Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
otaety_po_det_khire_ekzamen.doc
Скачиваний:
22
Добавлен:
29.01.2021
Размер:
4.38 Mб
Скачать

59. Хронические запоры у детей. Функциональный мегаколон. Классификация функционального запора. Органические причины хронического запора. Методы обследования. Тактика лечения.

Хронический запор (ХЗ) - стойкое или повторяющееся, продолжающееся более 3 месяцев, урежение возрастного ритма акта дефекации (для детей до 3 лет - частота стула менее 6 раз в неделю, для детей старше 3 лет - менее 3 раз в неделю), сопровождающееся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула. У большинства детей, страдающих запорами, встречаются все эти признаки, однако некоторые из них могут и отсутствовать.

Эпидемиология

Хронический запор - одна из наиболее частых патологий желудочно-кишечного тракта у детей. Однако истинный удельный вес ХЗ в педиатрической практике установить сложно, так как вследствие низкого уровня санитарной культуры части населения и недостаточной санитарной пропаганды обращаемость по этому поводу пока невысока. Частота ХЗ создает мнение об их закономерности, в связи с чем родители самостоятельно применяют клизмы, различные слабительные и обращаются к врачу уже при развитии тех или иных осложнений заболевания.

Этиология

Одной из частых причин ХЗ является нерациональное питание: редкий, нерегулярный прием пищи, гомогенизированная, рафинированная пища, дефицит жидкости, пищевых волокон. Определенная роль в формировании ХЗ принадлежит малоподвижному образу жизни (гиподинамия). У части детей ХЗ могут быть обусловлены органическими причинами, врожденными или приобретенными. К врожденным причинам относятся пороки развития толстой и прямой кишки (болезнь Гиршспрунга, долихосигма, долихоколон, удвоение толстой кишки и др.). Приобретенные причины: полипы, опухоли, анальные трещины, геморрой и др.

У отдельных пациентов в качестве этиологического фактора ХЗ могут выступать метаболические нарушения (хроническая почечная недостаточность, водно-электролитные нарушения), отравления свинцом, ртутью, таллием; перенесенные кишечные инфекции.

Также может быть выделена группа больных с ятрогенными ХЗ. В формировании их имеют определенное значение длительно и не всегда достаточно обоснованные назначения постельного режима, химически, механически и термически щадящих диет, ряда лекарственных препаратов.

Хронические запоры могут выступать и как самостоятельное страдание, и как симптом какого-либо заболевания (вторичные или симптоматические запоры). Например, являться признаком эндокринных болезней (гипотиреоз, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, феохромоцитома, и др.); заболеваний, протекающих с мышечной гипотонией (рахит, миастении, синдром Марфана, склеродермия); сопровождающихся хронической гипоксией (хронические заболевания легких, пороки сердца и др.); хронических болезней органов пищеварения; повреждения ЦНС, поясничного и крестцового отделов спинного мозга, тазовых парасимпатических нервов.

Наиболее частой причиной ХЗ у детей являются различные функциональные нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой и прямой кишки. Существенное место в структуре хронических функциональных запоров принадлежит запорам, обусловленным нарушениями акта дефекации. Их причиной может стать угнетение дефекационного рефлекса (условно-рефлекторные запоры), чаще наблюдающееся у стеснительных детей в период приспособления к новым для них условиям, что приводит к затвердению кала, травматизации слизистой прямой кишки, болезненному акту дефекации. Невротические нарушения при этом усугубляются.

Таким образом, причины ХЗ у детей разнообразны и различны в сочетаниях.

Патогенез

По топографии ХЗ можно разделить на кологенные, проктогенные и смешанного типа.

В патогенезе кологенных запоров придается значение изменениям тонуса кишечной стенки (гипо-, атония или гипертонус), общего времени ее активности, градиента внутрикишечного давления. При гипо- и атонии отмечается ослабление перистальтических и масс-сокращений; при гипертонусе усиливаются непропульсивные сегментирующие и антиперистальтические движения толстой кишки. Гипомоторные запоры у детей встречаются сравнительно редко и чаще являются не самостоятельным страданием, а симптомом какого-либо заболевания, (вторичные, симптоматические запоры при рахите, гипотиреозе, миопатиях, миастениях и др.). При функциональных запорах чаще отмечаются гипермоторные нарушения толстой кишки. Кологенные запоры возникают в результате дисбаланса тормозящих и стимулирующих нейрогуморальных влияний на моторную функцию толстой кишки или органической обструкции.

