29. Неотложная хирургия новорожденных. Врожденная низкаякишечная непроходимость. Причины формирования порока. Дородовая диагностика. Клиника, диагностика, алгоритм обследования, тактика лечения.

При низкой врожденной кишечной непроходимости клиническая картина другая. У ребенка с рождения отсутствует меконий, сразу при рождении отмечается вздутие живота, через брюшную стенку контурируют переполненные содержимым кишки, иногда с видимой их перистальтикой. При попытке поставить клизму из толстой кишки вместе с небольшим количеством воды отходят белые червеобразные слепки слизи без примеси мекония. (Слепками их называют потому, что они повторяют по форме контур просвета спавшейся толстой кишки). Рвота появляется к исходу вторых — в начале третьих суток, т.е. это поздний симптом, ее содержимое — меконий. Состояние ребенка значительно тяжелее, чем при высокой непроходимости. Обусловлено это интоксикацией за счет всасывания из переполненного кишечника токсических продуктов распада его содержимого. При наличии у только что родившегося ребенка двух признаков из классической триады непроходимости — вздутия живота и отсутствия мекониального стула — можно заподозрить низкую непроходимость кишечника. Диагноз подтверждается, как и при высокой непроходимости, обзорной рентгенограммой брюшной полости, проводимой в вертикальном положении без контраста (см. рис.9.4). 164 Рис. 9.4. Обзорная рентгенограмма брюшной полости ребенка с низкой врожденной кишечной непроходимостью На снимке видно множество широких уровней жидкости в кишках без наличия петель с их нормальным газонаполнением. При проведении ирригографии водорастворимым контрастом толстая кишка проходима, но имеет очень узкий просвет («тонкая толстая кишка»). Ребенок с низкой кишечной непроходимостью также подлежит направлению для лечения в специализированный детский хирургический стационар — с теми же требованиями к предоперационной подготовке и условиям транспортировки. Как правило, встречаются две причины низкой кишечной непроходимости: атрезия подвздошной кишки и так называемый мекониевый илеус. Последний является одним из проявлений муковисцидоза, при котором подвергается кистофиброзу поджелудочная железа, не продуцирующая достаточного количества ферментов. Из-за их отсутствия или недостатка меконий у ребенка очень густой, прочно прилипающий к стенкам кишки и потому не продвигающийся по ней. Это и является причиной обтурации тощей или подвздошной кишки. В последнее время этот вид непроходимости пытаются разрешать консервативными мероприятиями: промываниями желудка ферментами поджелудочной железы и назначением их через рот, а также повторными сифонными клизмами с концентрированными водорастворимыми рентгенконтрастными веществами. Потому имеет значение дооперационная диагностика мекониевого илеуса. Следует отметить, что при муковисцидозе сифонной клизмой удается получить слизь, слегка окрашенную меконием, а при повторении клизм его примесь становится все более значительной. На рен- 165 тгенограмме в этих случаях уровней жидкости немного, живот выглядит затемненным, а на фоне затемнения видны очень мелкие пузырьки газа. Диагноз муковисцидоза подтверждается исследованием электролитов пота. В случаях типичной рентгенологической картины на операции обычно находят атрезию подвздошной кишки с очень широкой приводящей петлей (шириной до 3–5 см) и совсем узкой (0,5–0,7 см) отводящей. Операция заключается в резекции не менее 20см резко расширенной приводящей кишки (так как ее тонус и моторика обычно не восстанавливаются) и наложении анастомоза по типу «конец приводящей в бок отводящей кишки». В силу очень спавшейся отводящей кишки и сниженного тонуса дилатированной приводящей полноценная функция анастомоза устанавливается медленно, поэтому конец отводящей кишки для временной разгрузки анастомоза выводится наружу в виде концевой энтеростомы. Таким образом формируется так называемый «Т-образный» анастомоз (см. рис. 9.5). После установления нормальной проходимости отводящей кишки на всем ее протяжении у ребенка становится регулярным стул через анус, а из энтеростомы перестает отделяться кишечное содержимое. После этого электроножом иссекают слизистую в энтеростоме, и она закрывается самостоятельно.