Язык зеркало организма

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

и нёба. Характерны также гипопигментированные овоидные пятна1 -2 см в диаметре беловатого цвета.

Дифференциальная диагностика проводится с папулами спинки языка при красном плоском лишае, вторичном сифилиде и др.

Другие опухоли.

Peterson L.L. с соавт. (1984) описывает глюкагоному языка (опухоль, продуцирующую глюкагон), эпителий ее содержит большое количество арахидоновой кислоты.

Сосудистые опухоли.

Гемангиома - аномалия внутриутробного развития кровеносных сосудов. Выделяют капиллярную гемангиому, состоящую из сосудов капиллярного типа с пролиферацией эндотелия, и кавернозную, состоящую из крупных полостей, заполненных кровью, и выстланных однослойным эпителием. Различают несколько клинических форм гемангиом.

Гемангиомы капиллярные представляют собой одиночные или множественные выбухающие над уровнем слизистой оболочки элементы ярко-красного цвета с чёткими границами, размерами 1 -2 мм в диаметре. Излюбленная локализация их - дорсальная поверхность языка, нередко они располагаются вблизи грибовидных сосочков и имитируют их воспаление. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. При мацерации гемангиомы кровоточат, может наблюдаться спонтанная рефессия. Обычно они не трансформируются в другие сходные по структуре опухолевидные образования. Присоединения вторичной инфекции не отмечается. Этот тип гемангиом можно не лечить, однако в случаях их травмирования и связанного с этим кровотечения рекомендуют коагуляцию лазерным скальпелем, криодеструкцию и перевязку питающего сосуда.

Кавернозные гемангиомы (рис. 14-5) - имеют вид одиночных или множественных опухолевидных сосудистых образований мягкой консистенции с бугристой поверхностью. Величина их варьирует от 0,5 см до 2-5 см в диаметре. Цвет слизистой оболочки над ними не изменён или имеет синюшный оттенок. Поврежде-

ГЛАВА 14

гемангио-мой. Кавернозная гемангиома прогрессирует, проходит фазу роста, стабилизации и инволюции по типу капиллярной гемангиомы. Редко распространяется на жизненно важные органы, вызывая осложнения (синдром Казабаха-Меррит-та) (О.Л.Иванов с соавт., 1997).

334В зависимости от вида сосудов, образующих опухоль, вьщеляют артериаль-

~ные и артерио-венозные варианты. Артериальные гемангиомы нередко обнаруживают поверхностную пульсацию, могут распрос-

ислизистых оболочек, проявляющееся

образованием множествен- Рис. 14-6: ных телеангиэктазий в результате дефекта Множественные мышечного и

эластического слоев стенок ангиоматозные элементы сосудов.

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ственный васкулярный мезенхиматоз вследствие врождённой неполноценности мезенхимы, что и обуславливает развитие телеангиэктазий с кровотечениями из-за повышенной ранимости стенок сосудов. Гистологически обнаруживаются синусоподобные расширения и разветвления мелких сосудов, стенки которых имеют один слой эндотелия. В генезе заболевания предполагается также повышение уровня серотонина. В местах образования телеангиэктазий происходит новообразование сосудов и разрастание в них эндотелиального слоя. Однако большинство авторов считает, что в основе заболевания лежит конституциональная слабость мезенхимы, особенно капиллярно-сосудистой сети. Нередко заболевание носит семейный характер и проявляется в3-4 поколениях, однако может развиваться и спорадически.

Признаками болезни являются профузные носовые кровотечения, реже -

пурпурного цвета (красные сосудистые пятна типа телеангиэктазий и милиар-ных пурпурных ангиоматозных узел ков с телеангиэктазиями на поверхности) величиной 0,1-0,5 см, локализующиеся чаще на слизистых оболочках носа, полости рта, глотки,

надавливании (диаскопии) бледнеют. Телеангиэктазий наиболее часто локализуются на боковых поверхностях и спинке языка, могут внезапно появляться и временно исчезать. Встречаются множественные мелкие геморрагии(А.П.Марусов с соавт., 1987), в основном при повреждении телеан- ... гиэктатических и ангиоматозных элементов; однако нарушений свёртывающей системы крови нет(провокационные пробы "жгута", "щипка" отрицательные).

