Прогноз[править | править вики-текст]

Более 90 % пациентов с HSCR имеют удовлетворительный прогноз при проведении хирургического лечения до развития осложнений, однако отсутствие лечения мегаколона в младенчестве приводит к смертности, составляющей 80 %^[2].

33. Дивертикулы толстой кишки: определение понятия, клиническая картина, осложнения, диагностика, лечение;

Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, характерным отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки (дивертикулов)..

Самая распространенная теория возникновения дивертикулярной болезни — механическая или пульсионная. Можно назвать ряд факторов риска, которые обуславливают основные элементы патогенеза дивертикулеза — уменьшение в диете баластных веществ, запоры, ожирение, пожилой возраст, воспалительные процессы в толстой кишке. Все эти факторы приводят к повышению внутриполостного давления в толстой кишке вследствие дискинезий кишечника. В патогенезе дивертикулярной болезни значительная роль принадлежит слабости кишечной стенки. Тонус мускулатуры толстой кишки с возрастом постепенно снижается, круговой и продольный слои мышечной оболочки становятся тоньше, поддерживающая соединительная ткань менее организована, с признаками износа, эластин в ней фрагментирован.

Дивертикулы являются проявлением различных патологических состояний, среди которых ведущее значение имеют дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки, дискоординация ее моторики, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, сосудистые изменения в стенке кишки. Дистрофия мышечного аппарата кишки возникает, в частности, у лиц пожилого возраста как проявление общих дегенеративных процессов, развития атеросклероза с ишемическими нарушениями. Кроме того, часть больных имеют врожденную слабость соединительной ткани, связанную с нарушением синтеза коллагена, что проявляется в образовании грыжевых выпячиваний брюшной стенки, диафрагмы и т. д. В появлении дивертикулов у лиц средней возрастной группы важную роль играет дискоординация моторики ободочной кишки. На фоне спазма, особенно левых отделов ободочной кишки, избыточное внутрикишечное давление приводит к расхождению мышечных волокон и образованию дивертикулов даже при отсутствии исходной дистрофии мышечного слоя.

включают также сосудистый фактор: при спазме мышечного слоя происходит сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции — ишемия и замедление венозного оттока. Все вышеуказанное приводит к дистрофическим изменениям и расширению околососудистых пространств, которые впоследствии становятся устьем дивертикулов. Таким образом, дивертикулы — это конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения циркулярного мышечного слоя, атрофии и расширения его в «слабых» местах (в зоне перфорантных сосудов).

Имеются определенные анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относятся:

• формирование наружного мышечного слоя в виде трех полос (тений), что, ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями;

• характер сосудистой архитектоники — наличие артерий и вен перфорантов мышечного каркаса, в результате чего в стенке кишки образуются места наименьшего сопротивления;

• наличие гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.

Классификация

В нашей стране принята клиническая классификация дивертикулярной болезни, которая позволяет оценить состояние, прогноз, а главное — выбрать правильную индивидуальную лечебную тактику.

1. Бессимптомный дивертикулез.

2. Дивертикулез с клиническими проявлениями.

3. Осложненный дивертикулез:

а) дивертикулит;

б) околокишечный инфильтрат;

в) перфорация дивертикула;

г)  кишечный свищ;

д) кишечное кровотечение.

Первую группу составляют больные с отсутствием кишечной симптоматики, дивертикулы обнаруживают у них при поиске других заболеваний. Клинически выраженный дивертикулез часто сопровождается проявлениями спазма кишечной стенки, нарушением процессов пищеварения и баланса кишечной микрофлоры, что требует системной терапии. С осложнениями дивертикулеза приходится, в основном, сталкиваться практическим хирургам при оказании экстренной помощи.

 

особенности клиники, диагностика

Выделяют три формы дивертикулярной болезни толстой кишки: бессимптомные дивертикулы (случайные находки при ирригоскопии иликолоноскопии); неосложненная дивертикулярная болезнь, когда есть клинические проявления и дивертикулярная болезнь с осложнениями.

Характерных симптомов неосложненного дивертикулеза нет, у больных наблюдаются признаки, характерные для синдрома поражения толстой кишки — боли в животе без четкой локализации, нарушения стула, чаще всего запоры или неустойчивый стул (смена запоров и поносов), признаки кишечной диспепсии (урчание, вздутия).

Самым частым осложнением дивертикулеза является воспаление дивертикулов — дивертикулит. Способствуют этому нарушения эвакуации содержимого из дивертикулов, дисбактериоз кишечника. Нередко дивертикулит приобретает хроническое рецидивирующее течение со сменой фаз ремиссии и обострения, иногда в виде болевых абдоминальных кризов.

