9 Инвагинация кишечника у детей. Причины возникновения. Клиническая картина. Методы обследования при инвагинации кишечника. Тактика лечения.

10 Инвагинация кишечника у детей. Показания к консервативному и оперативному лечению инвагинации кишечника у детей. Методы консервативного лечения.Эхографическая картина при инвагинации кишечника

Кишечная инвагинация является самым частым видом приобретенной острой кишечной непроходимости у детей. Результаты ее лечения, как и других неотложных хирургических заболеваний, зависят от своевременности диагностики и поступления больного ребенка к специалисту — детскому хирургу. Если это происходит в начале заболевания, то для его успешного лечения, возможно, даже не потребуется операция. Если заболевание запущено, операция может закончиться резекцией большой части кишечника, включая удаление его функционально очень важных отделов, каким является, например, илеоцекальный отдел. А отступление от принципов лечения инвагинации, принятых в детской хирургии, может привести к смертельному исходу. Потому педиатр поликлиники или скорой помощи, к которому впервые обращаются родители с ребенком, должен хорошо знать диагностику этого заболевания и тактику лечения, а педиатр, работающий в районе вместе с хирургом общего профиля, обязан знать принципы лечения кишечной инвагинации. Инвагинацией называется внедрение кишки в нижележащую ее петлю. Внедрившаяся кишка, сложившаяся в два цилиндра — внутренний и наружный — называется инвагинатом (см. рис. 7.1). Между цилиндрами находится брыжейка внедрившейся петли. Несущая инвагинат петля кишки называется его влагалищем. Своей перистальтикой она продвигает нисходящий инвагинат по просвету кишки в дистальные ее отделы, с продвижением он удлиняется. Располагающееся по направлению продвижения инвагината место перехода внутреннего его цилиндра в наружный называют головкой инвагината, а место перехода наружного цилиндра во влагалище — его шейкой. Внедрение тонкой кишки в тонкую называют тонко-тонкокишечной, толстой в толстую — толстотолстокишечной, подвздошной в слепую — подвздошно-ободочной (илеоцекальной), слепой в ободочную — слепо-ободочной инвагинацией. Инвагинация является смешанной формой кишечной непроходимости: с одной стороны, это обтурационная непроходимость — через узкий просвет инвагината затруднено прохождение кишечного содер- 132 жимого, а с другой — это и странгуляционная непроходимость, так как брыжейка с ее сосудами ущемляется между цилиндрами инвагината, и нарушается их кровоснабжение. Чем дальше продвигается и удлиняется инвагинат, тем более выражены и обтурация, и странгуляция. Поначалу странгуляция нарушает проходимость вен, стенка которых менее упруга, чем у артерий, а давление в них гораздо ниже. По артериям же кровь в инвагинат продолжает притекать, в нем нарастает венозное полнокровие, и он приобретает характерный багрово-цианотичный цвет. В венах и капиллярах инвагината начинается внутрисосудистый гемолиз, а сыворотка крови, обогащенная гемоглобином, из-за повышения гидростатического давления начинает фильтроваться из сосудов слизистой в просвет кишки, несущей инвагинат. У ребенка появляется кровавый стул темно-вишневого цвета. С нарастанием странгуляции нарушается и артериальное кровоснабжение инвагината, в результате наступает его некроз, а затем — перфорации. Они образуются обычно у шейки инвагината, и кишечное содержимое начинает поступать в брюшную полость — развивается перитонит, от которого дети и погибают. Более 80 % больных с инвагинацией составляют дети первого года жизни, а среди них наиболее поражаемый возраст — от трех до девяти месяцев. У детей первого года жизни на операциях обычно не находят какой-либо механической причины внедрения (опухолей, пороков развития кишки и др.), а инвагинация у них почти всегда илеоцекальная, редко — слепо-ободочная. Зато у детей в возрасте старше года, на который падает менее 20 % заболевших, механическую причину находят почти всегда, и у них чаще бывает тонко-тонкокишечная инвагинация. Толстотолстокишечную инвагинацию мы встретили лишь однажды у больного дизентерией. Рис. 7.1. Схема инвагинации кишечника 133 В лекции мы будем рассматривать только