Язык зеркало организма

ГЛАВА 4.

ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

СИФИЛИС

Сифилис - общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, склонное к хроническому рецидивирующему течению, способное поражать все органы и системы и передающееся преимущественно половым путём (может передаваться внутриутробно).

Источником заражения является больной сифилисом человек, заражение от которого может произойти в любом периоде заболевания, в том числе и латентном. Наиболее заразны больные в периоды активного проявления сифилиса (первичный и вторичный период), особенно если сифилитические высыпания имеют эрозивную, мокнущую поверхность, так как в их отделяемом содержится большое количество бледных трепонем. Заразность третичных проявлений сифилиса практически подтверждается редко, также, как и заражение от больных в латентном состоянии. Важным условием заражения является наличие в материале от больного достаточного числа вирулентных трепонем, повреждение целостности эпидермиса или слизистой оболочки. Возбудитель, избирая своим убежищем лимфатическую систему, практически может присутствовать в любом органе. Основной формой непосредственного контакта, обуславливающего заражение сифилисом, является половое сношение, где создаются благоприятные условия проникновения трепонем от инфицированного пациента здоровому. Возбудитель проникает через повреждённую кожу или слизистую оболочку и распространяется по лимфатическим путям уже в первые часы после заражения. Заражение происходит также при поцелуях (в случаях повреждённого эпителия), кроме того, не исключена возможность бытовой передачи инфекции (через предметы, загрязнённые выделениями больного).

Возможна непосредственная передача сифилитической инфекции, исключающая половые контакты (при поцелуях, укусах, кормлении грудью). Непрямая передача сифилитической инфекции возможна через кухонную утварь, зубные щётки, курительные трубки, сигареты и т.п.

Инкубационный период (с момента внедрения в организм бледной трепонемы до появления первого клинического симптома) длится 20-40 дней. При тяжёлых сопутствующих заболеваниях встречается удлинение инкубационного периода до3- 5 месяцев. Аналогичную картину наблюдают после лечения малыми дозами антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний(в частности, при одновременном заражении гонореей) и у людей пожилого возраста.

ГЛАВА 4

I

ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИСПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

онарный лимфаденит. Шанкр языка почти всегда одиночный и располагается большей частью на передней трети спинки языка, реже - на кончике и совсем редко - на боковых сторонах языка. На задней части языка шанкр является величайшей редкостью.

Однако, не всегда наблюдается классическая картина твёрдого шанкра. Иногда он может иметь вид ограниченного утолщения без эрозии. Нередко язва имеет очень маленькие размеры и незначительный инфильтрат(описан т.н. "карликовый" шанкр), что делает её похожей на травматическую эрозию, развившуюся после повреждения острым краем зуба, протезом, любым твёрдым предметом. Иногда (особенно на языке) твёрдый шанкр может развиваться глубоко в толще слизистой оболочки без образования эрозии или язвы(склерозная форма). В этих случаях часть языка, на которой располагается первичная сифилома, делается утолщённой, похожей на опухоль. Кроме того, шанкр не всегда является безболезненным образованием. Описаны случаи присоединения кокковой или фузоспирохетной флоры с развитием воспаления и сильной болезненности элемента.

Регионарный лимфаденит отличается плотной эластической консистенцией (склераденит), безболезненностью, отграниченностью (не спаян с окружающими тканями). Кожа над ним не изменена. При дифференциальном диагнозе следует учитывать, что твёрдый шанкр может иметь сходство с рубцующимися афтами (афтоз Сеттона), трофическими и декубитальными язвами (на фоне соматической патологии), травматическими повреждениями (в случаях присоединения вторичной инфекции) и опухолевыми поражениями доброкачественного и злокачественного типа.

Во вторичном периоде сифилиса(наступающем вслед за первичным) на-

гпявг

языке отличаются большим раз-

нообразием (рис.4-4; 4-5; 4-6; 4-7; 4-8; 4-9; 4-10). Часто это плотные, округлые крупные (1-1,5 см) узелки медно-красного цвета с чётки-

Рис.4-4, 4-5, 4-6, 4-7, 4-8: Разновидности эрозивных папул при вторичном рецидивном сифилисе.

ПОРАЖЕНИЯЯЗЫКАПРИСПЕЦИФИЧЕСКИХИНФЕКЦИЯХ

эрозивные бляшки с неровными границами, покрытые серовато-белесоватым налётом, плотно спаянным с окружа-

ющими тканями. Нередко аналогичные высыпания распространяются на дистальную часть полости рта, передние и задние нёбные дужки, миндалины и заднюю стенку глотки, что обусловливает осиплость голоса (сифилитическая дисфония). Субъективные ощущения отсутствуют, за исключением ощущения присутствия инородного тела. На спинке языка в местах появления папул нитевидные и грибовидные сосочки исчезают, а ярко-красные папулы нередко почти не возвышаются ("гладкие бляшки" по Фурнье). Папулы довольно легко эрозируются при попытке их удаления, характерна фокусность расположения этих элементов.