При повторных кровотечениях отмечается резкая анемизация больных. Анемия обычно микроцитарно-гипохромного или железодефицитно-регенера- тивного характера. Гемангиомы при болезни Рандю-Ослера характеризуются неправильным синусообразным расширением капилляров, стенки их состоят из одного только эндотелия и окружены рыхлой соединительной тканью.

Дифференцируют прежде всего от гемофилии, для которой характерны геморрагии, а не ангиоматозные элементы, а также с синдромом Луи-Бар (атак- сия-телеангиэктазия). Для последнего характерны множественные телеангиэктазий, изменения окраски (цвет "кофе с молоком").Трудности в диагностике болезни отмечаются при отсутствии наружных кожно-слизистых поражений и локализации их на слизистых оболочках пищеварительного тракта, дыхательных и мочеполовых путей.

Лечение: удаление элементов с помощью криодеструкции.лазеродеструкции; применяют местные и общие гемостатические средства, гемотрансфузии. При рецидивирующих носовых кровотечениях прибегают к перевязке сосудов.

Большие дозы железа в сочетании с аскорбиновой кислотой рекомендуются при развитии анемий (эффективны также ферроплекс,тардиферон, витамины С,Р; сосудоукрепляющие средства).

Стерджа-Вебера-Краббе синдром - врождённый симптомокомплекс,

характеризующийся односторонней гемангиомой кожи и слизистых оболочек

ГЛАВА 14

на поражённой стороне в сочетании с лептоменингеальным ангиоматозом на той же стороне. Кроме тканей лица, односторонняя гемангиома типа "пламенеющего невуса" захватывает и полость рта (обычно поражается половина языка), однако в 40% случаев поражение может быть двусторонним (О.Л.Иванов с соавт., 1997). Аналогичная симптоматика, характеризующаяся врождёнными дефектами кровеносных сосудов (гемангиома типа "пламенеющего" невуса лица, но в сочетании с макроглоссией) описана при синдроме Беквита-Ви-

демана.

Мелькерссона-Розенталя, глубоко расположенной кавернозной гемангиомой, интерстициальным глосситом и макроглоссией другого генеза.

Лечение зависит от распространённости процесса. Обычно ограниченные лимфангиомы иссекают также, как и кистозные формы. При распространённом поражении языка отслаивают опухолевидное образование по методике А.И.Евдокимова и удаляют опухолевую ткань до мышц языка. Склерозирующая терапия неэффективна.

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГРУППА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Рак слизистой оболочки полости рта. На слизистой оболочке полости рта имеется неограниченное количество иммуногенных зон, включающих малые слюнные железы, солитарные фолликулы и агрегаты лимфоидной ткани, которые имеют нейро-трофические и рефлексогенные взаимосвязи с аналогичными структурами пищеварительного тракта, нейроэндокринной системы, кроветвор-

руется веррукозная гиперплазия(в веррукозную карциному) (рис. 14-8,14-9), причём клиническая картина может быть настолько схожей, что верификация возможна только гистологическим путём. Однако, необходимо помнить, что вер-руциформные состояния на языке могут нередко давать гальванические процессы. Так, описаны гипертрофический глоссит гальванического гене-за и стоматит на амальгамовые пломбы, симулирующие

карциному (Zenarola P. с соавт., 1993). На необходимость обязательного гистологического исследования всех верруциформсостояний языка, особенно его спинки, часто указывают зарубежные

(Tsiklakis K.D. с соавт., 1988; Misuno А. с

соавт., 1984). Описаны также случаи малигнизации меланом

ГЛАВА 14

ангине Людвига (Fischmann D.E.

ссоавт., 1985).

