Полипы толстой кишки

Полипы толстой кишки – это опухолевидные образования доброкачественного характера. Они являются разрастанием железистого эпителия и обычно бывают в форме гриба или виноградной грозди на слизистой кишечника, на тонкой или толстой ножке.

Семейный аденоматоз толстой кишки характеризуется развитием большого числа аденом (от 100 до нескольких тысяч) на слизистой оболочке толстой кишки с прогрессивным ростом и обязательной малигнизацией при отсутствии своевременного лечения. Заболевание передается по наследству и может быть выявлено у нескольких членов семьи и у ближайших родственников в нескольких поколениях.

Установлено, что развитие аденоматоза толстой кишки обусловлено мутацией гена, отвечающего за нормальную пролиферацию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. 

Выделяют 3 формы диффузного полипоза: гамартомный, или полипоз Пейтца-Егерса. ювенильный и пролиферирующий, или железистый.

Клинические проявления ПОЛИПОЗА ПЕЙТЦА-ЕГЕРСА обнаруживаются уже в первые годы и даже в первые месяцы жизни ребенка. У новорождеш-юго на слизистой оболочке губ, внутренней поверхности щек, на коже лица видны так называемые меланиновые пятна, напоминающие веснушки, но ярко-коричневые. Такой ребенок нуждается в постоянном наблюдении педиатра, который в случае необходимости немедленно направит его в больницу где по жизненным показаниям будет произведена срочная операция

ЮВЕНИЛЬНЫЙ ПОЛИПОЗ дает о себе знать обычно к 9 — 10 годам. Стул у ребенка становится частым, жидким, с калом выделяется значительное количество крови, вследствие чего развивается анемия. При появлении этих симптомов ребенка надо немедленно показать врачу и самым тщательным образом обследовать. Если проктолог порекомендует операцию, лучше ее не откладывать. У ребенка, больного диффузным полипозом обычно прогрессирует истощение, он отстает в физическом, половом и умственном развитии.

ПРОЛИФЕРИРУЮЩИЙ ДИФФУЗНЫЙ ПОЛИПОЗ выявляется обычно у подростков 15 — 16 лет. При первых признаках заболевания, о которых будет рассказано ниже, подростка надо немедленно показать врачу. Если диагноз подтвердится, больного госпитализируют для хирургической операции. Медлить нельзя, так как при данной форме заболевания полипы растут особенно быстро, и у тех, кому не сделана вовремя операция, они обычно перерождаются в злокачественные опухоли.

При других формах заболевания полипы увеличиваются медленно но, если больной не обращался к врачу и ему своевременно не была сделана операция, к 30 — 35 или к 40 — 50 годам они перерождаются в злокачественные опухоли.

ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ

Клинические проявления диффузного полипоза чрезвычайно многообразны. Условно их делят на 3 основные группы: кишечные расстройства, желудочный дискомфорт и, как говорят специалисты, внекишечные признаки.

КИШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА характеризуются частым, от 3 — 5 до 25 — 30 раз в сутки, жидким стулом с примесью крови и светлой или желтоватой слизи, периодически возникающей тупой, тянущей болью в низу живота, а также ощущением неполного опорожнения кишечника, урчанием и вздутием живота.

ЖЕЛУДОЧНЫЙ ДИСКОМФОРТ — один из ранних признаков диффузного полипоза. У больных появляются изжога, отрыжка, боль в подложечной области, беспокоящая натощак или по ночам.

ВИЕКИШЕЧНЫЕ, НАРУЖНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ - пигментация губ, кожи лица и ладоней, атеромы (кисты сальных желез), липомы (опухоли жировой ткани), утолщение ногтевых фаланг пальцев рук: они становятся похожими на барабанные палочки.

Больной диффузным полипозом жалуется на слабость, он быстро устает, у него ухудшается аппетит и снижается работоспособность, развивается анемия, нарушается белковый обмен, снижаются защитные силы организма, Неблагоприятные сдвиги обнаруживаются в деятельности внутренних органов, прежде всего печени, поджелудочной железы. И тогда к проявлениям диффузного полипоза присоединяются симптомы, характерные для расстройства функции этих органов.

Осложнения.

Семейный аденоматоз толстой кишки является облигатным предраком. При отсутствии адекватного лечения болезнь заканчивается развитием рака толстой кишки, нередко множественного.

У больных семейным аденоматозом чаще, чем в обычной популяции, наблюдается образование десмоидных фибром в передней брюшной стенке, забрюшинном пространстве с вовлечением брыжейки тонкой и толстой кишок, а также в других частях тела. Десмонды сдавливают окружающие органы и ткани и сами могут явиться причиной неблагоприятных исходов.

Диагностика диффузного полипоза толстой кишки.

Распознавание диффузного полипоза основывается на клини­ческих, рентгенологических и эндоскопических данных. Современная колоноскопия позволяет распознать патологические изменения в ободочной кишке, часто недоступные для распознавания другими методами. Поэтому доброкаче­ственные опухоли толстой кишки или подозрение их появления на основании клинических или рентгенологических данных являются показанием к колоноскопии. Скопление полипов разной стадии пролиферативной активности, из­менения их внешней формы, появление изъязвлений, деформации просвета кишки должны рассматриваться как весьма подозрительные признаки малигнизации, которые верифицируются гистологическим исследованием взятого биопсийного материала (В. Д. Федоров).