илеоцекальную инвагинацию у детей первого года жизни, как наиболее часто встречающуюся и имеющую ярко выраженные особенности по сравнению с таковой у старших детей и взрослых. Илеоцекальная инвагинация случается, как правило, у крепких, здоровых, упитанных детей, чаще у мальчиков, у которых кишечник бурно реагирует дискинезиями («капризничает») на новую для него пищу — докорм или прикорм. С его введением и связано обычно начало заболевания. При дискинезии кишечника усиленные перистальтические волны могут чередоваться с антиперистальтическими, а при встрече антиперистальтической волны с перистальтической и происходят внедрения кишок. В большинстве случаев они самостоятельно разрешаются. Если же начавшееся внедрение продолжается, а образовавшийся инвагинат начинает продвигаться по кишечнику — разворачивается яркая клиника заболевания. Клиника болезни настолько типична, что известный в стране ленинградский детский хирург Д.Б. Авидон сказал: диагноз инвагинации можно поставить по телефону. Это действительно так, если все типичные признаки заболевания налицо. Этих наиболее типичных признаков три (триада симптомов): характерные схваткообразные боли, кровавый стул и пальпирующийся в животе инвагинат. Но все они возникают не одновременно — в клинической картине инвагинации выделяют три стадии: – начальную; – стадию сформировавшегося инвагината; – стадию осложнений. В первую, начальную, стадию, которая продолжается 4–6 часов, из характерных симптомов триады налицо только один: схваткообразные боли. Начинаются они внезапно и очень характерны для этого заболевания. Здоровый поевший ребенок, который «гулит» или играет, вдруг начинает кричать. Крик очень громкий, с визгом, как «под ножом». Во время крика отмечается резкое двигательное беспокойство — ребенок извивается, сучит ножками и ручками, если его взять на руки, то впечатление, что он ползет вверх (симптом обезьянки). На высоте приступа может быть рвота съеденной пищей. Такой приступ продолжается несколько минут и так же внезапно обрывается, как и начался. Ребенок легко вздыхает, на лбу его — пот. Дальше он продолжает играть. Через 5–10 минут приступ возобновляется. Далее приступы повторяются, но со временем становятся реже и теряют остроту. Живот в эту стадию незначительно вздут, мягкий. Стул может быть нормальным. 134 Во вторую стадию — сформировавшегося инвагината — к первому симптому триады присоединяются остальные два: кровавый стул и наличие инвагината, определяемое при пальпации живота. Так называемый к р о в а в ы й стул (иногда этот симптом называют «гемоколит») собственно крови и не содержит. Он имеет вишневый цвет за счет фильтрации в просвет кишки из инвагината сыворотки крови со свободным гемоглобином, естественно без фибрина, поэтому в этом «кровавом» стуле никогда нет сгустков. Кал равномерно окрашен в упомянутый характерный цвет, а выделяющаяся из кишки слизь напоминает малиновое желе. Объем этой кровавой жидкости может быть разным: иногда ею окрашены скудное количество кала или клизменные воды, а иногда при введении газоотводной трубки в прямую кишку жидкость вытекает из нее струей, как из крана. И н в а г и н а т при глубокой пальпации живота определяется в виде колбасовидной опухоли. Поскольку все отделы толстой кишки, в которых он может находиться, у маленького ребенка имеют брыжейку, то инвагинат очень подвижен. Зафиксировать его руками и ощупать невозможно — при движении руки по животу он просто проскакивает или проскальзывает под полусогнутыми пальцами. Искать его надо поначалу в восходящей ободочной кишке, ведя полусогнутыми пальцами от правой боковой стенки живота к средней линии. Если его там нет, надо попытаться пропальпировать его в поперечной ободочной кишке, расположив пальцы поперек живота и проводя ими от эпигастрия вниз. Инвагинат обычно определяется, если он в этой кишке, на уровне пупка и ниже. Если его нет и здесь — надо поискать и в нисходящей, и сигмовидной кишке, проводя пальцами от левой боковой стенки к средней линии живота. В запущенных случаях его можно найти только при ректальном осмотре — в прямой кишке, а иногда он даже выпадает из прямой кишки наружу. Состояние ребенка во вторую стадию