Диагностика холангита

Заподозрить холангит, как правило, удается на основании характерной триады Шарко; уточняющая диагностика осуществляется на основании лабораторных и инструментальных исследований.

Биохимические пробы косвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите отмечается увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, a-амилазы. Для выявления возбудителей холангита проводится фракционное дуоденальное зондирование с бактериологическим посевом желчи. В 60% случаев при холангите имеет место смешанная бактериальная флора. С целью исключения паразитарной инвазии показано исследование кала на яйца гельминтов и простейшие.

К визуализирующим методам диагностики холангита относятся УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей, КТ. С их помощью удается получить изображение желчных протоков, выявить их расширение, определить наличие структурных и очаговых изменений в печени.

Среди инструментальных методов диагностики холангита ведущая роль отводится эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ), чрескожной чреспечёночной холангиографии. На полученных рентгенограммах и томограммах хорошо визуализируется структура желчевыводящих путей, что позволяет выявить причину их обструкции.

Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.

Лечение холангита

Важнейшими задачами при холангите являются купирование воспаления, дезинтоксикация и декомпрессия желчных путей. В зависимости от причин и наличия осложнений лечение холангита может проводиться консервативными или хирургическими методами.

Консервативное ведение пациента с холангитом заключается в обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов. Этиотропное лечение холангита проводится с учетом обнаруженных возбудителей: при бактериальной флоре обычно применяются цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами и метронидазолом; при выявлении глист или простейших - противопаразитарные средства. При выраженной интоксикации показано проведение плазмафереза.

В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия,электорофорез, диатермия, грязевые аппликации, озокеритотерапия, парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны.

Поскольку лечение холангита невозможно без нормализации функции желчеотведения, довольно часто приходится прибегать к различного рода хирургическим вмешательствам. С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться зндоскопическаяпапилосфинктеротомия, экстракция конкрементов желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, наружное дренирование желчных протоков и др. вмешательства.

23. Механическая желтуха: дифференциальная диагностика желтухи, причины механической желтухи, способы диагностики;

Механическая желтуха — окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек вследствие гипербилирубинемии, возникшей из-за непроходимости желчевыводящих протоков. Виды желтухи — обтурационная, подпеченочная, застойная, компрессионная. Развитие механической желтухи значительно утяжеляет состояние больного и осложняет лечение основного заболевания. . Результатом прогрессирования желтухи является быстрое развитие недостаточности, а при отсутствии какой-либо медицинской помощи летальный исход.

Причины

желчнокаменная болезнь (препятствием являются не только камни желчного пузыря, но и те, которые образуются в желчных путях, а также рубцы в желчных протоках – последствие их постоянной травматизации камнями); онкологическая патология (новообразования желчевыводящих путей, желчного пузыря, метастатический рак печени, раковое поражение головки поджелудочной железы, опухоли в зоне большого дуоденального сосочка); псевдотуморозный панкреатит (головка поджелудочной железы увеличивается из-за воспалительного оттока и извне сдавливает желчные пути); киста холедоха; первичный склерозирующий холангит (недуг, ассоциированный с иммунными поломками); дивертикулы двенадцатиперстной кишки; воспаление и рубцовые или склеротические изменения большого дуоденального сосочка; паразиты (описторхи, эхинококки и др.); врожденная непроходимость желчных путей.

Клиническая картина

• Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли,часто сопровождаемые повышением температуры тела до 39-40 °С без каких-либо закономерностей впоявлении (признак холангита)  • Боли при обтурации жёлчных протоков камнями: локализованы в правой подрёберной области;спастические, резкие; иррадиируют за грудину, в правые лопатку и подмышечную область. Желтухапоявляется спустя 1-2 дня после разрешения печёночной колики  • Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, жёлчных протоков локализованы в подложечнойобласти: тупые, иррадиируют в спину. В 20% случаев опухолевая обструкция протекает без болей. • Осмотр больных • Кожные покровы окрашиваются в канареечный цвет, постепенно принимающий землистый оттенок  • На веках образуются отложения холестерина (ксантома) в виде чётко очерченных желтоватых образований,размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи  • Выявляют расчёсы кожи, гематомы в местах незначительных травм  • Печень увеличена, особенно значительно при опухолях жёлчных путей  • При опухолях головки поджелудочной железы в правой подрёберной области пальпируют безболезненныйрастянутый жёлчный пузырь (симптом Курвуазъе) • При обструкции камнями пальпация печени болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера(поколачивание краем ладони по правой рёберной дуге вызывает боль) и Мёрфи (непроизвольная задержкадыхания на вдохе при давлении на правую подрёберную область). Жёлчный пузырь обычно не пальпируютвследствие его сморщенности. Увеличение жёлчного пузыря возможно лишь при водянке и эмпиеме. Биохимический анализ крови • Содержание билирубина превышает 1,6-2 мг% (20 мкмоль/л); увеличение за счёт непрямой и прямойфракций • Активность ЩФ повышена • Тимоловая проба в большинстве случаев отрицательна; положительна лишь в случае осложнениямеханической желтухи паренхиматозным гепатитом • Активность аминотрансфераз чаще всего нормальна или незначительно повышена • Содержание холестерина увеличено.