ГЛАВА 4

Поданным К.Р.Аствацатурова (1971), на слизистой оболочке полости рта папулёзные сифилиды чаще встречаются в виде эрозивно-язвенной формы. Они очень похожи на банальные афты, единичные герпетические высыпания, однако могут принимать характер глубоких, болезненных изъязвлений и сопровождаться повышением температуры тела. Папулы со значительным инфильтратом -об разуют на языке бляшки круглых или овальных очертаний, напоминающие шашки, покрытые беловатым налётом. В центре папул в результате мацерации и частых травм нередко образуется глубокая эрозия, а иногда даже язва, покрывающаяся гнойно-кровянистым налётом. У корня языка, реже в его складках возникает содержащая большое количество бледных спирохет сифилитическая трещина линейной или зигзагообразной формы с белым налётом по периферии.

В целом, клинические признаки вторичного рецидивного сифилиса мало чем отличаются от банальной вирусно-микробной инфекции, а также кандидамикотических высыпаний. Ценным диагностическим признаком является отсутствие болезненности и торпидность к лекарственной терапии на протяжении длительного времени, а также неизменность патологической картины элементов поражения.

По нашим данным, папулёзные элементы не всегда сохраняют свою структуру (с учётом самолечения). Нередко, вследствие физиологической десквамации эпителия, они уплощаются и напоминают белесоватый бесформенный налёт, неплотно спаянный с подлежащими тканями, отчасти напоминающий ограниченные участки мягкой лейкоплакии. На развёрнутом этапе развития сифилиса, во вторичном периоде, мы наблюдали признаки нетипичной формы красного плоского лишая в его папулёзных и сетчатых вариантах. Особенно важным диагностическим признаком, с точки зрения дифференциальной диагностики с ВИЧ-инфекцией, является появление признаков "волосистой" лейкоплакии на боковых поверхностях языка. И здесь могут присутствовать клинические симптомы двух заболеваний: вторичного рецидивного сифилиса и ВИЧ-инфекции, которые по клиническим признакам структуры патологических элементов мало чем отличаются. Элементы волосистой лейкоплакии при ВИЧ-инфекции могут быть сформированы за счёт слияния папулёзных высыпаний (слившиеся папулы в виде белых линий). И в то же время, вторичный сифилид может проявляться в виде папулёзных слившихся элементов, отражающих признаки основного заболевания. Их сближает отсутствие болевого синдрома и торпидность к лекарственной терапии.

Пустулёзный сифилид в полости рта встречается редко, обычно у ослабленных больных, и проявляется как инфильтрат, переходящий в болезненную язву с некротическим гнойным налётом и острыми воспалительными явлениями. Течение этих язв отличается от типичной гуммозно-язвенной формы на слизистой оболочке, протекающей обычно безболезненно, без высокой температуры и острых воспалительных явлений. Наоборот, язвенно-пустулёзные сифилиды вторичного периода часто сопровождаются острыми воспалительными явлениями, иногда их течение приобретает даже фагеденический (некротический, гангренозный с быстрым распадом) характер с быстрыми и глубокими разрушениями в полости рта.

ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

В третичном периоде сифилиса высыпания на слизистых оболочках представлены в виде бугорков и гумм, часто сопровождающихся поражением внутренних органов, нервной и костной систем. Бугорковый сифилид - плотные, округлые, диаметром до 0,5 см (реже - больше) безболезненные узелки багровосинюшного цвета с гладкой поверхностью и выраженной тенденцией к изъязвлению вследствие некроза инфильтрата. Бугорки часто располагаются, как это свойственно третичному сифилису, в виде групп, гирлянд, дуг. На слизистой оболочке рта бугорки быстро распадаются, образуя маленькие глубокие язвы с крутыми, не подрытыми краями. При тесном, фокусном их расположении они сливаются в фестончатые эрозивно-язвенные фигуры. В отличие от туберкулёзных, края таких язв уплотнённые вследствие наличия плотного сифилитического инфильтрата, не подрытые; существуют сифилитические бугорки месяцы и даже годы, но меньше, чем туберкулёзные. После заживления язвы на месте бугорка остаётся пигментированный рубец, на котором никогда не возникают новые бугорки. Бугорковый сифилид при локализации на языке располагается изолированно или в виде быстро изъязвляющихся инфильтратов с неровными краями. Рубцы после бугоркового сифилида более грубые, группированные, мозаичные, (в отличие от туберкулёзной волчанки, когда они ровные и гладкие).