меняется. Болевые приступы теряют остроту, промежутки между ними увеличиваются. За счет присоединения «энтерального» токсикоза ребенок становится вялым, в промежутках между приступами не играет, а спит. За счет нарастающего нарушения проходимости инвагината живот вздувается, но остается мягким. Рвота в эту стадию учащается, в рвотных массах — зелень и желчь. Третья стадия инвагинации характеризуется клиникой перитонита в зависимости от его стадии. Все симптомы триады отсутствуют: из-за пареза кишечника нет схваткообразных болей, омертвевший инвагинат не фильтрует кровянистый транссудат в кишечник, резкое вздутие живота и напряжение мышц брюшной стенки при перитоните не позволяют паль- 135 пировать инвагинат. Все три симптома можно найти лишь в анамнезе, выясняя причину перитонита. Диагностика инвагинации по клинической картине не сложна. При наличии двух симтомов триады диагноз можно ставить с уверенностью. При наличии одного — нужно поискать другие. Характерное кровавое содержимое в прямой кишке при отсутствии стула можно выявить ректальным исследованием, после которого получаем характерный стул, а на пальце перчатки остаются слизь и кал, окрашенные в вишневый цвет. Если поставить ребенку клизму, получим клизменную воду, окрашенную в малиновый цвет. При невозможности пропальпировать инвагинат из-за беспокойного и негативного поведения ребенка нужно провести пальпацию живота под наркозом. Из дополнительных методов исследования для обнаружения инвагината можно использовать УЗИ. Опытный специалист может распознать инвагинат по характерному его строению. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в диагностике не помогает. Характерные для других видов кишечной непроходимости чаши Клойбера при инвагинации, как правило, отсутствуют, так как кишечные газы через узкий просвет инвагината обычно проходят, выше места препятствия не накапливаются и характерных горизонтальных уровней не дают. Обзорная рентгенограмма иногда даже мешает диагностике: недостаточно опытный хирург, не найдя чаш Клойбера на рентгенограмме, снимает диагноз любой непроходимости, в том числе и инвагинации. С такими случаями нам приходилось встречаться. Диагностике помогает контрастное исследование толстого кишечника с заполнением его через прямую кишку бариевой взвесью или воздухом под контролем рентгеновского экрана или ЭОПа. При этом можно на фоне контраста видеть характерную тень инвагината (см. рис. 7.2). При его обнаружении заполнение кишечника бариевой взвесью или воздухом можно продолжить и превратить в лечебное мероприятие, на котором остановимся ниже. Можно подтвердить диагноз инвагинации и лапароскопией. При выявлении инвагината она может стать и методом контроля его расправления воздушной клизмой. Дифференциальный диагноз инвагинации нередко приходится проводить с кишечными инфекциями, клиническим проявлением которых являются гемоколиты (дизентерия, сальмонеллез). Не так уж редко больные с инвагинацией поступают вместо хирургического в инфекционный ста- 136 ционар. А между тем дифференцировать инвагинацию от инфекционного заболевания не составляет особого труда. В пользу инвагинации свидетельствуют: – маленький возраст ребенка; – отсутствие характерной для кишечных инфекций клинической картины (с температурой и интоксикацией); – совершенно другой вид гемоколита; – характерный для инвагинации анамнез — со схваткообразными болями; – обнаружение инвагината при пальпации живота. Выпавший из прямой кишки инвагинат иногда принимают за выпадение прямой кишки и пытаются его вправить. Опытный врач перепутать эти два состояния не может. Выпавшая слизистая прямой кишки ярко-розового цвета, она в виде «розочки» обрамляет по окружности анальное отверстие, ввести в прямую кишку инструмент или палец по наружному ее краю невозможно. При этом общее состояние больного не нарушено. Выпавший инвагинат представляет собой багрово-цианотичное образование колбасовидной формы, между ним и краями ануса в прямую кишку легко проходит инструмент или палец. Выпадение инвагината говорит об очень запущенной инвагинации, потому состояние ребенка в этих случаях уже очень тяжелое — с выраженными признаками токсикоза

