Химиотерапия при раке прямой кишки

Химиотерапия назначается в качестве дополнения к операции по поводу рака прямой кишки, в послеоперационном периоде.

40. Ожоги  пищевода: этиология, клиника, диагностика, методы лечения;

Ожог пищевода бывает двух видов: термический и химический. Термический вызван проглатыванием горячей пищи. Но в большинстве случаев возникает химический ожог – поражение стенок пищевода агрессивными и едкими химическими веществами. Это может случиться при случайном заглатывании этих жидкостей, при отсутствии самоконтроля в состоянии алкогольного опьянения или при попытке самоубийства.

Эпидемиология  Из общего числа пострадавших от химических ожогов пищевода около 70—75% приходится на детей в возрасте до 10 лет, 25—30% составляют взрослые. Частота химических ожогов пищевода у детей объясняется, с одной стороны, привычкой детей (особенно раннего возраста) все брать в рот, с другой стороны — небрежностью взрослых при хранении применяемых в быту едких химических веществ; в ряде случаев ожоги возникают при случайном приеме этих веществ вместо лекарств или питья. У взрослых химические ожоги пищевода вследствие бытовой травмы составляют около 25% от общего числа пострадавших. Чаще всего химический ожог пищевода вызывают:

• Концентрированные кислоты (уксусная эссенция, серная хлористоводородная)

• Щелочи (едкий натр, каустическая сода, натрия гидроокись)

• Другие вещества: фенол, лизол, этиловый спирт, йодная настойка, сулема, нашатырный спирт, силикатный клей, раствор марганцовки, ацетон, перекись водорода, растворы электролитов.

Вместе с ожогом пищевода часто возникают поражения слизистой оболочки рта, глотки и

Выделяют три степени ожога пищевода:

1. I степень, самая легкая. Поражение коснулось только верхних слоев эпителия, который покрывает слизистую оболочку пищевода. Возникает ее покраснение, отек, повышенная ранимость. Все явления проходят в течение 10-14 дней.

2. II степень, средняя. Разрушена слизистая оболочка и подслизистый слой из мышечных клеток. При этом возникает сильный отек, который может полностью перекрыть просвет пищевода. Поражения имеют вид изъязвлений, которые постепенно покрываются слоем из волокон фибрина – белка плазмы крови. Если осложнений не возникло, поверхность пищевода заживает к концу 3-4 недели.

3. III степень – тяжелая. Поражение охватывает все слои пищевода и может перейти на окружающую его клетчатку и ближайшие органы. При этом возникают общие явления – интоксикация и шок. В процессе заживления развиваются рубцовые процессы. Возможно сужение и укорочение этого органа. При условии правильно проведенной экстренной помощи, заживление длится от трех месяцев до двух лет.

При ожоге пищевода в типичных случаях течение подразделяют на 3 периода: 1-й — острый (до 1—1 1/2 нед), проявляющийся гиперемией, отеком, некрозом и изъязвлениями слизистой оболочки, в этот период из-за сильной боли глотание невозможно; 2-й — подострый (1 1/2 —3 нед), период грануляции и постепенного восстановления возможности принимать жидкость и пищу; 3-й — хронический, период рубцевания, нарастающего сужения пищевода и возобновления дисфагии.

Признаки ожога пищевода:

• Сильная боль и жжение за грудиной.

• Из-за отека гортани ощущается нехватка воздуха, удушье.

• На губах и во рту видны следы ожога и некроза – омертвения ткани.

• Спазм пищевода вызывает затруднение глотания.

• Возникает сильное слюнотечение.

• Рвота, часто с примесью крови. Таким образом, организм пытается избавиться от попавших в него химических соединений.

• Лечение, вторичная профилактика, реабилитация, прогноз Неотложная терапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудок промывают разведенным раствором уксусной кислоты (3—6%) или растительным маслом, при отравлениях кислотами — слабым (2%) раствором натрия гидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введения зонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты или гидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда) или же молока (1 /г—2 стакана взрослому). Промывание с помощью зонда проводят после предварительного введения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) и атропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта и глотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 ч после отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин и др.). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначают препараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характера принятого яда и особенностей клинической картины применяют средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы, функцию почек, при значительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию и т. д.

• Введение жидкости внутрь в первые 1 —3 сут исключается, а в более тяжелых случаях этот запрет продолжается до 5—7 дней, затем дробными порциями в небольших количествах разрешают прием сливок, молока, сырых яиц, теплого бульона. Постепенно диету расширяют. При тяжелых ожогах пищевода для обеспечения питания больного через 7—10 дней накладывают гастростому.