В патогенезе проктогенных запоров определенная роль отводится повышению порога возбудимости рецепторов слизистой прямой кишки

при наполнении, изменениях резервуарной функции прямой кишки, спазмах внутреннего сфинктера, дисфункции мышц тазового дна, утрате условного рефлекса на акт дефекации. К сожалению, нарушения акта дефекации мало знакомы педиатрам и гастроэнтерологам, хотя именно этим расстройствам принадлежит ведущая роль в генезе рефрактерных запоров у детей.

В результате обследования и лечения большого числа детей, страдающих ХЗ, выделено несколько основных вариантов нарушения акта дефекации, причиной которых являлась дисфункция мышечных структур тазовой диафрагмы.

Первый вариант связан с недостаточной релаксацией мышц постанальной части тазовой диафрагмы (спазм леваторов), второй - с недостаточной релаксацией пуборектальной мышцы, третий - со стойким спазмом анального сфинктера, отсутствием его релаксации в период дефекации.

В клинической практике у детей с ХЗ встречаются различные сочетания вариантов нарушения акта дефекации, а также различные сочетания кологенных и проктогенных дисфункций.

Классификация запоров

По течению По этиологии По топографии По характеру двигательных нарушений По стадии

Острые

1) Алиментарные

Кологенные

Гипомоторные

Компенсированные

Хронические

2) Гиподинамические

Проктогенные

Гипермоторные

Субкомпенсированные

3) Органические

а) врожденные аномалии толстой и прямой кишки

б) приобретенные аноректальные

Смешанные

Смешанные

Декомпенсированные

4) Метаболические, токсические

5) Лекарственные

6) Вторичные или симптоматические

При заболеваниях:

а) эндокринных

б) сопровождающихся мышечной гипотонией

в) сопровождающихся хронической гипоксией

г) органов пищеварения

д) мочевыделительной системы

е) гинекологической сферы (у девочек)

ж) инфекционных

7) Функциональные

а) первичные

б) вторичные

в) обусловленные нарушениями акта дефекации

Клиника

Симптомы ХЗ у детей весьма разнообразны и в значительной степени зависят от характера заболевания, ставшего их причиной. В одних случаях больных беспокоит только запор, в других - они предъявляют большое количество разнообразных жалоб.

Частота дефекаций также может быть различной: от одного раза в два-три дня до одного раза в неделю и реже. У некоторых больных самостоятельный стул отсутствует. У части детей стул ежедневный, но акт дефекации затруднен, или имеется несколько дефекаций в день малыми порциями кала, без чувства удовлетворения. Кал при этом повышенной твердости и сухости, фрагментированный, в виде сухих темных шариков или комков, напоминает овечий; иногда он может быть бобовидным, лентовидным, шнурообразным, зауженным на конце. Нередко уплотнена только начальная часть кала, а конечная представляет собой кашицеобразную массу. У некоторых больных наблюдается так называемый запорный понос, когда при длительной задержке опорожнения кишечника происходит разжижение фекалий слизью. Клинические симптомы, форма и характер стула зависят от топографии ХЗ (кологенные, проктогенные) и изменений моторики толстой кишки. При кологенных запорах с гиперкинетикой могут отмечаться схваткообразные, мигрирующие по всему животу боли, при гипомоторных - чувство тяжести, распирания в животе, исчезающее после дефекации и отхождения газов. При кологенных запорах часто отмечаются вздутие живота (метеоризм), урчание, переливание, при проктогенных - ощущение давления, распирания в прямой кишке, чувство ее неполного опорожнения после акта дефекации.

Кроме местных (абдоминальных) симптомов у детей с ХЗ могут отмечаться и различные рефлекторные (боли в области крестца, ягодиц, бедер, сердца, сердцебиение, одышка, головная боль, головокружения, исчезающие после дефекации). У некоторых снижается аппетит, появляются отрыжка воздухом, неприятный вкус во рту, налет на языке, тошнота, слабость, недомогание, субфебрильная температура.

При вторичных (симптоматических) запорах у ребенка присутствуют клинические признаки основного заболевания. Длительно существующий запор может вызвать различные осложнения, что ведет к появлению дополнительных клинических симптомов.