Целью лечения инвагинации является расправление инвагината — дезинвагинация. Она может быть осуществлена на операции или без нее — консервативными мероприятиями. Консервативное расправление инвагината производится воздушной или бариевой клизмой под общим наркозом и начинается как диагности- 138 ческое мероприятие — под контролем рентгеновского экрана или ЭОПа. По установлении диагноза инвагинации врач продолжает нагнетать в кишку воздух (или взвесь бария). Под их давлением инвагинат начинает быстро двигаться в сторону илеоцекального угла, где может остановиться. Помогая выдавливанию инвагината из слепой кишки рукой через брюшную стенку, врач внимательно следит за продвижением воздуха и отмечает, что он начал быстро заполнять всю тонкую кишку. Это означает, что инвагинат расправился. Однако следует отметить, что консервативное расправление допустимо только при полной уверенности в том, что не наступил некроз инвагината, иначе оно закончится разрывом кишки у шейки инвагината и перитонитом. Во избежание этого не рекомендуется расправлять инвагинат при сроке заболевания более 24 часов. Консервативное лечение не показано также детям старше года, у которых инвагинация обычно тонко-тонкокишечная и связана с механическими причинами. В последние годы мы подтверждаем диагноз инвагинации лапароскопией. Увидев при этом илеоцекальную инвагинацию, проводим ее расправление воздушной клизмой под контролем лапароскопа вне зависимости от сроков заболевания. Если при этом видим, что инвагинат не расправляется или дезинвагинированная кишка имеет признаки нежизнеспособности, производим лапаротомию. Операция показана и в тех случаях, когда при лапароскопии обнаруживается тонко-тонкокишечная инвагинация, а также при безуспешности попытки расправить инвагинацию консервативными мероприятиями. При илеоцекальной инвагинации оперативную дезинвагинацию можно провести из аппендикулярного доступа, при тонко-тонкокишечной предпочтительнее трансректальный разрез. По вскрытии брюшной полости кишка, несущая инвагинат, извлекается в рану. Ручная дезинвагинация производится выдавливанием («выдаиванием») инвагината из несущей его кишки, но ни в коем случае не вытягиванием приводящей кишки — это опасно отрывом кишки в области шейки инвагината. Каклибо фиксировать кишечник в брюшной полости после успешной дезинвагинации для профилактики повторения инвагинации не следует. Они крайне редки. Если дезинвагинацию невозможно провести из-за сращений между цилиндрами инвагината, показана резекция кишки с инвагинатом. Она показана и в случае успешного расправления инвагината, но при наличии признаков нежизнеспособности дезинвагинированной петли: если петля имеет темный цвет, не перистальтирует, отсутствует отчетливая пульсация сосудов брыжейки. После резекции нельзя накла- 139 дывать анастомоз с короткой культей подвздошной кишки, поскольку, будучи пересеченной вблизи илеоцекального угла, кишка обычно имеет недостаточное кровоснабжение, и анастомоз часто оказывается несостоятельным. Предпочтительнее тонко-толстокишечный анастомоз по типу «конец в бок». После консервативного расправления инвагината ребенка начинают поить через несколько часов после окончании наркоза. Как правило, к этому времени у ребенка появляется жидкий стул: отдел кишки, расположенный выше инвагината, освобождается от застоявшегося содержимого. Со следующего дня разрешается кормление ребенка грудным молоком. Послеоперационный период в случаях без резекции кишки протекает обычно благоприятно. При отсутствии рвоты и зеленого содержимого в желудке (получаемого при его зондировании) со следующего дня можно начать ребенка поить, а после получения самостоятельного стула и кормить грудным молоком. Антибиотики не требуются, назначаются лишь ненаркотические обезболивающие средства и противоспаечная физиотерапия. Инфузионная терапия проводится обычно в первые сутки в объеме, не превышающем физиологическую суточную потребность ребенка в жидкости. Напомню: в случае если больной оперирован в общехирургическом отделении, в его лечении обязательно должен принимать участие педиатр, иначе ошибки в назначении инфузионной терапии маленькому ребенку могут стать причиной серьезных осложнений.

