7 Отграниченные формы перитонита у детей. Аппендикулярный абсцесс.

Аппендикулярный инфильтрат. Клиническая картина. Диагностика.Тактика лечения.

Местный перитонит устанавливается обычно на операции

у больного, оперируемого с яркой клиникой аппендицита. При вскрытии

брюшной полости в ней обнаруживается небольшое количество жидкого

гноя, который легко осушивается несколькими салфетками. При этом

находят деструктивно измененный червеобразный отросток, часто с перфорацией.

Аппендэктомию производят обычным способом, после чего

тщательно осушивают салфеткой полость малого таза. Через отдельный

117

прокол брюшной стенки кнаружи от раны к ложу отростка подводят один

микроирригатор для введения антибиотиков в брюшную полость в послеоперационном

периоде, рану брюшной стенки ушивают наглухо.

В послеоперационном периоде больному назначают два антибиотика:

один — парентерально и один (канамицин) — в брюшную полость через

микроирригатор. В течение двух суток проводят инфузионную терапию,

но объем ее, произведенный по тем же расчетам, что и при разлитом

перитоните, оказывается небольшим, так как патологические потери

жидкости в данном случае невелики. Микроирригатор извлекают на четвертые

сутки. В остальном лечение острого аппендицита, осложненного

местным перитонитом, не отличается от неосложненного аппендицита.

Иногда при вскрытии брюшной полости у больного, взятого

на операцию с острым аппендицитом, мы находим картину так называемого

гематогенного (или первичного) перитонита. Он характеризуется

наличием в брюшной полости умеренного количества мутного

клейкого пенящегося выпота, гиперемией серозной оболочки петель кишечника

и червеобразного отростка, а также наличием в брыжейке подвздошной

кишки увеличенных лимфатических узлов. Источника перитонита

в брюшной полости нет.

Считается, что инфекция в брюшную полость попадает гематогенным

путем, потому и перитонит называется гематогенным. Поскольку

он почти в 90% случаев встречается у девочек 7–12 лет, следует полагать,

что источником инфекции являются женские половые органы, и нельзя

исключить лимфогенный путь распространения инфекции из них

в брюшную полость.

Клиническая картина гематогенного перитонита несколько отличается

от таковой при остром аппендиците. Больные тоже жалуются

на боли в животе, но почти всегда боль распостранена по всему животу,

хотя наибольшая ее интенсивность — в правой подвздошной области.

Такая же картина и при пальпации живота: болезненность и напряжение

мышц тоже отмечаются по всему животу, но наиболее выражены в правой

подвздошной области, а вот симптомы раздражения брюшины резко

выражены везде. Состояние больных более тяжелое, чем при неосложненном

аппендиците: выражены признаки интоксикации, высокая температура,

у большинства можно найти изменения в зеве. Лейкоцитоз очень

высокий. Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом очень

трудна. Сомнения может снять только лапароскопия.

Тактика лечения гематогенного перитонита та же, что и аппендицита

с местным перитонитом. Отросток при этом удаляется так же, как при

аппендиците. При его гистологическом исследовании патогистологи

118

обычно дают заключение — периаппендицит, т.е. воспалительные изменения

имеются только на серозной оболочке, на слизистой их, как при

обычном аппендиците, нет. Иногда находят некоторые изменения лимфоидных

фолликулов отростка.

В случаях, когда гематогенный перитонит обнаруживается при лапароскопии,

операцию мы не производим. Ограничиваемся введением

микроирригатора в брюшную полость с помощью лапароскопа и лечим

больного далее, как в послеоперационном периоде после острого аппендицита

с местным перитонитом. Исход гематогенного перитонита при

правильном лечении благоприятный.

Иногда у ребенка, взятого на операционный стол, патологии

в брюшной полости вообще не находят. Как быть с неизмененным червеобразным

отростком? В литературе имеются мнения о важности

его для жизнедеятельности организма, некоторые считают, что у человека

это «bursa», где вырабатываются В-лимфоциты, и потому предлагают

обнаруженный на операции неизмененный червеобразный отросток

не удалять. Мы это мнение не разделяем и считаем, что в таких

случаях очень рискованно оставлять червеобразный отросток у ребенка.

В оставленном отростке может развиться острый аппендицит, а наличие

на коже в правой подвздошной области характерного рубца будет говорить

любому врачу, что отросток удален, и это заставит хирурга снять

его диагноз. Следствием этого явится наступление осложнений острого

аппендицита и связанных с ними неприятностей для больного и врачей.

Нам с такими ситуациями приходилось встречаться, трудности возникали

очень большие, так как дети поступали не с родителями (да и они подчас

толком ничего не знают), а из пионерского лагеря, от родственников,

у которых они отдыхали, и т.д.