Влитературе существуют гипотезы о роли клеток Лангерганса в развитии рака слизи

язык карциномы толстого кишечника (Piatelli А. с соавт., 1990), сосочковой карциномы эндометрия (Baden E. с соавт., 1992), гетеротопии эпителия языка при раке желудка (Qin J.H. с соавт., 1987).

Как указывает А.И.Пачес (1971), среди злокачественных опухолей наиболее часто встречается рак языка, составляющий 55% от всех случаев рака полости рта. По данным Airoldi M. с соавт. (1985), среди всех возрастно-половых групп рак языка чаще встречается у мужчин старше 40 лет. Из нозологических вариантов наиболее часто представлена плоскоклеточная карцинома. Callery CD. с соавт. (1984) описывает 412 случаев плоскоклеточной карциномы языка (69% мужчин, 31 % женщин), локализующихся на спинке в 36% случаев, на кор-

не-в 28%.

По А. Л .Машкиллейсону (1984), выделяют 3 клинических формы рака слизистой оболочки полости рта: папиллярную, язвенную и инфильтративную. При любой начальной форме рака языка субъективные проявления обычно мало выражены.

Папиллярная форма проявляется в виде экзофитного образования грибовидной формы, располагающегося на широком основании, либо на ножке. По мере прогрессирования патопроцесса опухоль изъязвляется, в её основании появляется инфильтрат, распространяющийся на соседние ткани. Описаны случаи первичного проявления рака в виде изъязвления, развивающегося на фоне эрозивной лейкоплакии или красного плоского лишая. На этапах развития злокачественной язвы инфильтрация выражена незначительно, в последую-

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

щем изъязвление прогрессирует, язва увеличивается в размере, края ее уплотняются. Опухолевидная инфильтрация распространяется и на окружающие ткани.

В начальной стадии инфилыпративногорака инфильтрат располагается под слизистой оболочкой, подвижность языка сохраняется, отсутствует болевой синдром. Нередко на поверхности языка развивается очаговая атрофия сосочков. При прогрессировании инфильтрата появляется изъязвление, увеличивающееся в размерах. В этой стадии процесс носит язвенно-инфильтративный характер. В случаях сдавливания инфильтратом анимальных нервных окончаний и присоединения вторичной инфекции появляются боли, неприятный запах изо рта, затруднение движения языком, нарушение глотания и жевания: так, описаны хронические невралгические боли по типу прозопалгии с иррадиацией в органы полости рта и глотку при муко-эпидермоидной карциноме языка (Pickell С, 1985). Нередко в патологический процесс вовлекаются тканевые структуры дна полости рта (рис. 14-10), альвеолярные отростки челюстей, что характерно большей частью для миосарком (Chaundry A. P. с соавт., 1984).

ются участки повышенного травмирования. Так, рак языка обычно развивается в средних его отделах, боковых поверхностях, в области корня языка. И тогда течение рака языка неблагоприятное, так как он обладает высокой лимфоинвазивностью (инвазии по лимфатическим путям). Частота поражения регионарных узлов связана с гистологическим строением опухоли, формой её роста, локализацией опухоли и др. Нередко опухоли осложняются метастазированием и диссеминацией (особенно это характерно для карцином, осложняющихся фульминантным (быстро прогрессирующим) карциноматозом), по данным

WadlerS. с соавт. (1985).

Гистологически обнаруживают картину плоскоклеточного ороговевающего рака, либо менее дифференцированного неороговевающего плоскоклеточного рака. В дистальных отделах языка часто развиваются недифференцированные формы рака, а также железистый рак, исходящий из малых слюнных желёз или

ГЛАВА 14

щито-язычного протока (рис. 1411). Для большинства карцином с

проводят с эрозивно-яз-венными формами лейкоплакии, красного плоского лишая, декубитальной язвой,

