Оперативная хирургия органов брюшной полости: желудка, печени, пжж, желчных протоков. Кишечный шов

Анатомо-физиологические особенности стенки пищеварительного тракта

1. Футлярное строение. Анатомически 4 оболочки: слизистая, подслизистая, мышечная, серозная. Практически – 2 циркулярных футляра: а) наружный (при его рассечении обнажаются сосуды, которые перевязываются); б) внутренний (слизистая и подслизистая). Футляры по отношению друг к другу смещаются и сокращаются. Сквозной шов – задача – захватить все слои.

2. Биологическая роль оболочек кишки: а) серозная – склеивание в течение нескольких часов (герметичность анастомозов); б) подслизистая – прочная в механическом отношении (механическая прочность анастомозов).

3. Прорезывание швов. Швы, наложенные на кишку могут оставаться в ткани или мигрировать в просвет. Частота и сроки прорезывания зависят от: а) слоя кишечной стенки (слизистая – быстрее, чаще; подслизистая – более медленно; мышечная и серозная – сроки колеблятся в широких пределах); б) от органа (толстая кишка – выраж. наиболее отчётливо; желудок – менее отчётливо).

Виды прорезывания швов

1. Механическое прорезывание шовной нити (при сильном затяжении шва, натяжении краёв соустья)

2. Вовлечение швов в зону циркуляторных некрозов (прорезывание вместе с отторжёнными тканями).

3. В результате местной реакции окружающих тканей.

Кишечний шов

Кишечный шов – все виды швов, применяемые на ЖКТ.

Требования к кишечному шву

1. Герметичность (серозная оболочка – главная)

2. Механическая прочность (подслизистая оболочка)

3. Предупреждение суживания просвета органа в месте наложения шва

4. Обеспечение надёжного гемостаза (подслизистая)

Виды кишечных швов

I. Ручной

1. По отношению к просвету полого органа

А) Непроникающие (асептические) – нить не проникает в просвет кишки: серозныы; серозно-мышечный; серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова.

Б) Проникающие (инфицированные) швы – нить проходит через слизистую оболочку и находится в просвете кишки: сквозной шов (проводят через все слои); мышечно-подслизистый-слизистый; подслизисто-слизистый; слизистый швы.

2. По методике наложения

А) Отдельные узловые

Б) П-образные

В) Непрерывные

Г) Непрерывно – узловые

3. По сопоставлению тканей после затягивания шва

А) Краевые швы – в шов проходит край разреза стенки кишки

Б) Вворачивающие швы – соприкосновение серозными оболочками

В) Выворачивающие швы – соприкосновение слизистыми оболочками

Г) Комбинированные вворачивающие-выворачивающие

4. От количества рядов

А) Однорядные швы: серозно-мышечный; серозно-мышечно-подслизистый; шов через все слои (швы Ламбера, Пирогова, Матещука)

Б) Многорядные (двух- и трёхрядные). Двурядные: шов Альберта – наиболее распространён (1-й ряд – сквозной краевой шов; 2-й ряд – серо-серозный). Трёхрядные: 1-й ряд – сквозной краевой шов; 2-й и 3-й ряды – серо-серозные швы)

II. Механический

Аппараты для механического шва

1. Односкрепочные аппараты позволяют сопоставить края кишки последовательным прошиванием отдельными скрепками

2. Аппараты для одновременного наложения 1-го ряда (краевого) или 2-х рядов (краевого и серо-серозного швов)

3. Аппарат для наложения ЖК анастомозов

4. Аппарат для ушивания культи желудка

5. Сшивающие инструменты в лапароскопической хирургии. Микрохирургическая техника позволяет: обеспечить хороший гемостаз, минимальную травматичность, хорошее заживление, точность соприкосновения концов, герметичность.

Оперативные вмешательства на желудке

1. Гастротомия – рассечение стенки желудка

2. Гастростомия – наложение свища: а) временный свищ – как 1-й этап при операциях на пищеводе; б) постоянный свищ – при невозможности реконструкции пищевода или неоперабельности его опухоли

3. Гастроэнтеростомия – наложение желудочно-кишечного соустья: впереди или позади ободочной кищки

4. Резекция желудка

5. Гастроэктомия

6. Ваготомия – рассечение n vagus: стволовая; селективная изолированная денервация желудка; селективная проксимальная с пересечением ветвей n vagus, идущих только к кислотопродуцирующей зоне (тело и дно); в толще малого сальника; в толще стенки желудка.

Требования к ваготомии: 1) точное знание вариантов ветвления n vagus; 2) тщательное выполнение технических приёмов: дренирование антрального отдела желудка для исключения гастрита; нельзя нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорического отдела; обязательное дополнительное дренирование для облегчения пассажа пищи из желудка в кишечник.

Резекция желудка

Виды

1. Бильрот 1 – анастомоз конец в конец между желудком и duodenum

2. Бильрот 2 - просвет желудка и duodenum закрывают наглухо, анастомозы бок в бок между желудком и тощей кишкой (передний гастроэнтероанастомоз)

3. Райхль-Полиа – просвет duodenum закрывают наглухо, анастомоз бок в бок между и желудком и тощей кишкой.

