Оперативные вмешательства на переферических нервах

Виды травмы нервов

Открытые повреждения (раны): резаные, колотые, рубленые, ушибленные, разможженные, огнестрельные

Закрытые повреждения: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение

Формы повреждения нервов

1. Анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный)

2. Внутристволовое повреждение нерва: гематома, разрыв пучков, инородные тела и др.

Виды оперытивных вмешательств на нервах

1. Невролиз – выделение нервного ствола из оперативных рубцов или костной мозоли:

- эпиневролиз (внешний)

- эндоневролиз (внутренний)

2. Шов нерва:

- эпиневральный

- периневральный

- периневральный+эпиневральный

3. Пластика нерва:

- аутопластика – замещение дефекта нерва (более 3 см) свободным аутотрансплантантом

- интерфасцикулянрая (межпучковая) аутопластика

Этапы операции на нерве

Нерв растет 1-1,5 мм в сутки.

Оперативный доступ

1. Достаточно широкий

2. Если есть выбор – доступ не проекционный, а окольный

Оперативный приём

1. Выделение нерва

2. Мобилизация нерва

3. Освобождение концов нерва и отсечение (резекция) острым инструментом концов нерва

4. Шов нерва

Виды шва нерва

1. Первичный – одновременно с ПХО раны (нельзя делать,если рана разможжена, при тяжёлом состоянии больного, при отсутствии спец. инструментов)

2. Отсроченный:

- ранний – в первые 3-4 недели после повреждения

- поздний – позже 3-х месяцев после повреждения

3. Вторичный

Требования к шву нерва

1. Минимальная мобилизация концов нервов (не более 3-4 см)

2. Минимальная травматизация

3. Предупреждение перекручивания (ротации) по оси

4. Сшивание концов нерва без натяжения (диастаз 0,5-1 мм)

5. Расположение шва в полноценных тканях

Нерв чаще сшивается за эпиневрий. Преимущество – соединение отдельных пучков. Недостаток – длительность операции.

Микрохирургическая техника

1. Оптика

2. Спец. микрохирургический инструментарий

3. Спец. шовный малотравматирующий материал

4. Техника и умение хирурга

Оперативные вмешательства на артериях и венах. Сосудистый шов. Операции на лимфатической системе

Способы остановки кровотечения

Временные

1. Пальцевое прижатие к кости выше места повреждения (a. carotis communis, a. subclavia, a. brachialis, a femoralis):

- только в течение короткого времени

- невозможна транспортировка пострадавших

2. Использование жгута:

- ограниченное время применения (не более 2 часов)

- возможны осложнения: гангрена дистальной части, паралич нервов из-за сдавления, турникетный шов

3. Наложение зажима

4. Наложение тугой марлевой повязки

Окончательные

1. Механические:

- наложение лигатур – перевязка (в ране или на протяжении)

2. Физические:

- электро- или термокоагуляция

3. Биологические:

- гемостатическая губка

- тампонада биологическими тканями

4. Химические:

- перекись водорода

- раствор полуторохлористого железа

5. Сосудистый шов (предложен Каррелем, 1902 г) – операция восстановления целостности сосуда и нормальной циркуляции крови. С физиологической т.з. идеальна.

Условия для перевязки сосуда (артерии) в ране

1. оптимальный оперативный доступ

2. Наложение зажимов на концы повреждённой артерии

3. Тчательное выделение концов артерии из окружающих тканей (1-2 см)

4. Наложение лигатур на центральный и переферический концы артерии (даже если переферический конец не кровоточит)

Факторы, не позволяющие перевязать сосуд в ране

1. Локализация в областях со сложными взаимоотношениями анатомических образований (ягодичная область)

2. Кровотечение в гнойной ране

3. Кровотечение из разможженной раны

В этих случаях целесообразна перевязка артерии на протяжении. Этот способ используют как способ остановки кровотечения и для предупреждения кровотечения при выполнении сложных операций.

Доступы для обнажения артерий

1. Прямой

2. Непрямой

Недостатки перевязки артерий

1. Возмозность развития гангрены в ближайшем периоде после операции

2. Развитие в отдалённые сроки «болезни перевязанного сосуда»: быстрая утомляемость конечности, боли, атрофия

Коллатеральное кровообращение – восстановление кровотока после закрытия просвета основного сосуда в переферическом отделе за счёт анастомозов боковых ветвей артерий выше и ниже окклюзии.

Виды коллатералей

1. Предсуществующие (анатомические) коллатерали могут быть:

- внутрисистемные (короткие) – соединяют сосуды бассейна 1-й артерии

- межсистемные (длинные) – соединяют бассейны разных артерий

2. Вновь образующиеся коллатерали – преобразование мелких, в нормальных условиях не функционирующих сосудистых ветвей

3. По месту расположения коллатерали могут быть: мышечные, фасциальные, кожные, костные, надкостничные

Анатомические особенности коллатералей

1. Диаметр ветвей

2. Угол отхождения основного ствола (лучше под острым углом)

3. Количество боковых ветвей и тип ветвления

4. Степень выраженности анастомозов и условия развития вновь образующихся коллатералей

Коллатеральное восстановление кровообращения

Возможность восстановления кровообращения зависит от анатомического развития и функциональной достаточности коллатералей. Недостаточность коллатератей наблюдается при их слабом анатомическом развитии или при наличии только капиллярных анастомозов.