Сиф илитическа я гам ма

цвета, покрыты сочными мелкими грануляциями, легко кровоточат и кратерообразно опускаются до дна язвы, покрытого некротическим желтоватым налётом. По мере очищения язвы дно её заполняется грануляционной тканью. В последующем здесь образуется плотный, втянутый в центре рубец. Необходимо отметить, что даже при значительных дефектах, гуммозные язвы отличаются слабой болезненностью. Наиболее частая локализация гумм - на спинке и боковых поверхностях языка и очень редкая - на его нижней поверхности.

Исходы гумм в полости рта различны (нередко перфорация твёрдого и мягкого нёба). При локализации гуммы на языке дефекты иногда заживают грубы-

ГЛАВА 4

ми рубцами, приводящими к деформации языка, что может несколько нарушать приём пищи, речь. Гораздо реже гуммозный узел в полости рта не вскрывается, а медленно рассасывается, оставляя рубцовую атрофию. Иногда гумма вскрывается через 1-2 узких фистулёзных отверстия со скудными выделениями. В редких случаях гумма не распадается, а прорастает соединительной тканью и склерозируется с образованием узла почти хрящевой плотности.

Иногда в третичном периоде развивается склеротический глоссит, при котором специфический сифилитический инфильтрат рубцуется порой без стадии изъязвления. Язык вначале становится отёчным, гладким, затем синюшным, плотным, "деревянным" (в результате склерозирования), уменьшившимся

вразмерах. Патологический процесс захватывает либо часть языка, либо всю его толщу (располагается в подслизистом слое и в толще мышцы языка). Язык приобретает большую плотность и ограниченную подвижность, уменьшается на 1/3. При этом спинка языка становится неравномерно бугристой, прорезанной глубокими бороздами, отделяющими дольки воспалительного инфильтрата (напоминает "стёганое одеяло"). В дальнейшем она ороговевает с образованием рубцов, напоминающих лейкоплакию. Нарушается речь, приём пищи, язык легко травмируется. Цвет слизистой языка зависит от фазы процесса: где она ещё активная - яркоили тёмно-красного цвета, а где склерозирована - се- ровато-белого с перламутровым оттенком. Трещины могут возникать как в продольном, так и в поперечном направлениях. В случае присоединения инфекции могут образовываться эрозии и язвы, склонные к малигнизации. Возможно сочетание склерозного глоссита с сифилитическими гуммами.

Следует отметить, что даже при далеко зашедшей атрофии нижняя часть языка остаётся свободной от поражения.

Под названием склерозно-гуммозного глоссита описывается поражение, когда наряду с фиброзно-склерозным сухим процессом в тех или ин ых дольках языка формируются истинные гуммозные ограниченные инфильтраты с образованием типичной гранулёмы. При размягчении на месте распада образуются типичные маленькие гуммозные язвы, которые вследствие нарушенной трофики окружающей ткани долгое время упорно не поддаются лечению и не заживают.

Следует отметить ещё одну особенность всех гуммозных форм поражений слизистой оболочки рта: лимфатические узлы, даже регионарные, не изменяются в размере. Только в случае присоединения вторичной инфекции временно происходит болезненное воспалительное увеличение близлежащих узлов.

Первое время диффузный гуммозный инфильтрат в толще языка не сопровождается болезненностью, но как только на склерозированной поверхности начнут появляться трещины, боль делает почти невозможным приём пищи, разговор и движения языком. Трещины могут появляться между дольками инфильтрированной и склерозированной ткани языка как в продольном, так и в поперечном направлении. Эрозии и язвы в результате травм могут возникнуть

влюбой части языка. Образуются болезненные, долго не заживающие трофические язвы. Нередко такие язвы злокачественно перерождаются.

Иногда склерозный глоссит образуется поверхностно, только в слизистой оболочке языка, не затрагивая глубжележашие ткани. Тогда слизистая оболоч-

ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

ка становится атрофичной, лишённой сосочков, гладкой, блестящей. Такой процесс возникает на нескольких ограниченных участках спинки языка. В этих очагах слизистая оболочка первое время имеет тёмно-красный цвет, который с развитием атрофии переходит в беловатый, напоминающий лейкоплакию. Атрофичные участки могут быть и больших размеров, представляя собой бляшки, сливающиеся между собой. Поверхность языка становится сухой, как бы пергаментной. На ней легко образуются резко болезненные мелкие и глубокие трещины, эрозии и трофические язвы.

Лечение склерозного глоссита может дать хорошие результаты только в стадии образования воспалительного диффузного сифилитического инфильтрата. После формирования рубцовой склеротической ткани восстановление нормальной функции органа становится невозможным.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулёзными, опухолевыми, травматическими язвами, изъязвлениями на фоне системных хронических болезней, рубцующимися и деформирующими афтозными язвами при хронических формах рецидивирующего афтозного стоматита. Необходимо помнить, что регионарные лимфатические узлы в период третичного сифилиса могут не реагировать или давать неспецифическую реакцию на внедрение вторичной инфекции. Реакция Вассермана и осадочные реакции бывают положительными лишь в половине случаев (более информативна РИ БТ).