Признаками развившегося дивертикулита являются лихорадка, усиление болей в животе, поносы, появление в стуле слизи и крови, стойкий метеоризм, довольно выраженная болезненность при пальпации живота в проекции воспаленных дивертикулов обычно в левом фланке, иногда признаки поражения брюшины. Когда дивертикулярная болезнь манифестируется дивертикулитом, что бывает нередко, больные госпитализируются в хирургические отделения с подозрением на те или иные формы «острого» живота. Кишечное кровотечение — серьезное осложнение дивертикулярной болезни. Вероятность его возникновения возрастает с возрастом. Проявляется чаще всего среди полного благополучия в виде выделения в кале алой крови или сгустков; может остановится так же внезапно, как и началось. Развитие стриктуры кишки вследствие рецидивов дивертикулита, сдавливания воспалительным инфильтратом при перидивертикулите, спайками приводит к кишечной непроходимости. Перфорация дивертикула осложняется развитию разлитым перитонитом. Среди других осложнений дивертикулярной болезни описывают межкишечные абсцессы, свищи, пилефлебит, перекрут дивертикула.

Для дивертикулита характерны «воспалительные» изменения гемограмы — лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Копрологические изменения неспецифичны, закономерно, особенно при дивертикулите, выявляется дисбактериоз. Решающими методами диагностики дивертикулеза толстой кишки являются ирригоскопия иколоноскопия. 

Лечение

Бессимптомный дивертикулез, случайно обнаруженный при обследовании, не требует специальной терапии. Необходимо, однако, помнитьо потенциальном риске возникновения осложнений заболевания. Профилактикой в этом случае можно считать регуляцию стула во избежание запора,прежде всего с помощью диеты, богатой растительной клетчаткой,а также обильным питьем (1500 мл жидкости в сутки). Присклонности к запору необходим прием слабительных средств.

Если превалируют симптомы дискоординации моторики толстой кишки у пациентов среднего возраста, то назначается комплекс мероприятий, направленных на системное лечение этого состояния.В него входят средства, нормализующие перистальтику и препятствующи еспастическим сокращениям кишечной стенки. Нарушение процессов пищеварениякорригируется назначением ферментных препаратов.

При воспалительных осложнениях (дивертикулит, паракишечныйинфильтрат) тактика лечения меняется. Требуется госпитализация в стационар. Показано назначение антибактериальных средств,дезинтоксикационная терапия. Если на фоне проводимого лечения состояние больного ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, появляются признаки абсцедирования или клинические проявления перитонита, применяется более активная хирургическая тактика — вскрытие абсцесса, удаление пораженного сегмента кишки с наложением временной кишечной стомы.

Кровотечение в 80 % случаев удается остановить консервативными мероприятиями (гемостатики, инфузионная терапия, постельный режим). При неэффективности этих мероприятий проводится операция —удаление сегмента ободочной кишки с кровоточащим сосудом.

В целом, показания к операции можно разделитьна абсолютные и относительные. К абсолютным показания мотносятся: перфорация, массивное кровотечение, неэффективность консервативной терапии дивертикулита (нарастание интоксикации, абсцедирование инфильтрата),кишечная непроходимость.

Относительные показания к операции: периодически возникающие кишечные кровотечения, хронический рецидивирующий дивертикулит,свищи ободочной кишки, воспалительный инфильтрат, отсутствие эффекта при консервативном лечении клинически выраженной дивертикулярной болезни.

Объем операции при дивертикулярной болезни определяется характером заболевания и его осложнений. Чаще всего применяются резекции наиболее пораженного дивертикулами сегмента ободочной кишки или зоны осложнений(перфорация, инфильтрат, свищ и т. п.). На выбор конкретного оперативного вмешательства влияют следующие факторы: распространенность дивертикулов, наличие воспалительных изменений (хирургическое лечение в этом случае проводят в несколько этапов), возраст и общее состояние больного.

Наличие воспалительных осложнений, а также высокий риск несостоятельности анастомоза вследствие воспалительных изменений в кишечной стенке формируют большую группу больных, у которых приходится отказаться от первичного анастомоза и разделить хирургическое лечение на несколько этапов. В частности, это необходимо при нарушении кишечной проходимости, дивертикулите, перифокальном воспалении, кишечных свищах, тяжелой соматической патологии. На первомэтапе операция заканчивается кишечной стомой. На втором этапе при нормализацииобщего состояния пациента, стихании воспалительных изменений в кишкепроизводится реконструктивно-восстановительная операция с ликвидациейкишечной стомы.

34. Полипы толстой кишки: определение понятия, диффузный полипоз, клиническая картина и классификация, диагностика, лечение;