4. Гофмейстер-Финстер - просвет duodenum закрывают наглухо, просвет желудка ушивают частично.

Этапы резекции по Гофмейстер-Финстер

1. Лапаротомия

2. Мобилизация удаляемой части желудка

3. Пересечение duodenum и ушивание её просвета (ушивание культи и её обработка)

4. Резекция желудка и частичное ушивание в области малой кривизны

5. Формирование ЖКА по типу конец в бок

6. Фиксация тощей кишки к малой кривизне путём подвешивания приводящей петли – формирование «шпоры» и ушивание части просвета желудка

7. Фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечной ободочной кишки

8. Ушивание разреза передней брюшной стенки

Операции при перфоративных язвах желудка

Виды перфорации

1. Типичная – в брюшную полость

2. Атипичная – в сращения, спайки, сальниковую сумку

3. Прикрытая стенкой рядом расположенных органов

Виды оперативных вмешательств

1. Зашивание перфоративного отверстия

2. Иссечение язвы

3. Иссечение язвы и ваготомия

4. Резекция желудка

Операции на пжж

Доступы

1. Верхняя срединная лапаротомия

2. Поперечный разрез Ширетеля

3. Поясничные разрезы

Рассекается либо желудок, либо желудочно-ободочная связка (через маляй сальник, через поперечную ободочную кишку)

Операции

1. Рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки (при остром панкреатите)

2. Панкреатоеюностомия (при хроническом панкреатите)

3. Тотальная панкреатодуоденоэктомия – наиболее радикальная операция при раке пжж (удаление пжж, селезёнки, антрального отдела желудка, части duodenum)

4. Правосторонняя гемипанкреатикодуоденоэктомия

Особенности кровоснабжения печени

1. Две венозные системы: портальная и кавальная

2. Несовпадение хода сосудов 2-х систем. Печёночные вены не следуют по пути печеночных артерий.

3. Два приносящих кровь сосуда: печёночная артерия и портальная вена.

4. Слабое развитие внутрипечёночных анастомозов

Сегмент печени – участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желче- и лимфоотток. В печени выделяют: 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов.

Хирургическая тактика при ранениях печени

Особенности анатомического строения

1. Обильная васкуляризация

2. Мягкая паренхима, мало с/тк

Временная остановка кровотечения

1. Тампонада салфеткой с горячим физиологическим раствором

2. Пережатие пальцами lig hepatoduodenale

Окончательная остановка кровотечения

1. Тампонада раны марлей

2. Биологическая тампонада:серповидной и круглой связками, мышцей, сальником (изолированным участком на питательной ножке)

3. Шов: Кузнецова-пенского, матрацный

4. Дополнительная герметизация раны сальником, связкой, клеем

5. Резекция печени. По тактике выделяют типичную и атипичную резекцию.

Типичная (анатомическая) резекция печени

Это европейский способ с предварительной перевязкой сосудов и желчных протоков.

Преимущества: хороший гемостаз.

Недостатки: удаление не менее 1 сегмента

Виды атипичной резекции

1. Гемигепаторезекция – удаление правой или левой доли

2. Лобэктомия – удаление сектора

3. Сегментэктомия и субсегментэктомия – удаление первых 6-ти сегментов

Этапы типичной резекции

1. Лапаротомия

2. Выделение и перевязка в портальных воротах ветвей собственной печёночной артерии, портальной вены, печёночного протока

3. Рассечение паренхимы

4. Выделение и перевязка печёночных вен

5. Удаление участка и перитонезация раневой поверхности большим сальником, связками

6. Ушивание раны

Атипичная резекция

Это восточный способ удаления участка печени в пределах здоровой ткани с постепенным раздавливание пальцами паренхимы по ходу намеченного пересечения печени и перевязыванием обнаруженных сосудов и желчных протоков.

Виды: краевая, клиновидная, поперечная.

Преимущества: более экономичная, простая и быстрая.

Недостатки: некроз одной из областей.

Операции на внепечёночных желчных протоках

1. Холецистотомия

2. Холецистостомия

3. Холецистоэктомия:

- от дна (преимущества – надёжная идентификация отдельных элементов шейки; недостатки – большая кровопотеря);

- от шейки (преимущества – малая кровопотеря при выделении желчного пузыря в связи с перевязкой а cystica, предотвращение возможности проталкивания мелких камней из пузыря в ductus choledohus);

- комбинированный способ

4. Холецистоэнтеростомия

5. Холедохотомия: эксплоративная (во время холецистоэктомии); трансдуоденальная

6. Холедоходуоденостомия

7. Папилосфинктеротомия

Этапы типичной холицистоэктомии

1. Лапаротомия

2. Обнажение желчного пузыря

3. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus et a cystica

4. Выделение желчного пузыря из его ложа и его удаление

5. Перитонизация ложа пузыря

6. Зашивание раны брюшной стенки

Этапы лапароскопической холецистоэктомии