Ха передней брюшной стенки. Наружные грыжи живота и принципы грыжесечения. Оперативные доступы к органам брюшной полости и их анатомо-физиологическая оценка

Грыжи не образуются только там, где есть апоневроз.

Выше и ниже пупка влагалище прямой мышцы устроено по-разному.

Белая линия живота имеет большое значение – по ней часто делают разрезы.

Слои передней брюшной стенки: кожа; п.к.; фасция; апоневроз; мм; брюшина.

Артериальное кровоснабжение: продольное (aa epigast sup et inf идут под прямой мышцей живота, кровоснабжая её); поперечное (aa intercostals, aa lumbales).

Требования к оперативному доступу при операциях на органах живота

1. Обеспечение максимальной (оптимальной) доступности объекта операции:

- разрез соответственно проекции органа;

- разрез достаточной длины – широта доступа (длина разреза настолько большая, насколько необходимо и настолько маленькая, насколько возможно)

2. Малая травматичность:

- минимальное повреждение мышечно-апоневротического слоёв;

- сохранение снп;

- аккуратное обращение с тканями;

- бережное отношение к рефлексогенным зонам

3. Простота и быстрота разреза

4. Возможность продления разреза

5. Возможность надёжного закрытия и срастания

Разрезы

Виды разрезов

1. Общие (универсальные) позволяют обнажить практически все органы

2. Специальные – для операции на 1 органе или группе близко расположенных органов

3. По направлению разреза: продольные, поперечные, косые, угловые

Продольные (вертикальные) разрезы

I.Срединная лапаротомия по белой линии

1. Верхняя срединная выше пупка

2. Нижняя срединная ниже пупка

3. Тотальная срединная от мечевидного отростка до лобкового симфиза

Преимущества: технически проста; быстрота; не повреждаются мм, сосуды и нервы; хороший обзор многих органов; возможность продления разреза.

Недостатки: медленное срастание; сильная нагрузка на шов может привести к расхождению краёв и образованию грыжи

II.Параллельный разрез вдоль медиального края прямой мышцы живота

Преимущества: прочный рубец.

Недостатки: технически сложен; ограниченная длина.

III.Трансректальный разрез через толщу прямой мышцы

Преимущества: прочный рубец.

Недостатки: ограниченная длина; травматизация мышцы.

IV.Параректальный разрез вдоль латерального края прямой мышцы

Недостатки: ограниченная длина.

Поперечные (горизонтальные) разрезы

I.Верхняя и нижняя поперечная лапаротомия – надлобковый доступ Пфакенштиля без рассечения прямой мышцы

Преимущества: не повреждается снп; косметический эффект; может быть продлён в латеральную сторону до средней подмышечной линии; края раны хорошо срастаются.

Недостатки: ограниченность обзора органов брюшной полости; трудоёмкий при восстановлении прямой мышцы.

Косые разрезы

Делаются в правом и левом подреберье (доступ к желчному пузырю, селезёнке); в правой и левой подвздошной области (доступ к аппендиксу, сигме)

Недостатки: пересечение снп; рассечение больших мышечных массивов.

Угловые (комбинированные) разрезы

Используют при необходимости расширения оперативного доступа: продольный+поперечный; продольный+косой.

Лапараскопическая хирургия

Это малоинвазивные способы операций, выполняемые с помощью эндовидеохирургической аппаратуры.

Преимущества

1. Снижение травматичности оперативного доступа и длительности операции

2. Незначительные кровопотери

3. Снижение сроков пребывания в больнице

4. Снижение отдаленных последствий

Инструменты и оборудование для лапароскопических операций

1. Операционная «стойка» - подвижный стеллаж

2. Аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша, электрический лапарофлатор, шприц)

3. Телескопы прямой и угловой

4. Троакары длиной 5, 7, 10 мм

5. Оборудование для гемостаза – аппаратура для моно- и биполярной коагуляции

6. Источники света и видеоаппаратура

7. Оборудование для аспирации из брюшной полости

8. Оборудование для поддержания давления в брюшной полости

Грыжи

Грыжа - выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной из полости живота через слабые места в апоневрозе брюшной стенки под кожу. Механизм образования грыжи – повышение внутрибрюшного давления. Элементы грыжи: грыжевые ворота; грыжевой мешок с шейкой; содержимое мешка.

Эвентрация – выход внутренностей из брюшной полости через разрыв париетальной брюшины.

Слабые места передней брюшной стенки

1. Естественные отверстия и щели в белой линии: пупочное кольцо; щели в белой линии выше пупка

2. Щели в апоневрозах: mm obl abdominis ext et int, m transv abdominis.

3. L semilunaris (Spigeli) – линия перехода волокон апоневрозов в мм

4. Паховое кольцо

5. Бедренное кольцо