Эпидемиология и этиология

25—30 % случаев — у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе жёлчнокаменная болезнь.

70 % случаев обусловлено употреблением алкоголя.

4—9 % случаев — среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Чаще в возрасте 30—60 лет, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Патогенез

Пусковым механизмом развития является высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов. Это происходит вследствие гиперстимуляции экзокринной функции железы, частичной обтурации ампулы большого дуоденального сосочка, повышения давления в вирсунговом протоке, рефлюксе желчи в вирсунгов проток. Внутрипротоковая гипертензия вызывает повышение проницаемости стенок терминальных протоков, создаются условия для активизации энзимов.

Развитие панкреатита ведёт к самоперевариванию железы. Его осуществляют липолитические ферменты — фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии.

-В основе аутолиз поджелудочной железы собственными ферментами=> Активация

ферментов внутри поджелудочной железы из-за возрастания внутрипротокового

давления=>холедохолитиаза, спазм сфинктера Одди и т.д. Активированные ферменты разрушают

стенки ацинуса =>попадают в интерстиций железы.=> воспаление + отеком, а затем некрозом.

Жировой некроз железы вызывает фосфолипаза А, =>попадает в кровь,=>некрозы на брюшине,

плевре и т.д. Трипсин --- разрушение стенок сосудов .Протеолитическая

активность повышается из-за тромбозов сосудов, => массивному некрозу

Клиника-

Жалобы:1. постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие боли в

эпигастральной области; боли снижается если больной садится, наклонившись вперед.2. Тошнота и

рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала желудочным, затем кишечным

содержимым.3. Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания, головная боль,

слабость, озноб, и т.д.

Объективно:1. При осмотре:- кожа и слизистые оболочки часто бледные, цианотичные,желтушные-

цианоз лица и туловище (симптом Мондора)- цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)-

имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея -Тернера)- имбибиция кровью

вокруг пупка - симптом Каллена- петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда)- петехии на ягодицах

(симптом Дэвиса) Последние 4 симптома характерны для панкреонекроза.

2. При пальпации живота:- болезненность и напряженность в эпигстральной области, умеренное

вздутие- положительный симптом Щеткина - Блюмберга- положительный симптом Воскресенского

(исчезновение пульсации брюшной аорты)- положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность

при пальпации в реберно-позвоночном углу) Притупление перкуторного звука в отлогих местах

живота свидетельствует о наличии выпота в брюшной полости.Аускультация живота-ослабление или

отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и

панкреатогенного перитонита.

Лабораторн-лилейкоцитоз,увел СОЭ,лимфоцитопения,анэозинофелия.В сыворотке крови и

моче:увел амилазы,повыш АсАТ,ЛДГ в крови,гипокальциемия,гипербилирубинэмия,гипергликемия,

Повышение активности липазыи трипсина в сыворотке крови

2. УЗИ (увеличение размеров железы, диаметра Вирсунгова протока, наличие свободной жидкости в

брюшной, плевральных полостях, забрюшинном пространстве, нечеткость или сглаженность контуров

ПЖ, парапанкреатический инфильтрат холедохолитиаз)3. Гиперамилаземия, диастазурия,

гипокальциемия4. ФГДС (наличие камня в БДС, разрыв БДС после отхождения камня, изменение

рельефа стенки ДПК)5. Высокая активность амилазы экссудата полученного при лапароцентезе

Рентген- выявляют косвенные признаки острого панкреатита. На обзорной рентгенограмме вид­но расширение желудка, наличие в немжидкости. Петля ("подко­ва") двенадцатиперстной кишки расширена, в состоянии пареза. Паретичны также начальная петля тощей кишки (симптом "сто­рожевой петли"), поперечная ободочная кишка. В левой плевраль­ной полости нередко определяют выпот.

КТ -увеличение размеров поджелудочной железы, неоднород­ность ее структуры. Лапароскопия дает

возможность увидеть в брюшной полости характерных геморрагический выпот, при иссле­довании которого находят высокое содержание ферментов подже­лудочной железы, наличие "стеариновых" пятен жирового некро-з иногда увеличенныйрастянутый желчный пузырь.

Лечение-Обязательна госпитализация больного. Консервативная терапия предусматривает следующие мероприятия: 1) борьбу с шоком (внутривенное капельное вливание 2—J я 5% раствора глюкозы или 0,85% раствора натрия хлорида, переливание плазмы, предпочтительнее свежезамороженной); 2) создание физиологического покоя поджелудочной железы назначением голода на 2—4 дня; 3) применение антиферментных препаратов (трасилол и др.) для инактивации протеолитических ферментов; 4) подавление панкреатической секреции и снятие болей (назначение атропина сульфата, промедола, паравертебральной новокаиновой блокады); 5) предупреждение вторичной инфекции (назначение антибиотиков). При перитоните, нагноении поджелудочной железы, геморрагическом панкреонекрозе прибегают к хирургическому лечению.

25. Острый панкреатит: способы лечения, показания к хирургическому лечению;

1) Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток заболевания): - препарат выбора - сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; - препараты резерва - квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в).  2) Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).  3) Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4).  4) Гистопротекция: - антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок - первые 5 суток заболевания); - антиоксидантная и антигипоксантная терапия.  5) Детоксикация: - при тяжёлом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза; - процесс детоксикации при тяжёлом ОП может также достигаться путём эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки (см. стандарт IV).  6) Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом).

Хирургическое лечение

Показанием к операции при остром панкреатите является развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 сутки от начала заболевания.

подробнее

При инфицированном панкреонекрозе выполняются следующие виды операций:

• панкреатонекрсеквестрэктомия с закрытым дренированием

• панкреатонекрсеквестрэктомия с дренированием и пролонгированной ирригацией

• панкреатонекрсеквестрэктомия с лапаростомией

• программированная релапаротомия с секвестрэктомией

• программированная прямая панкреатоскопия с панкреатонекрсеквестрэктомией

• редко - различные виды резекции железы и другие операции.

При необходимости данные операции сопровождаются оперативными вмешательствами на желчных путях, спленэктомией, люмботомией и другими операциями.

При панкреатогенном абсцессе выполняются следующие основные виды оперативных вмешательств:

• различные виды эндоскопических и малоинвазивных дренирующих операций

• вскрытие абсцесса традиционным (открытым) методом с закрытым дренированием

• вскрытие и дренирование абсцесса с ирригационной системой

• программированная прямая панкреатоскопия с некрсеквестрэктомией и другие виды оперативных вмешательств.

Ферментативный панкреатит не является показанием к оперативному лечению. Эвакуацию жидкости из брюшной полости проводят путем лапароскопии, лапароцентеза или под контролем УЗИ с последующим дренированием брюшной полости.

подробнее

Лапароскопия показана пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Лечебные задачи лапароскопической операции:

• удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости

• лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения)

Холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии. При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом в дополнение к перечисленным мероприятиям показана холецистэктомия с дренированием холедоха.