Ха головы. Основные принципы оперативных вмешательств на голове

Слои тканей на голове: кожа, п.к., апоневротический шлем, подапонепротическая клетчатка, надкостница, кость.

Особенности мягких тканей

I. Наличие 3-х слоёв клетчатки

1. В лобно-теменно-затылочной области: п.к.; подапоневротическая; поднадкостничная.

2. В височной области: п.к.; межапоневротическая; подапоневротическая

II. Различное строение каждого слоя

1. П.к. разделена соединительно тканными перегородками, связывающими кожу и сухожильный шлем (гематомы в виде шишки)

2. Подапоневротическая клетчатка рыхлая на всём протяжении свода (гематома разлитая)

3. Поднадкостничная клетчатка располагается в пределах кости, ограничена прикреплением надкостницы (гематомы повторяют форму кости)

III. Прочная фиксация кожи и п.к. к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки объясняет возможность образования скальпированных ран, когда мягкие ткани (скальп) единым блоком отслаиваются от костей свода черепа.

Особенности костей черепа

1. Арочность строения, придающая своду особую устойчивость к механическим воздействиям

2. Трёхслойность костей:

- lamina externa до 1 мм;

- губчатое вещество diploe;

- lamina interna до 0,5 мм

3. Наличие участков повышенной прочности (контрфорсов) – вертикально ориентированных уплотнений:

- передняя и задняя зоны вдоль средней линии;

- переднебоковая зона;

-……………………………………………………………………………………………………………………..

Оболочки мозга

I. Твёрдая мозговая оболочка

1. Защитный барьер для мозгового вещества (ранения проникающие, если она повреждена)

2. Пространственная фиксация мозга (создаёт соединительнотканный каркас, прикрепляющийся к внутренней поверхности костей черепа, особенно прочно на его основании)

3. Образует венозные синусы – коллекторы, отводящие кровь от мозга и его оболочек

II. Паутинная оболочка

III. Мягкая оболочка

Межоболочечные пространства

1. Эпидуральное – между надкостницей и твёрдой мозговой оболочкой

2. Субдуральное – между твёрдой оболочыкой и паутинной

3. Субарахноидальное – между паутинной и мягкой оболочками

Внутричерепные гематоиы

1. Эпидуральные

2. Субдуральные

3. Субарахноидальные

4. Внутримозговые – в паренхиму мозга (инсульт)

Особенности кровоснабжения свода черепа

1. Кровь от aa. сarotis externa et interna

2. Поверхностное расположение аа в п.к. над апоневрозом (даже поверхностные раны очень кровоточат)

3. Восходящий ход аа

4. Радиальное направление аа

5. Стенки аа прочно фиксированы соединительнотканными перемычками, соединяющими кожу и сухожильный шлем. Поэтому при разрезе они зияют, не спадают, остановить кровотечение путём наложения зажима невозможно

6. Богатая сеть анастомозов с аа своей и противоположной стороны

Особенности венозного оттока

Наличие 3-х венозных систем

1. Внечерепные вены (вены мягких тканей)

2. Черепные вены (внутрикостные диплоические вены)

3. Внутричерепные вены (венозные синусы, внутримозговые вены)

Наличие анастомозов между всеми 3-мя венозными системами

1. Дополнительный путь оттока при затруднении оттока по основному пути

2. Анастамозы способствуют распростр. гнойной инф. мягких тканей свода и лица в полость черепа

Мозговые синусы

Особенности

1. Образованы 2-мя листками твёрдой мозговой оболочки

2. Имеют 3-х гранную форму

3. Стенки синусов регидные, не спадают при ранении

4. Нет клапанов

Виды синусов

1. Свода: верхний сагиттальный; нижний сагиттальный; прямой.

2. Основания: кавернозный; сигмовидный; затылочный

3. Сток синусов (проекция – наружный затылочный выступ) – место слияния верхнего сагиттального, нижнего сагиттального, поперечного, затылочного и прямого синусов.