В практике детских хирургов при проведении лапаротомии характерным

аппендикулярным доступом червеобразный отросток должен

удаляться.

Аппендикулярный инфильтрат является осложнением острого аппендицита,

возникающим до операции в тех случаях, когда воспаленный

червеобразный отросток окутывается сальником и спаявшимися с ним

слепой и подвздошной кишками. Если скопившийся в отростке гной опорожняется

в просвет слепой кишки, инфильтрат излечивается консервативными

мероприятиями или даже без них. Если это опорожнение происходит

в полость, образованную спаявшимися вышеперечисленными органами,

в инфильтрате формируется аппендикулярный абсцесс, который

подлежит вскрытию оперативным путем.

119

Клиническая картина инфильтрата довольно характерна: на вторые —

четвертые сутки от появления первых признаков острого аппендицита

в правой подвздошной области начинает пальпироваться плотное, неровное,

болезненное опухолевидное образование, обычно неподвижное

и спаянное с задней стенкой брюшной полости — аппендикулярный

инфильтрат. Остальные отделы живота мягкие и безболезненные, рвота

отсутствует, стул нормальный, иногда жидкий. Обычно ребенок высоко

температурит, а в крови отмечается лейкоцитоз.

При наличии аппендикулярного инфильтрата срочная операция

не производится. Назначают консервативное лечение: постельный режим,

антибиотики парентерально, дезинтоксикационную терапию в виде капельных

внутривенных инфузий в объеме, не превышающем физиологическую

суточную потребность ребенка в жидкости. На область инфильтрата

назначают УВЧ. В последние годы для лечения инфильтратов

брюшной полости мы широко и успешно используем так называемый

«внутритканевый» электрофорез антибиотиков: во время внутривенного

капельного введения антибиотика на животе располагаем электроды аппарата

гальванизации и создаем там электрическое поле. В этом поле антибиотики

активно концентрируются, что и приводит к более быстрому

рассасыванию инфильтрата.

Если лечение успешно — состояние ребенка улучшается, снижаются

температура и лейкоцитоз, а инфильтрат уменьшается в размерах. Это

лечение продолжаем до полного излечения — исчезновения инфильтрата

и нормализации общего состояния, температуры и анализов крови. Через

4–6 месяцев после окончания лечения ребенку рекомендуется провести

плановую аппендэктомию с диагнозом: хронический аппендицит.

К удивлению, она обычно не вызывает затруднений, ожидаемого выраженного

спаечного процесса в области отростка и илеоцекального угла

в большинстве случаях при этом не находим.

В литературе встречаются и несколько другие рекомендации.

Например, пишут, что «мягкий» инфильтрат надо оперировать,

а «твердый» — лечить консервативно. По нашему мнению, если инфильтрат

«мягкий», то он не пальпируется, и на операцию ребенка берут

по поводу острого аппендицита. Уже во время операции, когда отросток

выделяют из рыхлых спаек, можно говорить о «мягком» инфильтрате.

Если инфильтрат хорошо пальпируется, то он всегда «твердый», и срочное

оперативное вмешательство не показано.

Однако, если в течение двух — трех дней состояние ребенка с аппендикулярным

инфильтратом не улучшается, он продолжает температурить

с размахами вечерней и утренней температуры до двух градусов и выше,

120

не снижается лейкоцитоз, и инфильтрат не уменьшается в размерах,

без хирургического вмешательства не обойтись. Такая клиника свидетельствует

о том, что инфильтрат абсцедировал и подлежит опорожнению

оперативным путем. Благодаря УЗИ брюшной полости абсцедирование

можно диагностировать и раньше — по появлению в центре инфильтрата

полости с эхонегативным содержимым.

Вмешательство производится косым доступом в правой подвздошной

области. После вскрытия брюшной полости рану тщательно обкладывают

салфетками, чтобы защитить ее от инфицирования гноем. Осторожно

разъединяя спаявшиеся петли кишечника и сальник, вскрывают абсцесс,

электроотсосом удаляют из него гной, обрабатывают полость антисептиками.

Если в полости лежит отросток — его удаляют, если в полости

его нет, то разделять сращения, в которых он замурован, чтобы найти его

и удалить, не следует. Полость абсцесса дренируют марлевым тампоном,

обернутым в перчаточную резину, и рану ушивают до тампона. Со второго

дня тампон подтягивают, а на четвертый день удаляют. Более длительное

пребывание тампона может вызвать пролежни на стенке прилежащей

кишки и образование кишечных свищей. Рана после удаления тампона

заживает вторичным натяжением. В послеоперационном периоде продолжают

начатое до операции консервативное лечение инфильтрата.