Лекарственная терапия

• Применяют для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, т.к. основной методлечения — хирургический. • При интоксикации  • Гемодез, реополиглюкин, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl в/в до 2 л/сут. Объём трансфузии определяютвозрастом больного и состоянием ССС  • Форсированный диурез: фуросемид 20-40 мг в/в после инфузии. • Витамины Вг В6, В,2 в/м (в разных шприцах) или эссенциале 1-2 г в/в капельно в 5% р-ре глюкозы,аскорбиновая кислота в/в в 5% р-ре глюкозы, рибоксин 200мг в/в медленно струйно 2 р/сут, кокарбоксилаза0,1 г/сут в/м. • При кожном зуде — холестирамин по 4-8 г 2-3 р/сут. • Для профилактики кровотечений — викасол по 3 мл 1 % р-ра в/м (инъекции начинают за 4-5 дней дооперации), переливание замороженной плазмы. • Папаверина гидрохлорид до 2 мл 2% р-ра или но-шпа по 2-4 мл 2% р-ра, или феникаберан по 2 мл 0,25%р-ра в/м 3 р/сут. • При холангите — тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г в/м 2-3 р/сут или вибрамицин (доксициклинагидрохлорид) по 0,1-0,2 г в 200-300 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl в/в капельно (в течение 1-2 ч) 1р/сут. Хирургическая детоксикация • При длительной механической желтухе и начинающейся гепаторенальной недостаточности (олигурия,высокое содержание мочевины и билирубина) хирургическая детоксикация предшествует основной операции • Наружное дренирование жёлчных протоков после выполнения чрескожной чреспечёночнойхолангиографии. Возможно крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень • Эндоскопическая холецистостомия (наружное дренирование жёлчного пузыря во время лапароскопии).Возможен жёлчный перитонит • Эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия, выполняемая с целью отхождения камня БДС • Дренирование грудного лимфатического протока и лимфосорбция. В последующем возможно развитиеиммуносупрессии, поскольку на колонке с сорбентами оседает большое количество лимфоцитов • Ксеноспленоперфузия — использование селезёнки свежезабитой свиньи для удаления токсинов. Кровьбольного пропускают либо через целый орган, либо через фрагменты ксенотрансплантата селезёнки.Возможен иммунологический конфликт

Хирургическая

В последнее время при механической желтухе доброкачественного происхождения доктора все чаще используют эндоскопические методы. Они менее травматичны и легче переносятся. К ним относятся: папиллосфинктеротомия (во время ЭРХПГ рассекается суженный большой дуоденальный сосочек); эндоскопическая литэкстракция и/или литотрипсия (при ЭРХПГ проводят удаление и/или дробление нефиксированных камней); эндопротезирование желчевыводящих путей (проводится при опухолях или рубцовых деформациях после предварительной папиллосфинктеротомии, протезами служат трубки из полиуретана, тефлона или полиэтилена). Наряду с малоинвазивными методами применяются и классические хирургические операции, во время которых удаляют дивертикулы, желчный пузырь с камнями (холецистэктомия), рубцовые стриктуры желчных протоков. При онкологических заболеваниях резекции подвергается не только орган – место локализации препятствия, но и расположенные рядом лимфоузлы, другие органы или части их (кишка и др.). Если время уже потеряно, то для облегчения состояния и продления жизни пациентов проводятся паллиативные вмешательства, нацеленные на создание новых возможностей для оттока желчи (формируются искусственные соустья между желчными путями и кишкой и др.). Лечение.

Общие принципы хирургического лечения больных с механической желтухой:

• Больные с механической желтухой при отсутствии тенденции к стиханию симптомов заболевания должны быть прооперированны как можно быстрее.

• Чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше следует оперировать.

• При повышенном операционном риске необходимо проводить декомпрессию желчных протоков в виде наружного дренирования, как 1-ый этап хирургического лечения:

• пункционное дренирование желчных протоков или желчного пузыря под контролем УЗИ;

• лапароскопическое дренирование;

• холецистостома из минилапаротомного доступа.

1. При неоперабельных опухолях желчных протоков необходимо шире производить паллиативные операции; эксплоративная лапаротомия (пробная, диагностическая) показана лишь при массивном опухолевом процессе и широком его метастазировании:

• реканализация опухоли;

• обходные анастомозы (холецисто-, холедохо- или гепатикоеюностомии);

• наружное дренирование желчных протоков: гепатико- или гепатикохолангиостомии;

• некоторые больные после реканализации пораженных опухолью протоков живут более 1-2 лет, поэтому во избежании рецидива желтухи необходимо применять сменный транспеченочный дренаж.

Декомпрессию желчных путей следует выполнять при любой форме, локализации и стадии рака.

24. Острый панкреатит: определение понятия, эпидемиология, этиология, патогенез, профилактики острого панкреатита;

Острый панкреатит-острое заболевание поджелудочной железы ,из-за аутолиза ткани ее липолитическими и активированными протеолитическими ферментами. Воспалительные изменения из-за некроза ее ткани

Классификация-Клинико-морфологическая:-

1) острый отек поджелудочной железы,

2) геморрагический некроз поджелудочной железы,

3) гнойный панкреатит.

По распространенности:- локальный- субтотальный- тотальный

По течению:- абортивный- прогрессирующий

Периоды заболевания:

- период гемодинамических нарушений (1-3 сут)

- функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут)

- постнекротических осложнений (3-4 нед)

Фазы морфологических изменений: отек, некроз и гнойные осложнения.

Осложнения:- токсические: панкреатический шок, делириозный синдром, печеночно-почечная

недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность;- постнекротические: абсцесс, флегмона

забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи.

ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз.

- по распространенности поражения: ограниченный и распростра­ненный.

- по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

III. Инфицированный панкреонекроз.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В доинфекционную фазу:

1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидко­стные образования забрюшинной локализации).

2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)

3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).

4. Псевдокиста (стерильная).

5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишеч­ный тракт)

В фазу инфицирования:

1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.

2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных про­странств или брюшной полости)

3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).

4. Псевдокиста инфицированная.

5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишеч­ный тракт)

СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицирован­ном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфици­рованном панкреонекрозе и их осложнениях.