Виды венозных анастомозов

1. Анастомозы внутричерепных вен с венами свода через эмисарные и диплоические вены

2. Анастомозы внутричерепных вен с венами лица:

- v facialis v angularis v nasofrontalis v ophtalmica sin cavernosus

- v facialis pl venosus pterygoideum v ophtalmica inf sin cavernosus

- v facialis pl venosus pterygoideus pl foraminis ovalis sin cavernosus

Клетчаточные пространства лица

Поверх боковых областей лица

1. Жевательно-челюстное

2. Жировой комок щеки

3. Клетчаточное пространство околоушной железы

В глубоких боковых областях лица

1. Височно-крыловидное

2. Межкрыловидное

3. Окологлоточное: передний и задний отделы

Клетчаточные пространства дна полости рта

1. Срединная клетчаточная щель

2. Медиальные клетчаточные щели (2)

3. Латеральные клетчаточные щели (2)

У околоушной железы есть глоточный отросток, сообщающийся с окологлоточным пространством.

Способы остановки кровотечения в различных слоях свода черепа

Мягкие ткани

1. Пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода

2. Последовательное прошивание толстым шёлком мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в п.к. сосудами

3. Наложение кровеостанавливающих зажимов с последующим лигированием сосудов (специальные зажимы с заостренными концами)

Кость

1. Тампонада марлевым тампоном с горячим физ. раствором или кусочками мышцы

2. Разрушение костных балок кровеостанавливающим зажимом или кусачками Люэра

3. Втирание в поперечный срез специальной восковой пасты

4. «Шпаклёвка» среза кости смесью костных опилок с кровяными сгустками

5. Гемостатические губки

Синусы твёрдой мозговой оболочки

1. Наложение шва

2. Пластика лоскутом из наружного листка твёрдой мозговой оболочки или аутотрансплантантом из широкой фасции бедра

3. Тампонада

4. Перевязка

Мозг

1. Коагуляция

2. Клепирование

3. Временная тампонада влажной марлевой турундой или кусочком гемостатической губки

4. ……………………………………………………………………………………………………………

ПХО ран свода

1. Экономичное иссечение мягких тканей, краёв раны

2. Удаление инородных тел, сгустков крови

3. Обработка кости: удаление свободно лежащих, не связанных с надкостницей фрагментов

4. Экономичное иссечение раны твёрдой мозговой оболочки

5. Обработка раны мозга: бережное отношение к тканям мозга и тщательная остановка кровотечения

6. Зашивание раны

ПХО ран лица

1. Сложный рельеф костей

2. Наличие клетчаточных пространств и инфицированных ротовой и носовой полостей с придаточными воздушными пазухами

3. Особенности кожи6

- защитный слой и эстетическое значение;

- разное строение и толщина в разных отделах;

- наличие большого количества кровеносных сосудов, нервных окончаний, сальных и потовых желёз – высокая способность к заживлению;

- прикрепление к коже мимических мышц

4. Соблюдение косметических требований

5. Необходимо учитывать при разрезах:

- положение ветвей лицевого нерва;

- место выхода ветвей тройничного нерва

6. ПХО должна проводится: в наиболее ранние сроки (до 24 ч); одномоментно и исчерпывающе; разрез в объёме первично-восстановительной операции; без иссечения краёв раны.

7. Необходимо бережное отношение к тканям: не использовать грубые удерживающие и режущие инструменты;……………………………………………………………………………………………………..

8. Соблюдение эстетики: внутрикожные или чрезкожные непрерывные швы, соврем. шовный матер.

Трепанация черепа (краниотомия)

Способы трепанации

1. Резекционный – кость удаляют

2. Костно-пластический – временная резекция

Способы костно-пластической трепанации в зависимости от техники выкраивания лоскутов

1. Однолоскутная (по Вагнер-Вольфу) – лоскут из кожи, п.к., сухожильного шлема и кости с надкостницей. Преимущества: быстрое формирование лоскута. Недостатки: возможно сдавление питающих лоскут сосудов при перегибе толстой ножки; технические трудности при выпиливании.

2. Двулоскутная (по Оливекрону): 1-й лоскут – кожа, п.к., сухожильный шлем; 2-й лоскут – кость с надкостницей. Преимущества:…………………………Недостатки:……………………………. Этапы трепанации по Оливекрону:

- разрез мягких тканей и выкраивание кожно-апоневротического лоскута;

- выкраивание костно-надкостничного лоскута

- рассечение твёрдой мозговой оболочки;

- оперативный приём;

- ушивание твёрдой мозговой оболочки;

- зашивание операционной раны