28 Неотложная хирургия новорожденных. Врожденная высокая кишечная непроходимость. Причины формирования порока. Дородовая диагностика. Клиника, диагностика, алгоритм обследования, тактика лечения.

Врожденная высокая непроходимость бывает обычно на уровне двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина ее очень типична. Самым важным ее признаком является обильная рвота после каждого кормления, начавшаяся с первых часов жизни. Рвотные массы зеленые, это свидетельствует о том, что в желудок из-за непроходимости двенадцатиперстной кишки забрасывается желчь. После обработки ферментами желудочного сока она приобретает характерный зеленый цвет. Объем рвотных масс обычно превышает количество молока, съеденного при последнем кормлении. Если зеленое содержимое из желудка получают при рождении по желудочному зонду, то можно, не дожидаясь рвоты, проводить дообследование ребенка на предмет высокой непроходимости кишечника. В первые двое суток из классической триады симптомов, характеризующих кишечную непроходимость (рвота, отсутствие стула и вздутие живота) имеется только один признак — описанная выше очень характерная рвота. Вздутия живота нет, так как тонкая и толстая кишки пустые и спавшиеся. Лишь в эпигастрии перед очередной рвотой через брюшную стенку контурирует расширенный и переполненный желудок, после рвоты он спадается. Стул у ребенка в первые двое суток есть, он мекониальный: от мекония освобождаются отделы кишечника, лежащие ниже двенадцатиперстной кишки. Подозрение на врожденную высокую кишечную непроходимость подтверждается обзорной рентгенограммой брюшной полости, произведенной в вертикальном положении без контраста На снимке видны два уровня жидкости в верхнем этаже брюшной полости. Они располагаются в желудке и двенадцатиперстной кишке. При полной непроходимости газов в кишечнике нет, при частичной — скудное количество пузырьков газа есть и в кишечнике. Как и при атрезии пищевода, ребенок с высокой врожденной кишечной непроходимостью подлежит срочному переводу из роддома в специализированное детское хирургическое отделение. Лечение начинают тотчас же. Для предотвращения рвоты и аспирации рвотных масс в желудок устанавливают постоянный зонд. Назначают также антибиотики и вводят викасол. В первые сутки какого-либо другого лечения не требуется. Если же диагноз установлен поздно, ребенка все это время рвало, и он не мог получать жидкости энтерально, ему необходима инфузионная терапия, направленная на восполнение физиологической потребности в жидкости и электролитах и их патологических потерь с рвотой. Эти же цели преследует и кратковременная предоперационная подготовка в хирургическом отделении. Вид оперативного вмешательства зависит от причины непроходимости, выявленной на операции. В числе причин наиболее часто встречаются атрезии двенадцатиперстной кишки, ее стенозы, мембраны в просвете, кольцевидная поджелудочная железа и так называемый синдром Ледда. Он является проявлением нарушения эмбрионального поворота кишки. В этом случае часть кишечной трубки, из которой образуется слепая кишка, фиксируется в верхнем этаже брюшной полости эмбриональными спайками и полностью или частично сдавливает двенадцатиперстной кишку. Из-за фиксации слепой кишки поворот кишечника происходит аномально — возникает заворот так называемой средней кишки вокруг средней брыжеечной артерии, и развивается ее странгуляция. При атрезии двенадцатиперстной кишки, а также при кольцевидной поджелудочной железе производят обходную дуодено-дуоденостомию или дуодено‑еюностомию, соединяя анастомозом расширенную часть двенадцатиперстной кишки выше места препятствия с лежащими ниже него двенадцатиперстной или тонкой кишкой. При стенозе или мембране двенадцатиперстной кишки производят продольную дуоденотомию, при наличии мембраны ее иссекают, а затем сшивают рану в поперечном направлении. При иссечении мембраны необходимо помнить, что в ее толще обычно проходят желчный и панкреатический протоки, потому эту часть мембраны нужно оставить свешивающейся в просвет кишки, иначе на месте пересеченного протока разо- 163 вьется его рубцовый стеноз с клиникой перемежающейся механической желтухи. При синдроме Ледда производят раскручивание заворота средней кишки (после чего она принимает нормальный розовый цвет) и мобилизуют фиксированную в эпигастрии слепую кишку из спаек, высвобождая при этом и двенадцатиперстную кишку. Мобилизованную слепую кишку опускают в брюшную полость свободно, попытки фиксировать ее где-либо нежелательны — из-за аномалий развития ее сосудов фиксация может привести к нарушению кровоснабжения. В послеоперационном периоде в желудке оставляют зонд, назначают парентеральное питание. Из-за длительного восстановления тонуса дилатированной двенадцатиперстной кишки по зонду продолжительное время будет отходить зелень, хотя количество ее будет медленно снижаться. На четвертый — пятый день зонд извлекают и в дальнейшем вводят только перед кормлением ребенка — чтобы отсосать из желудка зелень, которая в небольшом количестве обычно продолжает выделяться до двух — трех недель. Как только выделение ее полностью прекратится, прекращают и зондирование