• После стихания острых воспалительных явлений при ожогах 2—3-й степени с целью ранней профилактики развития стенозов начинают бужирование пищевода, которое продолжают несколько недель. Если развитие стеноза не удается предотвратить, прибегают к оперативному лечению — созданию искусственного пищевода. При своевременно начатом лечении благоприятные результаты наблюдаются в 90% случаев.  Профилактика ожогов пищевода в первую очередь заключается в правильном хранении едких веществ в местах, не доступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

В результате ожога пищевода могут развиваться следующие состояния: Эзофагит – воспалительный процесс в слизистой оболочке пищевода.

• Рубцовое сужение пищевода. Сужение, вызванное химическими ожогами, чаще всего находится в нижней части пищевода. Участков рубцового сужения может быть много, иногда они тянутся на всю длину органа. Иногда рубцовая ткань также разрастается в окружающей жировой ткани – это приводит к смещению пищевода в сторону. Рубцовые сужения пищевода после ожогов устраняют при помощибужирования (постепенного расширения просвета) или хирургического вмешательства.

• Рубцовое укорочение пищевода.

• Перфорация пищевода. В стенке органа образуется отверстие. Чаще всего это происходит при ожоге щелочами. В свою очередь, перфорация может приводить к другим, более тяжелым осложнениям.

• Медиастинит – воспаление пространства, которое находится внутри грудной клетки между легкими, и заполнено внутренними органами (средостение). Воспалительный процесс развивается в результате проникновения в средостение содержимого пищевода на фоне перфорации.

• Пищеводно-бронхиальные и пищеводно-трахеальные свищи. При перфорации и развитии воспалительного процесса могут возникать патологические сообщения между пищеводом и бронхами, трахеей.

• Аспирационная пневмония. Термические и химические ожоги пищевода, как правило, сочетаются с поражениями надгортанника – хряща гортани, который прикрывает дыхательные пути во время глотания. Он перестает справляться со своими функциями, попавшие в легкие пища и слюна приводят к развитию пневмонии.

• Плеврит. Воспаление плевры – тонкой пленки из соединительной ткани, которая покрывает снаружи легкие и выстилает изнутри грудную полость. Может возникать в качестве осложнения аспирационной пневмонии или перфорации пищевода.

• Рак пищевода. После ожога риск онкологического заболевания повышается в 10-1000 раз. Зачастую диагноз бывает очень сложно установить на ранних стадиях.

41.  Кардиоспазм: определение понятия, этиология, классификация клиника, дифференциальная диагностика, лечение;

КАРДИОСПАЗМ

син.: ахалазиякардии) – отсутствие рефлекторного расслабления нижнего сфинктера пищевода во время глотания, сопровождающееся частичной непроходимостью пищи и расширением вышележащих отделов пищевода. Возникает чаще в возрасте от 20 до 40 лет.

Кардиоспазм

• Синонимы: идиопатическое расширение пищевода, кардиоспазм, хиатоспазм, мегаэзофагус

• Своеобразное нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие отсутствия рефлекторного раскрытия кардии во время глотания

(В. X. Василенко, А. Л. Гребенев, М. М. Сальман, 1971).

Этиология и патогенез

• Множество теорий патогенеза отражены в названиях: ахалазия, кардиоспазм, долихоэзофаг, дистония пищевода и др.

• Большинство хирургов причиной нарушения функции кардии считают аганглиоз клеток ауэрбаховского и мейснеровского сплетений, что прерывает нервно-рефлекторный путь. Проявляется заболевание на фоне функциональных нарушений нервной системы.

• Симптоматика неврогенных нарушений соответствует клинике вегетоневроза, неврастении, психоастении.

• Кардиоспазм - повышение давления покоя в зоне «барьера», и его постоянство во все фазы глотания.

• Ахалазия - давление покоя в норме, но оно не снижается и остается стабильным на всем протяжении глотания.

Клиника

• Симптоматика заболевания обусловлена нарушением проходимости всей зоны желудочно-пищеводного перехода и изменением формы вышележащих отделов пищевода, нарушением тонуса и перистальтики пищевода.

• Заболевание развивается постепенно, имеет хроническое течение с медленным прогрессированием.

• Триада симптомов:

• Дисфагия (регургитация)

• Боль после еды

• Распирание дистальных отделов пищевода.

• Дисфагия - постоянный и наиболее ранний симптом, в начале заболевания носит избирательный характер, нередко стойкий, усиливается при волнении.

• Экспираторные методы преодоления дисфагии: аэрофагия, сдавление шеи, прием воды.

