Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
OTVETY_KhIRURGIYa_NOVYE.docx
Скачиваний:
44
Добавлен:
10.06.2021
Размер:
596.9 Кб
Скачать

1)Острый аппендицит — острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка (факультативных и облигатных анаэробов).

Эпидемиология:Аппендицит может развиться в любом возрасте, но у грудных детей и стариков он бывает сравнительно редко; самая высокая заболеваемость приходится на возраст от 10 до 30 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, за исключением возрастной группы от 12-14 до 25 лет, в которой соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 3:2. Перфорация аппендикса и смертельные исходы гораздо чаще наблюдаются у грудных детей и стариков.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.Этиология острого аппендицита окончательно не установлена.

Механическая теория: развитие острого аппендицита связано с нарушением эвакуации содержимого из просвета червеобразного отростка. В результате обтурации просвета отростка возникает переполнение просвета слизистым секретом дистальнее уровня обтурации; повышается внутрипросветное давление и наблюдается чрезмерное развитие микроорганизмов. Этот процесс вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоев, тромбоз сосудов и в дальнейшем - некроз стенки червеобразного отростка. Диаметр отростка увеличивается до 17-18 и более мм (в норме - 4-6 мм), он становится напряженным.

Обтурацию просвета отростка и нарушение эвакуации могут вызывать:

- каловые камни;

- гиперплазия лимфоидных фолликулов;

- крайне редко: инородные тела, опухоли (в том числе - карциноид червеобразного отростка), паразиты (аскариды);

- рубцовые сращения;

- перегибы отростка на фоне различных заболеваний органов брюшной полости.

Инфекционная теория связывает возникновение острого аппендицита с активацией кишечной флоры и нарушением барьерной функции слизистой аппендикса.

Нервно-рефлекторная теория объясняет возникновение острого аппендицита расстройством трофических процессов в стенке аппендикса, возникшим в результате патологических кортико-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов. Эти процессы обуславливают функциональный спазм и парез артерий, питающих червеобразный отросток, а затем приводят к их тромбозу. Одновременно наблюдается замедление оттока лимфы и венозной крови. Развивающиеся дистрофические и нейробиотические изменения нарушают защитный барьер слизистой оболочки отростка, что способствует инвазии микробной флоры.

Аллергическая теория:Развитие гиперчувствительности сопровождается ослаблением защитного барьера слизистой оболочки червеобразного отростка, в результате чего наблюдается проникновение условно-патогенной микрофлоры в его стенку из просвета кишки гематогенным или лимфогенным путем.

Сосудистая теория связывает острый аппендицит с системными васкулитами.

Эндокринная теория предполагает, что АПУД-система отростка начинает вырабатывать большое количество секретина, который является основным медиатором воспаления и обладает прямым повреждающим действием на орган.

Алиментарная теория (роль запоров и "ленивого кишечника") связывает развитие острого аппендицита с низким содержанием растительных волокон и преобладанием мясной пищи в рационе пациентов. Такой рацион обуславливает уменьшение транзита кишечного содержимого и снижение перистальтики кишечника, в том числе и червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита по В. И. Колесову:

1) Аппендикулярная колика (слизистая колика) характеризуется наличием внезапно появившихся умеренных, ноющих болей в правой подвздошной области при хорошем общем состоянии, пульс не учащен, температура нормальная.Живот мягкий, принимает участие в дыхании, пальпаторно незначительная болезненность в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Через 3—4 ч боль уменьшается и чаще всего проходит.

2) Простой (поверхностный, или катаральный, аппендицит)-При простом (поверхностном) аппендиците умеренная боль в правой подвздошной области, однократная рвота. Общее состояние удовлетворительное, пульс соответствует температуре, которая незначительно повышена. Пальпаторно боль в правой подвздошной области без выраженных перитонеальных симптомов. В крови умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Макроскопически на париетальной брюшине (видимым глазом) изменения не отмечаются, расширены сосуды серозной оболочки червеобразного отростка, на разрезе все слои отростка отчетливо дифференцируются, слизистая гиперемирована, набухшая, нередко имеются множественные мелкие кровоизлияния, подслизистый и мышечный слои несколько отечны.