Если отросток не удален, то, как и при консервативно излеченном

аппендикулярном инфильтрате, необходимо провести плановую аппендэктомию

через 4–6 месяцев.

Межкишечный инфильтрат и абсцесс являются осложнениями

послеоперационного периода. Инфильтрат обычно формируется к четвертому

— шестому дню после операции. Он проявляет себя повышением

температуры и появлением жалоб на усиление послеоперационных болей

в животе. При пальпации удается определить опухолевидное образование,

но не в правой подвздошной области, а в любом другом отделе живота. Абсцедирование

межкишечного инфильтрата обычно сопровождается расстройствами

стула, что в сочетании с повышением температуры нередко

является основанием для ошибочного диагноза: врачи считают, что произошло

внутрибольничное заражение кишечной инфекцией, переводят

больного в инфекционное отделение, а в хирургическом организуют карантинные

мероприятия. Тем временем затягивание с проведением хирургического

вмешательства влечет за собой опасные последствия.

Следует знать, что присоединение описанной здесь клиники в послеоперационном

периоде — это повод для тщательного поиска в первую

очередь хирургических послеоперационных осложнений.

121

Тактика лечения межкишечных инфильтрата и абсцесса точно

такая же, как и вышеописанное лечение аппендикулярных его аналогов.

Тазовый, или дуглас-инфильтрат и абсцесс начинают проявлять

себя к девятому — одиннадцатому дню послеоперационного периода повышением

температуры и болями внизу живота. Очень быстро присоединяется

частый жидкий стул (почти одной слизью) с тенезмами. Думать

в таких случаях надо не о дизентерии, а о хирургическом осложнении

послеоперационного периода. Его легко подтвердить проведением ректального

осмотра. Поскольку вскрытие дуглас-абсцесса производится

через прямую кишку, то сроки вмешательства определяются, прежде

всего, данными ректального осмотра. Важно, чтобы абсцесс опустился

на дно малого таза и определялся сразу за окончанием анального канала

как нависание передней стенки прямой кишки, которое препятствует

дальнейшему продвижению пальца. Чтобы провести его дальше, приходится

обогнуть нависание, проводя палец по передней поверхности

крестца. Если вмешаться раньше, то можно вскрыть располагающуюся

на дне дугласова кармана петлю сигмовидной или тонкой кишки. До этого

времени проводится комплексная консервативная терапия инфильтрата,

которая может закончиться и его рассасыванием.

Оперативное вмешательство при дуглас-абсцессе производится в положении

больного, обеспечивающем манипуляции со стороны просвета

прямой кишки. Согнутые и разведенные в тазобедренных суставах ноги

удерживаются на специальных подставках-опорах. Анус расширяют ректальным

зеркалом, нависающую переднюю стенку прямой кишки обрабатывают

влажным тампоном с антисептиком и прокалывают толстой

иглой. Получив гной, стенку кишки прокалывают по игле остроконечным

скальпелем, вновь получают гной и аспирируют его, введя в полость абсцесса

наконечник электроотсасывателя. После этого полость абсцесса

дренируют толстой трубкой, а прямую кишку тампонируют мазевым

тампоном, чтобы предотвратить попадание кала из ее просвета в полость

абсцесса. Для предотвращения низкой кишечной непроходимости из-за

обтурации кишки тампоном перед тампонированием проводят широкую

газоотводную трубку в сигмовидную кишку.

После операции в анусе остаются две трубки: конец одной — в полости

абсцесса, а другой — в сигмовидной кишке. Чтобы предотвратить образование

большого количества кала, больному назначают жидкий стол,

а для задержки стула — имодиум (лоперамид) через рот. После операции

продолжают противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию,

начатую до нее. Трубку из полости абсцесса извлекают, когда через нее

прекращает отходить гной. Другую трубку и тампон убирают через сутки

122

после извлечения первой, к этому времени края раны прямой кишки уже

«слипаются».

Поддиафрагмальные инфильтрат абсцесс, как и тазовые, начинает

проявлять себя к девятому — одиннадцатому дню после операции. Повышается

температура, появляются боли в подреберье. Но пропальпировать

этот инфильтрат невозможно, так как он располагается глубоко

под реберной дугой. Тем не менее, можно отметить болезненность при

надавливании на реберную дугу и при пальпации нижних межреберий,

как сзади, так и спереди. В запущенных случаях даже отмечается гиперемия

кожи по ходу межреберий сзади. Из-за вовлечения в воспалительный

процесс селезеночного угла толстой кишки к клиническим

проявлениям нередко присоединяется жидкий стул, а из-за быстрого распространения

воспаления через диафрагму появляются влажные хрипы

в нижних отделах соответствующего легкого. На рентгенограмме грудной

клетки можно отметить высокое стояние купола диафрагмы с больной

стороны, наличие затемнения в синусе плевры, а иногда и уровень

жидкости под диафрагмой. Более надежно УЗИ. С его помощью здесь

можно выявить полость с эхонегативным содержимым.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса у детей предпочтительнее