хроническими травматическими изъязвлениями, осложнёнными вторичной инфекцией, трофическими язвами на фоне соматической патологии. При распространённых инфильтративно-язвенных поражениях диагностику проводят с туберкулёзными, сифилитическими, актиномикотическими, ВИЧ-инфи- цированными поражениями слизистой оболочки рта. Во всех случаях язвенной карциномы языка целесообразно скрининг-исследование на сифилис(из-за сходства с первичной сифиломой). Ангиосаркома языка часто маскируется под эпителиальную сосочковую гиперплазию (Stern Y. с соавт., 1994). Ороговевающуто карциному языка необходимо отличать от пигментной ксеродермы (Wade С.М.Н. с соавт., 1985; Huet-Lamy P. с соавт., 1992), от фокального миозита

(McLendonC.L. ссоавт., 1989), травмы (BrandnerC.J. с соавт., 1986). Карцино-

ма отличается более пышными разрастаниями, инфильтратом в основании, особенностями гистологической картины, а также быстрой диссеминацией процесса.

За опухоль могут также приниматься инородные тела: так, Weber C.R. с соавт. (1993) описывает случай с обнаружением шрапнели в толще языка.

Результаты лечения зависят от степени дифференцировки ракового повреждения, его локализации. Формы роста и реакции регионарных лимфатических узлов (вслед за клиническим диагнозом, основывающемся на описании опухолевидного повреждения, "направляющее" значение имеет цитологическая диагностика - мазки-отпечатки, функциональная цитология), где оценка повреждения проводится по выявлению изменений структур клеточных и соединительнотканных элементов структуры повреждения. Наиболее точный диагноз проводится с помощью анализа биопсийного материала по исследованию тканевых фрагментов на серийных срезах. Пролиферация, гиперхроматоз, митозы, клеточный и ядерный полиморфизм, акантоз, инвагинация эпителия, появление "эпителиальныхжемчужин", ороговения, многоядерных гигантских клеток и другие признаки позволяют уточнить диагноз и выявить степень дифференцировки раковой опухоли.

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Лечение: рекомендуют хирургическое иссечение раковой опухоли или изъязвления, лучше с использованием лазерного скальпеля(гранато-эрбиевый лазер позволяет произвести послойную коагуляцию опухоли). Эффективна также лучевая терапия (близкофокусная, рентгенотерапия, радиоактивные иглы). При распространении патопроцесса в поверхностных структурах тканей на небольшом протяжении (ограниченного характера) рекомендуют криодеструкцию.

В качестве дополнительной терапии рекомендуют введение химиопрепаратов, обладающих цитотоксическим действием. Здесь используют биологически алкилирующие препараты типа бензотеф, тиотеф, новэмбихин, лейкеран, допан, циклофосфан, сарколизин и др. Используют антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики (актиномицин С, аурантин, актиномицин Д, митомицин С, рубомицин С, хризомалин), растительные антибиотики (винбластин, колхамин), противовирусные препараты (интерферон, интерфероногены).

Эффективность химиотерапии зависит от подбора химиопрепаратов, выбора пути введения (пероральный, ингаляционный, внутривенный, эндолимфатический, внутриартериальный, внутриполостной), позволяющей создать оптимальную концентрацию препарата в опухоли. Зависит от дозы и ритма введения (доза - однократная, 2- 3-кратная), ритм - интервалы в днях. Комбинированный метод вкючает сочетание вышеизложенных способов.

Важное значение имеет иммунокоррекция в период интенсивного лечения злокачественной опухоли и/или до проведения химиотерапии: рекомендуют назначение иммунофана, лейкинферона в сочетании с человеческим лейкоцитарным интенфероном по методике В.П.Кузнецова.

Немаловажное значение имеют окончательная диагностика злокачественной опухоли: либо это метастазирующий рак, либо первичный в данной локализации, и в зависимости от этого уточняется соответствующая терапия.

Отдельные виды раковых опухолей.

Базально-клеточная эпителиома (базалиома) (рис. 14-12) в подав-

ляющем большинстве случаев локализуется на коже лица и губ, намного реже - на слизистой оболочке полости рта. Считается, что первое описание базалиомы принадлежит A.Jacob (1872); L.Nekam (1901) предложил термин