3) Деструктивный аппендицит: а) флегмонозный, б) гангренозный, в) прободной (перфоративный) --Для флегмонозного аппендицита характерное начало заболевания — умеренно повышенная температура и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Язык обложен, суховат, пульс учащен. Пальпаторно боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в месте локализации червеобразного отростка, положительный симптом Щеткина — Блюмберга и другие перитонеальные симптомы, характерные для острого аппендицита. Флегмонозно измененный червеобразный отросток резко утолщен, отечен, гиперемирован, покрыт фибринозно-гнойным налетом, слизистая отростка часто изъязвляется, в просвете гной. Скопление гноя в замкнутой полости отростка носит название эмпиемы. При флегмонозном аппендиците в брюшной полости содержится мутный или гнойный выпот.

При гангренозном аппендиците в большинстве наблюдений имеются те же симптомы, что и при флегмонозном, однако здесь на первое место выступают явления общей интоксикации организма: тяжелое общее состояние, сухой язык, лейкоцитоз, более резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гангренозно измененный червеобразный отросток имеет грязно-зеленый цвет, издает зловонный запах, легко рвется, покрыт фибринозно-гнойным налетом, вокруг отростка мутный выпот.

Перфорация -чаще всего располагается в дистальном отделе, на стороне, противоположной брыжейке. Клиническая картина прободного аппендицита в момент перфорации характеризуется сильнейшей болью, локализующейся в месте расположения червеобразного отростка, затем распространяющейся по всему животу, со всеми вытекающими отсюда симптомами распространенного острого перитонита.

4) Осложненный аппендицит:

а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий),

б) аппендикулярный абсцесс,

в) разлитой гнойный перитонит,

г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

2). Клиническая картина

1-Простой (поверхностный, или катаральный, аппендицит)-При простом (поверхностном) аппендиците умеренная боль в правой подвздошной области, однократная рвота. Общее состояние удовлетворительное, пульс соответствует температуре, которая незначительно повышена. Пальпаторно боль в правой подвздошной области без выраженных перитонеальных симптомов. В крови умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Макроскопически на париетальной брюшине (видимым глазом) изменения не отмечаются, расширены сосуды серозной оболочки червеобразного отростка, на разрезе все слои отростка отчетливо дифференцируются, слизистая гиперемирована, набухшая, нередко имеются множественные мелкие кровоизлияния, подслизистый и мышечный слои несколько отечны.

2-Для флегмонозного аппендицита характерное начало заболевания — умеренно повышенная температура и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Язык обложен, суховат, пульс учащен. Пальпаторно боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в месте локализации червеобразного отростка, положительный симптом Щеткина — Блюмберга и другие перитонеальные симптомы, характерные для острого аппендицита. Флегмонозно измененный червеобразный отросток резко утолщен, отечен, гиперемирован, покрыт фибринозно-гнойным налетом, слизистая отростка часто изъязвляется, в просвете гной. Скопление гноя в замкнутой полости отростка носит название эмпиемы. При флегмонозном аппендиците в брюшной полости содержится мутный или гнойный выпот.

3-При гангренозном аппендиците в большинстве наблюдений имеются те же симптомы, что и при флегмонозном, однако здесь на первое место выступают явления общей интоксикации организма: тяжелое общее состояние, сухой язык, лейкоцитоз, более резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гангренозно измененный червеобразный отросток имеет грязно-зеленый цвет, издает зловонный запах, легко рвется, покрыт фибринозно-гнойным налетом, вокруг отростка мутный выпот.

4- При перфоративном-чаще всего располагается в дистальном отделе, на стороне, противоположной брыжейке. Клиническая картина прободного аппендицита в момент перфорации характеризуется сильнейшей болью, локализующейся в месте расположения червеобразного отростка, затем распространяющейся по всему животу, со всеми вытекающими отсюда симптомами распространенного острого перитонита

Симптомы:

1-Симптом Кохера – наличие тупой боли в эпигастрии - один из первых симптомов в развитии аппендицита.