 

Лечение.

В настоящее время единственным методом лечения семейного аденоматоза толстой кишки является хирургический.

.

Принцип хирургии семейного аденоматоза — удаление всех отделов толстой кишки, где есть полипы, потому что рано или поздно из них развивается раковая опухоль.

У большинства пациентов наибольшее количество полипов обнаруживается в прямой и сигмовидной ободочной кишке, у больных молодого возраста довольно часто нет полипов в слепой и восходящей ободочной кишке. Иногда полипы в каких-то сегментах единичны, и их можно удалить через эндоскоп. Если есть отделы кишки, свободные от полипов, вся толстая кишка не удаляется. В этих случаях выполняются операции, позволяющие сохранить непрерывность кишечника и целость сфинктера заднего прохода: колэктомия с илеоректальным анастомозом, субтотальная резекция ободочной кишки с асцендоректадьным анастомозом, субтотальная резекция ободочной кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и низведение в анальный канал восходящей ободочной кишки.

Чаще всего такие операции можно выполнить, если нет ракового превращения полипов. При наличии рака на фоне полипоза приходится удалять всю толстую кишку, в зависимости от локализации опухоли (опухолей) это колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки или колэктомия с экстирпацией прямой кишки и формирование илеостомы.

Для создания более благоприятных условий жизни пациента после удаления всей толстой кишки возможно формирование резервуара из тонкой кишки. Следует отметить, что эта операция выполнима при сохраненном сфинктерном аппарате прямой кишки и отсутствии ракового превращения полипов в прямой кишке.

35. Геморрой: определение понятия, эпидемиология, этиология, патогенез;

36. Геморрой: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика;

Геморрой – заболевание, характеризующееся варикозным изменением вен заднего прохода и прямой кишки с образованием геморроидальных узлов. Симптоматически проявляется ощущением жжения, тяжести, зуда в заднем проходе, кровотечениями алой кровью из узлов. Может осложниться выпадением, ущемлением и тромбозом геморроидальных узлов. Воспаление узлов ведет к возникновению ректальных свищей и парапроктита. Длительные геморроидальные кровотечения приводят к развитию анемии.

Эпидемиология

 Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека, а среди заболеваний толстой и прямой кишки по частоте занимает 1 место. По данным многочисленных исследований, заболеваемость геморроем колеблется от 2,9 до 27,9% от общего числа населения разных стран. По данным различных авторов, этим заболеванием страдает до 10–15% взрослого населения [1,2]. Удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний составляет 34–41% [3].

Патогенез. Различают наружный и внутренний геморрой. Наружный-варикозное расширение подкожных кавернозных телец около заднего прохода, ниже зубчатой линии. Внутрений-варикозное расширение подслизистых кавернозных телец анального канала, выше зубчатой линии. Бывает также комбинированный геморрой-сочетание внутреннего и наружного. У подавляющего числа больных бывает внутренний геморрой.

Ведущими в патогенезе геморроя являютсягемодинамический (сосудистый) и дистрофический факторы. В основе сосудистого фактора лежит дисфункция завитковых артерий и кавернозных вен прямой кишки, что приводит к гиперплазии кавернозных телец вследствие усиленного притока артериальной крови и затрудненного оттока венозной через кавернозную в нижнюю полость и воротную вену.

Дистрофическим фактором развития геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани в подслизистом слое стенки кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. Указанные структуры образуют "каркас" для внутренних геморроидальных узлов, который удерживает их в анальном канале. Факторам, способствующим развитию геморроя, есть физический труд, длительное стояние на ногах, беременность, хронические запоры и др. Кроме того, способствует развитию геморроя злоупотребление алкоголем, острой пищей и пряностями, что обусловливает усиленный артериальный приток крови к кавернозным тельцам.

Хронический

I - нет выпадения геморроидальных узлов;  II - геморроидальные узлы выпадают при дефекации, но вправляются самостоятельно;  III - для вправления геморроидальных узлов необходимо ручное пособие;  IV - геморроидальные узлы находятся в выпавшем состоянии постоянно.

Острый геморрой по выраженности воспалительных изменений в области тромбированных геморроидальных комплексов, по классификации Государственного Научного Центра Колопроктологии разделяется на три степени тяжести:

I степень - тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов, без воспалительного процесса;  II - тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов;  III - тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки. Проявляется усугублением воспалительного процесса в перианальной области.

Лечение

Тактику лечения геморроя выбирают исходя из стадии заболевания. При геморрое первой и второй стадии можно остановиться на консервативной терапии, либо предложить лечение с помощью электрокоагуляции или склеротерапии. Наложение лигатур (шовное легирование или лигирование латексными кольцами) может быть эффективно на второй и третьей стадии.