• Регургитация (срыгивание) происходит в процессе еды или после. При эктазии пищевода – «пищеводная рвота», особенно при изменении положения тела (С-М шнурования ботинок), во сне (с-м Мокрой подушки). Часты бронхолегочные осложнения.

• Болевой синдром - обусловлен эзофагитом, растяжением пищевода. Бывают болевые кризы с тахикардией и помрачнением сознания.

Диагностика

• Обзорная рентгенография грудной клетки.

• Контрастное исследование пищевода

• с одним глотком бария

• с тугим заполнением барием

КЛАССИФИКАЦИЯ (по Б.В.Петровскому)

• Функциональный спазм (без расширения пищевода)

• Стойкий спазм с умеренным расширением (до 5 см)

• Рубцовое изменение мышц в месте спазма (> 5 см)

• S-образная деформация пищевода

Кардиоспазм, IIстадия

Кардиоспазм , IIIстадия

Кардиоспазм, IVстадия

Кардиоспазм, IVстадия

Симптом «шприца»

Диф. диагностика

• Кардиоспазм.

• Возраст 29-30.

• Начало внезапное.

• Течение длительное.

• Дисфагия периодич.

• Контуры ровные.

• Дилятация выражен.

• Состояние стабильн.

• Рак

• более 40 лет

• постепенное

• быстрое

• постоянное

• изъеденные

• умеренная

• прогрессивно ухудшается

Лечение.

• Варианты операций:

1. Кардиомиотомия по Heller

2. Субмукозная кардиомиоэктомия.

• Консервативное

• Медикаментозное - атропин, но-шпа, папаверин, церукал, седуксен

• Физиотерапия - электрофорез с новокаином, магнитотерапия, КВЧ

• Психотерапия

• Санация пищевода

• Кардиодилатация

• Набор баллонов диаметром 25,30,35,40,45 мм.

• Давление180-200 мм. рт. ст.

• Длительность 30-60 сек.

• Промежутки 2-4 дня

• Кратность 2-3-5 раз

Кардиоспазм. Лечение.

• Основной метод – расширение физиологической кардии пневматическим кардиодилататором:

Эффект пневмокардиодилатации

• Ранние осложнения кардиодилятации

• разрыв пищевода

• медиастинит

• кровотечение

• рефлюкс эзофагит.

• Исходы хорошие у 95%

• Рецидивы у 30-70% через несколько лет.

Лечение

• Показания к хирургическому лечению

• Невозможность кардиодилатации

• Отсутствие эффекта от кардиодилатации

• Осложненная кардиодилатация

• Стриктура после кардиодилатации

• Резкая дилатация пищевода в сочетании с рубцовыми изменениями в кардии.

Кардиомиоэктомия по Матоссу-Пинотти, Фундопликация

Пластика пищевода

42. Опухоли  пищевода: клиника, диагностика, методы лечения;

Опухоль пищевода – одно из часто встречающихся онкологических заболеваний, на его долю приходится около 5–7% случаев, при этом — из них только 1-5% являются доброкачественными. Чаще всего она обнаруживается у мужчин среднего и пожилого возраста. Зачастую рак локализуется в нижней и средней части пищевода.

Первые признаки и симптомы

На первых порах, когда образование еще имеет небольшие размеры, признаки заболевания могут никак не проявляться. Характерные симптомы опухоли пищевода на начальных стадиях:

• резкая потеря веса;

• сильная слабость и заметная утомляемость;

• снижение аппетита.

Первоначальным признаком рака пищевода является трудность при проглатывании пищи.

С течением развития заболевания появляются симптомы:

1. Возникают болевые ощущения за грудной клеткой, связанные с тем, что образование защемляет нервные окончания, пронизывающие организм. Это могут быть симптомы того, что образование разрослось за пределы пищевода. Может ощущаться чувство сдавленности в грудной клетке, или возникать резкое ощущение боли во время употребления продуктов питания;

2. С процессом роста опухоли пищевода человек может испытывать дискомфорт во время еды – все потому, что идет сужение его и это затрудняет прохождение пищи. В результате застоя в пищеводе может возникнуть рвота или срыгивание. При застое пищи присутствует неприятный запах в ротовой полости. Могут возникать симптомы тошноты;

3. В случае распространения новообразования на другие органы появляются характерные признаки опухоли пищевода. При произрастании в легкие — возникают тупые грудные боли, кашель, человек страдает одышкой. Когда метастазирование разрослось на гортань, то голос становится осипшим. Организм может отреагировать на образования небольшим поднятием температуры — до 37,5.