2-Симптом Щеткина-Блюмберга – при надавливании рукой в правой подвздошной области, пациент отмечает боль, которая усиливается при резком отнятии руки. Является положительный в 98% случаев перитонита.

3-Симптом Воскресенского (рубашки, скольжения) Положение больного - лежа на спине. Врач одной рукой натягивает его сорочку по передней поверхности живота, а второй рукой, кончиками пальцев проводит по ней от эпигастральной области вниз, до правой подвздошной и обратно. Отмечается усиления боли при движении пальцев сверху вниз. Симптом положительный в 60-90% случаев.

4-Симптом Ровзинга. Больной лежит на спине, врач одной рукой сдавливает сигмовидную кишку в левой подвздошной области, а другой рукой делает толчкообразные движения в правой подвздошной области. Отмечается усиление боли в проекции аппендицита. Симптом положительный в 85% случаев.

5-Симптом Ситковского - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

6-Симптом Бартомье-Михельсона – при пальпации червеобразного отростка в положении пациента на левом боку, боль резко усиливается. Положительный в 60% случаев.

7-Симптом Образцова - болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

8-Симптом Коупа - усиление боли в правой подвздошной области при ротации правого бедра.

3).При аппендэктомии используется местное обезболивание новокаином. Применяют косопеременный доступ в правой подвздошной области(разрез Мак-Бернея).Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану,лигируют сосуды его брыжейки,аппендикс перевязывают у основания и отсекают.а его культю погружают кисетным и кишечным Z-образным швами.

Ретроградная аппендэктомия. Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями. При выделении отростка из сращений брюшную полость следует тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание ее инфицирования.

Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae. После этого разделяют сращения и отросток у основания пережимают зажимом,который затем раскрывают и накладывают несколько дистальнее. По образовавшейся борозде отросток перевязывают толстой кетгутовой нитью и пересекают между зажимом и лигатурой .Оба конца отростка смазывают настойкой йода. Конец отростка поверх зажима окутывают марлевой салфеткой, а культю его погружают кисетным швом. После этого, потягивая за отросток, поэтапно пересекают между зажимами участки брыжейки, постепенно выделяя его до верхушки . Мобилизованный отросток удаляют. Культю брыжейки вместе со сращениями перевязывают кетгутом. Для предупреждения соскальзывания лигатур лучше их прошить под зажимом. После перевязки культи брыжейки слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.

Оперативные доступы

Классификация аппендэктомии:

1. Аппендэктомия из лапаротомного доступа:

-типичная (антеградная) — сначала производится перевязка и от-сечение-брыжеечки отростка, а затем отсечение самого отростка и обработками) культи;

- атипичная (ретроградная) — сначала производится отсечение от­ростка и обработка его культи, а затем производится перевязка и отсечение брыжеечки отростка.

2. Лапароскопические аппендэктомии.

3. Аппендэктомии из внебрюшинного доступа при забрюшинном рас­положении отростка. Послеоперационный период аппендицита- это тот промежуток времени, который длиться с момента налаживания последнего шва на разрез до восстановления полной трудоспособности пациента.

Аппендицит: послеоперационный период:Больного из операционной доставляют в палату, где за ним очень тщательно наблюдают, ведь выход из наркоза у каждого протекает по-разному, и может привести к развитию серьезных последствий. Возможно возникновение рвоты, поэтому больного переворачивают на бок для предотвращения аспирацией рвотными массами. В случае сильного действия наркотических средств есть вероятность остановки дыхания и сердца, в связи этого идет строгий контроль измерений АД, пульса и частоты дыхания.

4). Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (формирование инфильтрата,лигатурных свищей и гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны без или с эвентрацией; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов.