Показания к сосудистому шву в экстренной (военно-полевой) хирургии

1. Повреждение крупных магистральных сосудов

2. Некомпенсированная ишемия конечности

3. Отрыв конечности с возможностью реплантации

Противопоказания к наложению сосудистого шва

1. Нагноение

2. ………….

3. ………….

Виды сосудистого шва

1. По технике выполнения:

- ручной

- механический

2. В зависимости от объема повреждения:

- циркулярный – при ране более 2/3 диаметра окружности

- боковой – при ране не более 1/3 диаметра окружности

3. По способу проведения шовной нити:

- угловой

- П-образный

- маатрацный

- непрерывный

4. В зависимости от диаметра сосуда:

- на сосудах малого диаметра – узловой шов Кебота, Морозовой

- на сосудах среднего диаметра (плечевая артерия, бедренная артерия) – шов Корелля

- на сосудах крупного диаметра (аорта, общая подвздошная артерия) – матрацный шов

Требования к сосудистому шву

1. Предупреждение тромбообразования в области шва:

- минимальная травматизация интимы

- соприкосновение интимы с интимой обоих концов

- отсутствие шовных нитей в просвете сосуда

- иссечение адвентиции с концов сосуда

2. Предупреждение сужения просвета сосуда в месте наложения шва

3. Герметичность по линии соприкосновения краёв стенки сосуда в местах прохождения шовного материала

4. Прочность шва

Механический сосудистый шов

Преимущества:

- хорошее прилегание интимы к интиме

- герметизация линии шва

- предупреждение сужения просвета

- быстрота

Недостатки:

- применим только на эластичных сосудах

- нужен большой операционный доступ и выделение сосуда на значительном протяжении

Этапы наложения сосудистого шва

1. Хирургический доступ:

- прямой по проекции сосуда

- непрямой

2. Рассечение фасциального влагалища и освобождение сосуда

3. Перевязка всех ветвей, отходящих от сосуда

4. Выделение сосуда проксимально и дистально

5. Наложение сосудистого шва:

- наложение зажимов на магистральные сосуды

- наложение держалок (2-х по Морозовой, 3-х по Корелю)

- растяжение

- сеятие адвентиции в области шва

- наложение непрерывного шва

- введение в сосуд новокаина, гепарина

- снятие зажима с дистального конца, если кровит – наложение дополнительного узлового шва в этом месте

- снятие зажима с проксимального конца

- редкие синтетические швы из рассасывающего материала на сосудистое влагалище

- ушивание раны

Восстановительные операции при травмах артерий

1. Боковой сосудистый шов

2. Циркулярный сосудистый шов – наиболее распространённый метод (дефект сосуда не более 3 см)

3. Ангиопластика аутовенозным или синтетическим трансплантантом (плетёные и тканные протезы)

Операции при хронической окклюзии артерий

1. Чрезкожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация)

2. Тромбоэндоартериоэктомия

3. Обходное шунтирование

4. Протезирование сосуда или ангиопластика

Традиционные операции при хронической венозной недостаточности

1. Устранение венозного рефлюкса:

- вертикального (операция Троянова-Тренделенбурга)

- горизонтального (операция по Кокжету, Линтону

2. Флебэктомия:

- операция по Бэбкоку

- операция по Маделунгу

- минифлебэктомия (операция по Нарату)

Кросэктомия – пересечение v. saphena magna и всех её ветвей

Современные (нетрадиционные) операции при хронической венозной недостаточности

1. Эндохирургия – эндоскопическое устранение горизонтального рефлюкса (диссекция перфорантных вен)

2. Склерохирургия (склеротерапия или инъекционная терапия) и бескровная флебэктомия

3. Комбинированные вмешательства:

- операция Троянова-Тренделенбурга+интраоперационная склерооблитерация

- операция Троянова-Тренделенбурга+операция Бэбкова+эндоскопическая диссекция перфорантных вен

Методы хирургического лечения хронических лимфатических отёков конечностей

1. Операции иссечения мягких тканей, способствующие снижению толщины и объёма конечности:

- частичное иссечение кожи

- частичное клиновидное иссечение кожи и подкожной клетчатки

- иссечение п.к. и фасции с последующим закрыванием раны отпрепарированным кожным лоскутом

- иссечение кожи, п.к. и фасуии с последующим закрытием раны свободным кожным аутолоскутом

2. Создание новых путей оттока лимфы:

- формирование лимфо-лимфатических анастомозов, лимфо-вазо и лимфо-нодуло и лимфо-венозныханастомозов

- создание лимфо-нодуло-венозных анастомозов (ЛНВА)

- создание лимфо-вазо-венозных анастомозов (ЛВВА)

Методы хирургического восстановления путей оттока лимфы

1. Лимфо-вазо-венозный анастомоз

2. Лимфо-нодуло-венозный анастомоз

3. Лимфо-нодуло-нодулярный анастомоз