Лечение проводят в соответствии с официальными Методическими рекомендациями "Лечение и профилактика сифилиса", которые периодически пересматриваются и уточняются каждые 3-5 лет, с обязательным утверждением Минздравом РФ. Существуют различные методики и схемы применения антибиотиков. Наиболее эффективными считались водорастворимые препараты пенициллина, лечение которыми проводят в стационаре в виде круглосуточных внутримышечных инъекций. Для амбулаторного лечения используют обычно бициллины-1,3,5. Продолжительность лечения зависит от давности сифилитической инфекции. При поздних формах наряду с антибиотиками используют препараты висмута (бийохинол, бисмоверол). Превентивное лечение чаще проводят амбулаторно и вводят бициллин-5 внутримышечно по 1,5 ME 2 раза в неделю, всего 4 инъекции. В стационарных условиях целесообразнее назначать пенициллин по 400000 ЕД внутримышечно через каждые 3 часа в течение 14 дней. Больным первичным и вторичным свежим сифилисом проводят лечением по тем же схемам, но при использовании бициллина число инъекций доводят до 7. При лечении вторичного рецидивного и раннего скрытого сифил иса инъекци и бициллина доводят до14. Для лечения ранних форм успешно используют экстенциллин и ретарпен (по 2,4 ME внутримышечно с интервалом 8 дней, всего 2-3 инъекции). В случае непереносимости препаратов пенициллина применяют антибиотики резерва (эритромицин, тетрациклин, олететрин, доксициклин). Их назначают в повышенных суточных дозах в течение 14-40 дней в зависимости от стадии процесса. По окончании лечения все больные остаются под клинико-серологическим контролем врача-специа- листа на разные сроки (О.Л.Иванов с соавт., 1997).

______________________________ ГЛАВА 4_______________________

Однако, несмотря на определённые успехи в изучении сифилиса, на сегодняшний день излечение его остаётся весьма проблематичной задачей. Указанное заболевание развивается часто в сочетании с ВПГ-1 и ВПГ-2, гонореей, хламидиозом и прочими инфекциями, развивающимися на фоне воздействия "простейших".

Создаётся впечатление на нашем материале, что гуммозный сифилид в динамике развития заболевания, а особенно в его исходах очень близок к лепрозным поражениям. Их объединяют трофические повреждения костных и хрящевых структур, что особенно заметно при деформации седла носа. Только в одном случае повреждаются костные структуры(при сифилисе), а в другом - хрящевые (при лепре).

ТУБЕРКУЛЁЗ

Туберкулёзные поражения слизистой оболочки полости рта представляют собой проявления общего туберкулёзного заболевания. Известными поражениями слизистых оболочек являются туберкулёзная волчанка и язвенный туберкулёз. Входными воротами туберкулёзной инфекции, помимо дыхательных путей, могут быть хронические периодонтиты (С.С.Вайль, Г.А.Васильев, 1929; С.И.Либин, 1940). Часто микобактерии туберкулёза попадают в полость рта гематогенным путём. Инфицирование слизистой оболочки носа обусловливает лимфогенный путь туберкулёза в дистальную треть мягкого нёба. Туберкулёзный процесс может распространяться на миндалины, корень языка, глотку и т.д. Заболевание в полости рта часто поражает губы, дёсны, углы рта, твёрдое и мягкое нёбо, язык.

Из большого многообразия форм кожного туберкулёза в полости рта встречаются лишь язвенный туберкулёз, туберкулёзная волчанка, изолированные туберкулёзные гуммы (разновидность колликвативного туберкулёза) и совсем редко - узлы индуративной туберкулёзной эритемы и первичная туберкулёзная язва.

Первичная туберкулёзная язва может возникнуть вследствие проникновения микобактерии через мелкую травму. На языке чаше всего она локализуется на спинке в средней трети или боковых поверхностях(местах наибольшего трения). Чаще всего ее описывают у детей, но есть случаи аналогичных находок у взросл bix(Bhandarcar P.D. ссоавт., 1993). Язва протекает без острых воспалительных явлений, имеет в основании небольшой инфильтрат, сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов и представляет собой типичный туберкулезный комплекс. В дальнейшем язва может сделаться более глубокой, лимфатические узлы часто размягчаются и нагнаиваются. Реакция Пирке становится резко положительной через2-4 недели после появления элемента. Начальная форма первичной туберкулезной язвы представляет большое сходство с первичным сифилитическим шанкром(верификации помогают лабораторные исследования).