5).Поздними послеоперационными осложнениями острого аппендицита считаются заболевания, развившиеся по истечении двухнедельного послеопе­рационного периода. Среди них наиболее часто встре чаются:абсцесс, лигатурный свищ, послеоперацион­ная грыжа, келлоидные рубцы, невриномы рубцов абсцессы, культит, острая механическая кишечная непроходимость, спаечная болезнь.

6). ретроцекальный аппендицит чаще протекает атипично, с медленным нарастанием клинических симптомов, Боли чаще имеют постоянный характер , возникают внезапно и бывают колющими, реже ноющими или режущими. Локализуются чаще в правой подвздошной области и лишь иногда сочетаются с болями в поясничной области справа. Боли иррадиируют в правое бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение темпер.тела. Обычно слабо выражены симптомы раздражения брюшины,при пальпации болезненность незначительная. Симптом Образцова определяется с большим постоянством.

Боли при тазовом расположении воспаленного отростка также возникают чаще внезапно, держатся постоянно, имеют тенденцию к нарастанию. Они бывают ноющего или колющего характера. Боли начинаются в эпигастрии или по всему животу и через некоторое время локализуются в низу живота или сразу возникают в правой подвздошной области либо над лобком. В большинстве случаев сопровождаются тошнотой и, реже, однократной рвотой. Близость воспаленного червеобразного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает частый жидкий стул со слизью и кровью, а также учащенное болезненное мочеиспускание. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в паховой области справа.

При левостороннем расположении червеобразного отростка симптомы острого аппендицита будут выявляться слева.

Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюм­берга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­го значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамне­за (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали­зацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря­жение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, много­кратная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панк­реатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномоничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендици­том, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в черве­образном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непрохо­димость обычно необходимо дифференцировать с острым аппен­дицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напря­жения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины вы­ражены слабо. При пальпации живота определяют малоболез­ненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота опре­деляют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).

7). Атипичные формы-смотреть выше(6 вопрос)

Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от такового вне беременности. Существенные различия возникают лишь во второй половине беременности. Прежде всего, обращает внимание довольно слабая выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нём внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко бывает при беременности вообще.

Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма к инфекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и, таким образом, не участвует в создании отграничивающего барьера. Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той чёткой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Необходимо отметить, что дети до 10 лет, как правило, не могут точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больного ребёнка. Он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона.

В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой - атеросклеротическим поражением его сосудов, что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у стариков возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается, минуя катаральную и флегмонозную фазы воспаления. Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания. Тошнота и рвота бывают чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте есть физиологическая тенденция к замедленному опорожнению кишечника. При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области.

8). Аппендикулярный инфильтрат — одно из осложнений острого аппендицита промежуточного периода (3—5 дней). Представляет собой конгломерат плотно спаянных друг с другом, воспалительно изменённых тканей, включающих сам аппендикс, а также окружающие его образования: слепую кишку, тонкую кишку, сальник.

Симптомы. Начало заболевания соответствует обычным проявлениям острого аппендицита. Через 2—3 суток от начала заболевания, на фоне сохраняющихся болей, в правой нижней части живота формируется болезненная воспалительная опухоль. Самочувствие больного при этом существенно не страдает. Боли носят тупой ноющий характер, сопровождаются небольшой температурой — 37—37,5°С. Если происходит абсцедирование, то температура достигает 38,5—39°С, сопровождается ознобами и потливостью.

Диагностика. Аппендикулярный инфильтрат выявляется при врачебном осмотре. Специальные методы диагностики, как правило, не требуются.

Лечение. Лечение аппендикулярного инфильтрата должно проводиться только в условиях стационара. Оно заключается в антибактериальной терапии, соблюдении диеты, ограничении физических нагрузок. Хирургическое лечение не требуется. Как правило, аппендикулярный инфильтрат в результате лечения, на протяжении около двух недель рассасывается, и наступает выздоровление. Для предупреждения повторных приступов заболевания через 2-3 месяца рекомендуется произвести операцию по удалению червеобразного отростка. При абсцедировании инфильтрата (формирование гнойной полости вокруг воспаленного червеобразного отростка) требуется хирургическое вмешательство, направленное на вскрытие гнойника. Червеобразный отросток при этом не удаляется. Для окончательного выздоровления необходимо произвести удаление червеобразного отростка через 6 месяцев после вскрытия гнойника.