производить разрезом в подреберье: по вскрытии брюшной полости

провести пальцы вверх по задней поверхности передней брюшной стенки,

и они провалятся в абсцесс. Его после опорожнения нужно дренировать

тампоном. Доступ через одиннадцатое межреберье сзади, как это делается

у взрослых, нежелателен, так как опасен вскрытием плевральной

полости при попытке отслоить тонкую и воспаленную плевру вверх.

Образование кишечных свищей после удаления тампонов — очень

серьезное осложнение послеоперационного периода. Лучшей их профилактикой

является изыскание возможностей обходиться без тампонов

или устанавливать их на непродолжительное время (как уже указывалось

выше — на срок не более четырех суток). Для определения тактики лечения

этих свищей приведу простейшую их классификацию (см. рис. 6.2).

Кишечные свищи

Формирующиеся Сформировавшиеся

Трубчатые Губовидные

Рис. 6.2. Схема классификации кишечных свищей

123

Как видно из схемы, кишечные свищи делятся на формирующиеся

и сформировавшиеся, которые ряд авторов называют их несформированными

и сформированными. По месту расположения свищей их делят

еще на высокие (на тощей кишке) и низкие (на дистальных отделах подвздошной

и на толстой кишках).

Формирующимся является только что открывшийся свищ. Он существует

на фоне текущего воспалительного процесса в животе. Состояние

ребенка при этом тяжелое, он температурит, имеются воспалительные

изменения в крови и т.д. Открытие свища еще более усугубляет

тяжесть состояния, так как через свищ происходят дополнительные

потери питательных веществ, воды, солей. Эти потери тем больше,

чем выше свищ. Открытие свища требует назначения дополнительного

лечения, направленного на компенсацию потерь через свищ. Лечение

нужно проводить консервативными мероприятиями. Попытки оперативного

закрытия свища безуспешны. Ненадежны и многочисленные

способы обтурации свища, они, как правило, приводят к увеличению

размеров свищевого отверстия.

В случаях, если потери через свищ удается компенсировать, ребенок

постепенно поправляется. Воспалительный процесс в брюшной полости

стихает, количество отделяемого по свищу уменьшается, и он становится

сформировавшимся.

В случаях, если свищ очень высокий, потери из него очень большие

и их не удается компенсировать парентеральным питанием, приходится

больного оперировать. Операция направлена не на закрытие свища, а на

его «выключение»: пересекаются приводящая к свищу и отводящая петли

кишки, оба конца участка кишки, несущей свищ, «заглушаются», а приводящая

и отводящая петли соединяются анастомозом (см. рис. 6.3).

Рис. 6.3. Схема операции «выключения» свища:

а — свищ; б — приводящая петля; в — отводящая петля

124

Операция производится через разрез на отдалении от свища. Технически

она очень сложна. Трудности связаны с текущим воспалительным

и спаечным процессами в брюшной полости, а также с поисками

приводящей и отводящей петель кишки. Известны случаи, когда

ошибочно в двух местах пересекалась приводящая или отводящая петля

и между этими концами накладывался анастомоз, а выключение свища

не происходило. После удачно проведенной операции состояние ребенка

быстро улучшается. В последующем ему предстоит еще одна операция —

удаление изолированной петли кишечника, несущей свищ.

Тактика лечения сформировавшегося свища зависит от его вида —

трубчатого или губовидного (см. рис. 6.4).

Рис. 6.4. Схема строения трубчатого (А) и губовидного (Б) кишечных свищей

При трубчатом свище слизистая кишки непосредственно не соприкасается

с кожей. Отверстие на кишке и рана на коже соединяются

«трубкой» — каналом, выстланным грануляционной тканью, по которому

наружу отходит часть кишечного содержимого. Остальной химус

продвигается далее по кишке. Грануляции нарастают, просвет канала сужается,

количество отделяемого по нему уменьшается, и, наконец, свищ

полностью закрывается. Если в течение двух месяцев он не закрывается,

по нему отходит не только кал, но и гноевидное отделяемое, свищ надо

закрывать оперативным путем. Опыт показывает, что самостоятельному

закрытию свища, может препятствовать оставленное в брюшной полости

инородное тело (салфетка).

При губовидном свище слизистая кишки соприкасается с кожей

и обычно вывернута наружу в виде ярко-красных «губ». Губовидные

свищи самостоятельно не закрываются и подлежат оперативному закрытию