные и кровоточащие при прикосновении. Вследствие утраты защитных свойств покровных тканей возможно присоединение вторичной инфекции с последующим рубцеванием.

Аналогичные изменения наблюдаются и на слизистых оболочках. В полости рта появляются очень быстро вскрывающиеся пузыри(практически не диагностируемые из-за быстрого вскрытия), эритемы, значительные по площади эрозии. Иногда эпителий отслаивается без предшествующей пузырной реакции (феномен патергии), что подчёркивает резко положительный симптом Никольского. Эрозии довольно быстро могут переходить в изъязвления; отмечаются множественные подслизистые кровоизлияния (петехиальная сыпь).

При гистологическом исследовании находят внутриэпителиальные пузыри, расположенные выше уровня базального слоя, дистрофические изменения эпителиальных клеток. В соединительнотканном слое наблюдаются отёк и на-

ГЛАВА 11

бухание эндотелия, капилляров, умеренный периваскулярный воспалительный инфильтрат.

Дифференциальный диагноз проводят с буллёзнойтоксидермией, многоформной экссудатавной эритемой, синдромом Стивенса-Джонсона. Лечение: плазмозамещающая терапия, ингибиторы протеаз, кортикостероиды (преднизолон до60 мг/сутки), антибиотики. Назначаютантигистаминные препараты, витамин С, метотрексат. При поражении слизистой оболочки полости рта используют вяжущие, дезинфицирующие и обезболивающие растворы(отвар ромашки, раствор перманганата калия, яичного белка, водные растворы анилиновых красителей).

ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Отёк Квинке - ангиоотёк преимущественно аллергической этиологии. Клинически характеризуется развитием ограниченного отёка(прежде всего губ, но может быть вовлечён и язык) плотно-эластической консистенции, розоватого цвета, сопровождающегося ощущением напряжения тканей и болью. Язык при этом не умещается во рту, нарушается глотание и иногда ухудшается дыхание(при привычном

Процесс может сочетаться с уртикарными элемен-«0Z тами на коже, характерными для острых аллергических состояний. Отёк, локализующийся в области гортани, может сопровождаться стенозом и истинной асфиксией.

Лечение: кортикостероидные и антигистаминные средства в комплексе с препаратами кальция, адреналином, диуретиками (фуросемид). При поражении гортани вместе с адреналином и антигистаминными препаратами вводят 60 мг преднизолона внутримышечно или струйно, 20 мл 40% раствора глюкозы. Эффективны горячие ножные ванны, ингаляции кромолина-натрия (интала).

Как отмечает О.Л.Иванов (1997), больным с отёком Квинке без симптомов крапивницы следует уделять особое внимание, так как у них может быть

ангионевротический отёк с синдромом недостаточности ингибитора

Cl-эстеразы. носящий наследственный характер. При этой форме антигистаминные и кортикостероидные средства неэффективны, срочно проводят заместительную терапию введением плазмы (не менее 400 мл).

С целью профилактики рецидивов отёка Квинке больным вводят внутривенно капельно 200 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты в 5% растворе глюкозы. Целесообразно также назначение аминокапроновой кислоты внутрь по 2-3 г 3-4 раза в сутки ежедневно в течение 1 месяца.

Крапивница - аллергическое заболевание, характеризующееся образованием волдырей на коже и слизистых оболочках. Вызывается экзогенными (температурные, механические, химические воздействия, пищевые продукты) и эндогенными факторами (патология желудочно-кишечного тракта, печени, очаги