Профилактика. Профилактикой возникновения аппендикулярного инфильтрата является своевременное хирургическое лечение острого аппендицита.

9)Аппендикулярный абсцесс – это отграниченный перитонит, то есть гнойник, который содержит аппендикс. Сальник, петли кишечника и другие органы могут составлять его стенки.

Клиника:Заболевание начинается с типичного приступа острых болей, по типу аппендикулярных. В течение 2-3 суток от начала развития аппендицита формируется аппендикулярный инфильтрат, а в течение 5-6 суток происходит его абссцедирование. При пальпации определяется в правой подвздошной области неподвижное болезненное опухолевидное образование. А при ректальном и вагинальном обследовании может определяться его нижний полюс. Клиническая манифестация генерализованного перитонита отсутствуют. Аппендикулярный абсцесс развивается при неэффективном лечение инфильтрата. У больного отмечается повышение температуры тела до 40 градусов с потрясающим ознобом. В этот момент пальпация очень болезненная. Пульсирующая боль начинает нарастать. Появляются признаки – симптомы раздражения брюшины. Температура в прямой кишке намного выше, чем в подмышечной области. К поздним признакам относятся гиперемия брюшной стенки и флюктуация. У некоторых больных развивается клиника непроходимости кишечника и разлитой перитонит.

Диагностика:В общем анализе крови определяется высокий лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, а также ускорение СОЭ до 30-40 мм/час. К специальным методам исследования относятся вагинальное или ректальное исследование, которое позволяет определить болезненность, а также пропальпировать нижний полюс абсцесса. Уровень жидкости в правой половине брюшной полости позволяет обзорная рентгенография органов брюшной полости. Точную локализацию и размер позволяет определить КТ и УЗИ.

Лечение:Проводится оперативное вмешательство – вскрытие и дренирование полости абсцесса. Обезболивание может быть общим или местным – под УЗ- контролем. Доступ к абсцессу как правило типичный – по Пирогову. Осуществляется правосторонний боковой внебрюшинный. Если абсцесс локализован, то доступ осуществляется через прямую кишку или задний свод влагалища. Под контролем УЗИ или КТ также проволят чрескожное дренирование. После дренирования проводят промывание полости абсцесса растворами антисептиков. Для промывания и активной аспирации содержимого в послеоперационном периоде используют двухпросветные трубки в качестве дренажей. В послеоперационном назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.В начальном периоде назначается диета – стол №0.

Осложнения. Сепсис, пилефлебит и абсцесс печени.

10). Грыжа — это выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости.

Различают наружные и внутренние грыжи:

-Наружные грыжи. Грыжами называется выхождение брюшных органов, покрытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу (в отличие от ложных грыж, не имеющих брюшинного покрытия, например, так называемые грыжи пупочного канатика, или выпадения внутренностей наружу - эвентерации).

-Внутренние грыжи - выхождение брюшных внутренностей в различные карманы брюшины или брыжейки, или через отверстия диафрагмы - в грудную полость (при этом органы покрыты брюшиной).

Классификация:

1. по происхождению - врожденные и приобретенные (травматические и после операционные);

2. по локализации - паховые, бедренные, пупочные, белой линии (чаще), поясничные, промежностные, спигелиевой линии (реже).

3. по течению - полные и неполные, неосложненные и осложненные.

Этиология:

Врожденные грыжи - являются результатом недоразвития или пороков развития брюшной стенки.

Это грыжи, при которых к моменту рождения имеется готовый грыжевой мешок (типичный пример: врожденные косые паховые грыжи).

При приобретенных грыжах различают два основных фактора в их происхождении:

I) слабость брюшной стенки - фактор, предрасполагающий и;

II) повышение внутрибрюшного давления - фактор производящий.

Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы:

К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, при различных патологических состояниях, например при ожирении или истощении.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например, тяжелый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях легких, продолжительные запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала.

Наиболее весомой мерой профилактики грыж является занятие фитнессом, спортом, оздоровительной физкультурой, утренней гимнастикой, плаванием, закаливанием. Очень важно рационально сочетать физические нагрузки и отдых. Следует следить за массой тела, избегая ожирения, либо быстрого похудания. Избегайте поднятия больших тяжестей, сильного перенапряжения, чрезмерных физических перегрузок, а также травм передней брюшной стенки.

11) Парная паховая область рассматривается особо, поскольку нижнемедиальный участок передней брюшной стенки является одним из наиболее выраженных «слабых мест», в результате чего здесь часто возникают паховые грыжи.

Границами паховой области сверху является межостистая линия, снизу и латерально это проекция паховой связки, медиальную границу составляет проекция латерального края прямой мышцы живота. В пределах паховой области выделяют паховый треугольник и паховый промежуток.

Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней является горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота. Нижнелатеральной границей пахового треугольника является паховая связка. Медиальная граница пахового треугольника — латеральный край прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются паховый промежуток и паховый канал.

Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Его называют также позадипаховым пространством, spatium retroinguinale. Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ:

Косая грыжа — грыжевое содержимое выходит через семенной канатик, который состоит из семявыводящего протока, кровеносных и лимфатических сосудов и окружен общей оболочкой. Содержимое грыжи располагается внутри семенного канатика. Воротами косой грыжи является внутреннее паховое кольцо. Косая грыжа бывает врожденной и приобретенной. Косые грыжи подразделяются на паховые (в пределах пахового канала) и пахово-мошоночные (грыжа, выходящая за пределы пахового канала и опускающаяся в мошонку у мужчин и в большую половую губу у женщин).

Прямая грыжа - внутренние органы перемещаются в паховый канал, минуя семенной канатик. Она бывает только приобретенной. Прямая паховая грыжа от косой отличается расположением грыжевого мешка. Он располагается под кожей вне семенного канатика.

Комбинированная паховая грыжа - у пациента имеется несколько отдельных грыжевых мешков на одной стороне, которые не сообщаются между собой. В случае комбинированной грыжи могут сочетаться прямые и косые грыжи.

По подвижности грыжевого мешка различают ущемленные и не ущемленные паховые грыжи.

При ущемленной грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернуться в физиологическое положение. При не ущемленной возможно самостоятельное вправление грыжи.

Также выделяют врожденные и приобретенные грыжи. Врожденные возникают в результате патологий внутриутробного развития, приобретенные появляются, как правило, после эпизодов значительного повышения давления в брюшной полости, например, подъема тяжестей, переноски грузов и подобных действий.

12) Клиника: жалобы на наличие в паховой области характерного опухолевидного выпячивания и болевые ощущения различной интенсивности в паху и нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу и/или крестец, особенно выраженные при кашле, чихании и физическом напряжении.

Диагностика паховой грыжи обычно не представляет особых трудностей: видимое глазом грыжевое выпячивание без проблем обнаруживается в ходе физикального осмотра. В случае больших паховых грыж у мужчин соответствующая половина мошонки резко увеличена в объёме, кожа её растянута, а половой член уклоняется в контрлатеральную сторону (при гигантских грыжах он вовсе скрывается в складках кожи). Во время пальпации врач всегда оценивает размеры и форму грыжевого мешка в положении пациента лёжа и стоя. При косой грыже выпячивание, расположенное по ходу пахового канала, имеет характерную продолговатую форму и часто опускается в мошонку. Если же речь идёт о прямой грыже, образование будет округлым либо овальным и будет находиться у медиальной части паховой связки, вблизи наружного края лона. Когда же грыжевое выпячивание располагается выше места проекции наружного отверстия пахового канала, обязательно следует заподозрить околопаховую или межстеночную грыжу. Два выпячивания могут указывать на комбинированную грыжу.

Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.

Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.

Соседние файлы в предмете Хирургия