54. Инородные тела трахеи и бронхов. Клиника, диагностика, тактика лечения. Методы бронхологического обследования.

Инородные тела трахеи и бронхов. Ими могут быть любые мелкие предметы: семечки подсолнуха и арбуза, пуговицы, булавки, крючки, гвозди, кнопки, канцелярские скрепки, фасоль, горох и т. д. В большинстве случаев они встречаются в детском возрасте, попадая туда из полости рта при глубоком вдохе. Редко инородные тела могут попасть в нижние дыхательные пути из желудочно-кишечного тракта (при рвоте, запопзании круглых глистов). Способствующими моментами являются смех, плач, кашель, сон, обморочное состояние, опьянение, ослабление кашлевого рефлекса.

Симптомы, течение зависят от характера, формы, величины инородного тела, его местонахождения, а также возраста и индивидуальных особенностей больного. Б момент аспирации наступает рефлекторный спазм голосовой щели, возникает приступ удушья с резко выраженным цианозом кожных покровов и нередко потерей сознания. Приступ удушья сравнительно быстро исчезает и появляется сильный кашель.

Инородные тела трахеи, как правило, не фиксированы, а баллотируют. При попадании на область бифуркации трахеи возникает приступ кашля, инородное тело подбрасывается вверх и ударяется о нижнюю поверхность голосовых складок, тогда можно слышать характерный хлопающий звук; кроме того, во время баллотирования инородное тело иногда ущемляется между голосовыми складками. Это ведет к удушью. Особую опасность представляют инородные тела, способные разбухать (фасоль, горох), вызывая обтурацию просвета трахеи.

Инородные тела бронхов в 80% случаев попадают в правый бронх, являющийся почти прямым продолжением трахеи. Характерны одышка и кашель. Если одно из легких функционирует нормально, то одышка выражена нерезко. При полной обтурации просвета одного из главных бронхов возникает ателектаз легкого. Другое легкое эмфизематозно расширяется. Иногда инородное тело может выполнять роль клапана: при вдохе воздух свободно проходит через бронх, а выдох затруднен. В этом случае развиваются явления эмфиземы. Для диагностики большое значение имеет рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Лечение. Быстрое удаление инородного тела из трахеи (при прямой ларингоскопии или при трахеоскопии). Если это не удается, то производят трахеостомию с последующим удалением инородного тела. Инородное тело из бронха удаляют с помощью бронхоскопии.

Профилактика. Большая роль принадлежит санитарному просвещению. Следует напоминать родителям и персоналу детских учреждений об опасности мелких предметов для маленьких детей. Важно следить за поведением детей во время кормления.

Причиной формирования у детей хронического нагноительного процесса в легких, а нередко и бронхоэктазов, являются инородные тела бронхов, которые нередко аспирируют дети, особенно возраста «орального любопытства» — от одного до трех лет. Часто аспирируются семена подсолнуха, арбузные семечки, реже — апельсиновые.

Аспирация инородного тела сопровождается сильным кашлем, а иногда и вызванной им рефлекторной рвотой. Они продолжаются до тех пор, пока инородное тело находится в трахее. С перемещением его в бронхи, в слизистой которых отсутствуют реагирующие на него нервные окончания, кашель прекращается. Дальнейшая клиническая картина инородного тела дыхательных путей делится на две стадии: острый период и период отдаленных последствий.

Тяжесть острого периода определяется степенью дыхательной недо- статочности, а она в свою очередь — степенью нарушения проходимости бронхов, которая определяется формой и величиной инородного тела. Раз- личают три степени нарушения проходимости бронхов: обтурационная гиповентиляция, обтурационная эмфизема, обтурационный ателектаз.

При обтурационной гиповентиляции воздухообмен в легком со- хранен, но уменьшен по объему. Она бывает при плоских инородных телах (например, арбузное семечко) или телах, имеющих неправильную форму (чешуя подсолнечных семечек, мелкие части детских игрушек, пружинки авторучек и др.). Благодаря компенсаторным возможностям других отделов легких дыхательная недостаточность при этом не ощу- щается.

Обтурационная эмфизема возникает тогда, когда ток воздуха в дыхательных путях происходит в одном направлении — при вдохе он проходит в респираторные отделы легкого, а выдоху мешает обычно плоское инородное тело, которое располагается в бронхе так, что при выдохе закрывает его просвет. Дыхательная недостаточность при этом более выражена и имеет тенденцию к нарастанию в связи с нарастанием эмфиземы и коллабирования здоровых отделов легкого.

Обтурационный ателектаз формируется при полной закупорке бронха (обычно круглым инородным телом: горошиной, апельсиновым семечком и др.).

Из дополнительных методов исследования, особенно в тех случаях, когда факт аспирации не замечен взрослыми, очень важна рентге- нография грудной клетки. На ней хорошо видны рентгеноконтрастные инородные тела, обычно металлические. Неконтрастные тела диагности- ровать труднее, о них можно судить по косвенным рентгенологическим признакам — обтурационной эмфиземе или ателектазу. Гиповентиляция рентгенограммами не фиксируется.

Окончательный диагноз позволяет поставить бронхоскопия. Если она производится дыхательным жестким бронхоскопом, то тут же пре- вращается и в основное лечебное мероприятие — извлечение инородного тела через бронхоскоп специальными бронхоскопическими щипцами. При попадании мелких или узких инородных тел (например, швейные, канцелярские или булавочные иголки) в мелкие бронхи, ширина просвета которых не позволяет завести бронхоскопические щипцы или раскрыть их, для извлечения инородных тел приходится проводить торакотомию. При этом довольно легко удается прощупать иглу при пальпации легкого «на изгиб» (игла не сгибается) и «выколоть» ее наружу без рассечения ле- гочной ткани. Порой невозможно взять щипцами и круглые металлические инородные тела, вклинившиеся в просвет бронха (например, шарики под- шипников). К счастью, их удается извлечь и без бронхоскопии. Для этого надо придать ребенку положение вверх ногами (на руках врача или его помощника) или поперек кровати, опустив голову и грудную клетку с кровати вниз. В этом положении при поколачивании по спине шарик под собственным весом сам выкатывается наружу. Ребенок по просьбе врача может этому помочь кашлем.

Осторожно следует решать вопрос о транспортабельности детей с инородными телами в бронхах. Самыми опасными из них являются ок- руглые инородные тела, вызывающие ателектаз. К этим детям бронхолог или владеющий бронхоскопией хирург должны быть вызваны на место.

Своевременно извлеченные инородные тела дыхательных путей не дают отдаленных последствий. Они возникают при не диагностированных и неизвлеченных инородных телах. Тяжесть последствий зависит от химического состава инородного тела. Металлические и инертные органические (пластмассы) инородные тела могут годами не оказывать ощутимого вредного влияния на легкие, если не привели к ателектазу. По-другому организм реагирует на органические инородные тела рас- тительного или животного происхождения (зерна и колоски злаковых, частички орехов или хряща). На их присутствие слизистая реагирует выходом в просвет фагоцитов, воспалительной реакцией, накоплением в просвете воспалительного экссудата, который вскоре нагнаивается и превращается в гнойную мокроту. Она закупоривает просвет бронхов, вызывая ателектазы. Поскольку «рассосать» инородные тела скоро не удается, в бронхе и связанной с ним части легкого разыгрывается хронический воспалительный процесс, заканчивающийся бронхоэк- тазами, которые и становятся поводом для оперативного вмешательства. В бронхах удаленной части легкого и находят остатки органических инородных тел, ставших причиной хронического воспалительного заболевания.