Склеротерапия

Введение склерозирующих растворов под основание геморроидальных узлов. Правильное введение раствора малоболезненно и проводится без обезболивания. Процедура занимает 5-10 минут, метод не требует госпитализации. После проведения манипуляции ограничения на образ жизни отсутствуют 

Инфракрасная коагуляция

Инфракрасное излучение вызывает некроз геморроидальной ткани с последующим ее склерозом. Процедура проводится без госпитализации, малоболезненна. 

Техника проведени я по методу Миллигана-Моргана.

Операция проводится в положении пациента на спине и занимает от 15 до 30 минут. Производится иссечение единым блоком трех наружных и внутренних геморроидальных узлов с прилежащей кожей и слизистой в зонах на 3,7 и 11 часах по условному циферблату с прошиванием и перевязкой их сосудистых ножек( проводится с использованием лазера или электроскальпеля) 

Операция Лонго

В задний проход вводят аноскоп, затем накладывают кисетный шов, то есть производят циркулярное прошивание слизистой оболочки прямой кишки.

После этого в задний проход вводят аппарат, который состоит из подвижной и неподвижной частей (в неподвижной части расположены циркулярный нож и два ряда танталовых скрепок). Кисетный шов затягивают, при этом участок слизистой оболочки прямой кишки оказывается между подвижной и неподвижной частями аппарата.

При смыкании этих частей с помощью винта избыток слизистой оболочки и сосуды, снабжающие кровью геморроидальные узлы, пересекаются циркулярным ножом и одновременно прошиваются скрепками. Затем аппарат удаляется. 

Четвертая стадия геморроя требует хирургического иссечения геморроидальных узлов (геморроидэктомия).

В острый период геморроя все, кроме консервативной терапии, методики лечения противопоказаны.

При консервативном лечении назначают диету, способствующую нормализации стула при частых диареях и его размягчению при затрудненной дефекации. При необходимости назначают слабительные препараты. В качестве общей терапии также рекомендованы препараты, способствующие укреплению венозных стенок (флеботропные средства – Детралекс, Флебодия). Местно применяют свечи и мази с противовоспалительными, заживляющими, обезболивающими, кровоостанавливающими и улучшающими местный кровоток средствами.

.

Эффективными мерами излечения геморроя на ранних стадиях являются малоинвазивные методики удаления геморроидальных узлов (склеротерапия, инфракрасная коагуляция, легирование). Зачастую в практике применяется комбинированное лечение. Несмотря на высокую степень безопасности и удобство для пациентов, малоинвазивные методики не всегда применимы.

Для удаления узлов на поздних стадиях заболевания проводят хирургическое вмешательство: геморроидэктомию. При этом кавернозные венозные сплетения иссекают целиком, исключая вероятность рецидивов заболевания. Современные техники выполнения операций позволяют сократить послеоперационный период и максимально исключить вероятные осложнения.

37. Парапроктит: определение понятия, этиология, классификация, клиническая картина, лечение, профилактика;

Парапроктит – заболевание, характеризующееся воспалением и нагноением окружающих прямую кишку тканей в результате проникновения бактериальной инфекции из просвета прямой кишки через анальные железы дна морганиевых крипт в глубокие слои параректальной области.

Парапроктит разделяют на острый (впервые выявленный) и хронический (длительно существующий, рецидивирующий). Хронический парапроктит является результатом недостаточного или неправильного лечения острого парапроктита.

Возбудителем инфекции в случае парапроктита чаще всего является смешанная флора: стафилококки и стрептококки, кишечная палочка. В некоторых случаях может отмечаться специфическая инфекция: клостридии, актиномикоз, туберкулез.

Специфический парапроктит встречается не чаще, чем у 1-2 % больных.

Хронический парапроктит обычно охватывает морганиевую крипту, пространство между внутренним и внешним сфинктерами и околопрямокишечную клетчатку. Результатом длительно существующего хронического парапроктита такого масштаба может быть параректальные свищи прямой кишки (патологические каналы, соединяющие прямую кишку с кожей или близлежащими полыми органами). Выявление параректального свища говорит об имевшем место остром парапроктите.

Классификация острого парапроктита

Острый парапроктит в зависимости от локализации и распространенности процесса подразделяется на подкожный парапроктит (параректальный абсцесс), интрасфинктерный, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты.

Подкожный парапроктит характеризуется гнойным расплавлением подкожной клетчатки в перианальной области. Этот вид парапроктита наиболее легко поддается излечению и имеет самый благоприятный прогноз.

При интрасфинктерном парапроктите воспаление затрагивает ткани анального сфинктера, при ишиоректальном парапроктите гнойный процесс локализуется в подвздошно-прямокишечной ямке.

Воспаление при пельвиоректальном парапроктите развивается внутри малого таза.

1. По этиологическому признаку: неспецифический (банальный), специфический, посттравматический  II. По активности воспалительного процесса:  -острый,  - рецидивирующий,  - хронический (свищи прямой кишки).  III. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков:  - подкожный и подслизистый,  - седалищно-прямокишечный,  - тазово-прямокишечный,  - позадипрямокишечный  IV. По расположению внутреннего отверстия свища:  - передний,  - задний,  - боковой  V. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:  - интрасфинктерный (подкожно-подслизистый),  - транссфинктерный,  - экстрасфинктерный (I-IV степени сложност