Целью лечения инвагинации является расправление инвагината — дезинвагинация. Она может быть осуществлена на операции или без нее — консервативными мероприятиями. Консервативное расправление инвагината производится воздушной или бариевой клизмой под общим наркозом и начинается как диагности- 138 ческое мероприятие — под контролем рентгеновского экрана или ЭОПа. По установлении диагноза инвагинации врач продолжает нагнетать в кишку воздух (или взвесь бария). Под их давлением инвагинат начинает быстро двигаться в сторону илеоцекального угла, где может остановиться. Помогая выдавливанию инвагината из слепой кишки рукой через брюшную стенку, врач внимательно следит за продвижением воздуха и отмечает, что он начал быстро заполнять всю тонкую кишку. Это означает, что инвагинат расправился. Однако следует отметить, что консервативное расправление допустимо только при полной уверенности в том, что не наступил некроз инвагината, иначе оно закончится разрывом кишки у шейки инвагината и перитонитом. Во избежание этого не рекомендуется расправлять инвагинат при сроке заболевания более 24 часов. Консервативное лечение не показано также детям старше года, у которых инвагинация обычно тонко-тонкокишечная и связана с механическими причинами. В последние годы мы подтверждаем диагноз инвагинации лапароскопией. Увидев при этом илеоцекальную инвагинацию, проводим ее расправление воздушной клизмой под контролем лапароскопа вне зависимости от сроков заболевания. Если при этом видим, что инвагинат не расправляется или дезинвагинированная кишка имеет признаки нежизнеспособности, производим лапаротомию. Операция показана и в тех случаях, когда при лапароскопии обнаруживается тонко-тонкокишечная инвагинация, а также при безуспешности попытки расправить инвагинацию консервативными мероприятиями. При илеоцекальной инвагинации оперативную дезинвагинацию можно провести из аппендикулярного доступа, при тонко-тонкокишечной предпочтительнее трансректальный разрез. По вскрытии брюшной полости кишка, несущая инвагинат, извлекается в рану. Ручная дезинвагинация производится выдавливанием («выдаиванием») инвагината из несущей его кишки, но ни в коем случае не вытягиванием приводящей кишки — это опасно отрывом кишки в области шейки инвагината. Каклибо фиксировать кишечник в брюшной полости после успешной дезинвагинации для профилактики повторения инвагинации не следует. Они крайне редки. Если дезинвагинацию невозможно провести из-за сращений между цилиндрами инвагината, показана резекция кишки с инвагинатом. Она показана и в случае успешного расправления инвагината, но при наличии признаков нежизнеспособности дезинвагинированной петли: если петля имеет темный цвет, не перистальтирует, отсутствует отчетливая пульсация сосудов брыжейки. После резекции нельзя накла- 139 дывать анастомоз с короткой культей подвздошной кишки, поскольку, будучи пересеченной вблизи илеоцекального угла, кишка обычно имеет недостаточное кровоснабжение, и анастомоз часто оказывается несостоятельным. Предпочтительнее тонко-толстокишечный анастомоз по типу «конец в бок». После консервативного расправления инвагината ребенка начинают поить через несколько часов после окончании наркоза. Как правило, к этому времени у ребенка появляется жидкий стул: отдел кишки, расположенный выше инвагината, освобождается от застоявшегося содержимого. Со следующего дня разрешается кормление ребенка грудным молоком. Послеоперационный период в случаях без резекции кишки протекает обычно благоприятно. При отсутствии рвоты и зеленого содержимого в желудке (получаемого при его зондировании) со следующего дня можно начать ребенка поить, а после получения самостоятельного стула и кормить грудным молоком. Антибиотики не требуются, назначаются лишь ненаркотические обезболивающие средства и противоспаечная физиотерапия. Инфузионная терапия проводится обычно в первые сутки в объеме, не превышающем физиологическую суточную потребность ребенка в жидкости. Напомню: в случае если больной оперирован в общехирургическом отделении, в его лечении обязательно должен принимать участие педиатр, иначе ошибки в назначении инфузионной терапии маленькому ребенку могут стать причиной серьезных осложнений.