Осложнения.

Длительная задержка кишечного содержимого при ХЗ приводит к хронической каловой интоксикации. Образуются патологические нервно-рефлекторные взаимосвязи между кишечником и другими отделами пищеварительного тракта, нервной, сердечно-сосудистой и другими системами. Отмечаются усиление вегетативных дисфункций, развитие ипохондрических, депрессивных состояний, дисбактериоз кишечника, гепатоз, холелитиаз, гиповитаминоз, снижение иммунитета, аллергические и гнойничковые заболевания кожи. Кроме воздействия на жизненно важные системы организма ребенка ХЗ приводит и к местным анатомо-функциональным изменениям толстой и прямой кишки (функциональный мегаколон, дивертикулы, трещины, проктит, проктосигмоидит, энкопрез и др.), что в свою очередь, утяжеляет течение заболевания.

В клинической практике нередко встречаются сочетания ХЗ с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря, что обусловлено не только общим эмбриогенетическим происхождением, иннервацией, но и дисфункцией мышечных структур тазовой диафрагмы. В ряде случаев переполненные каловыми массами дистальные отделы толстой кишки практически полностью заполняют полость малого таза, нарушая резервуарную и выделительную функцию мочевого пузыря, что приводит к учащенному мочеиспусканию, дневному и ночному недержанию мочи.

Диагностика

Обследование больных с ХЗ проводится по следующей схеме:

- изучение анамнеза жизни и болезни;

- клинический осмотр больного;

- лабораторные исследования с обязательным копрологическим и бактериологическим исследованиями кала;

- эндоскопические исследования (ректоромано- и сигмоскопия, по показаниям - колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия);

- рентгенофункциональные исследования толстой кишки.

При сборе анамнеза жизни и заболевания особое внимание уделяется характеру питания ребенка, режиму дня и отдыха, моменту начала заболевания и возможной его связи с инфекциями, стрессовыми ситуациями, изменениями стереотипа жизни, предшествующим приемом лекарственных препаратов. Детально выясняются характер стула (частота, внешний вид, диаметр, наличие патологических примесей), особенности акта дефекации (продолжительность, полноценность, болезненность, каломазание).

Клинический осмотр проводится по общепринятой методике. Исследуются цвет и состояние кожных покровов, тургор тканей, мышечный тонус, язык, форма и размер живота. При пальпации кишечника выявляют спазмированные, болезненные участки толстой кишки. Осматривается аноректальная область, проводится пальцевое ректальное исследование. При последнем обращается внимание на диаметр прямой кишки, наличие патологических образований и кала в ее ампуле, определяются тонус наружного сфинктера и его сила. Ректальное пальцевое исследование позволяет предположить генез запора. Так, наличие каловых масс в наданальной части прямой кишки свидетельствует о нарушении акта дефекации. Важно оценить анальный рефлекс, который проявляется тоническим сокращением мышц произвольного сфинктера при раздражении кожи и слизистой оболочки в области заднего прохода. При разных проктологических заболеваниях рефлекс может быть повышен или понижен. При функциональных запорах анальный рефлекс сохранен, даже у больных с недержанием кала.

Эндоскопические исследования позволяют выявить и объективно оценить характер и протяженность патологического процесса. При ХЗ часто наблюдаются катаральные изменения со стороны слизистой оболочки толстой кишки.

Наиболее объективным методом диагностики состояния слизистой оболочки кишки является гистологическое исследование. При подозрении на болезнь Гиршпрунга гистологический метод дополняется гистохимическим (реакция на ацетилхолинэстеразу). Это исследование позволяет провести дифференциальный диагноз между врожденным и приобретенным поражением толстой кишки. Так при болезни Гиршпрунга уровень активности ацетилхолинэстеразы превышает норму в 2-3 раза, реакция на холинэстеразу положительная. При функциональном мегаколоне эта реакция отрицательная.

Рентгенодиагностика. При исследовании состояния и функции толстой кишки наряду со стандартной ирригографией используются различные рентгенофункциональные исследования: проктодефекография, видеодинамическая колонопроктодефекография, которые проводятся по оригинальной методике, разработанной и внедренной сотрудниками НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, кафедры педиатрии ФППО ММА им. И.М.Сеченова и детской клинической больницы №9 Москвы. Исследования позволяют судить о моторно-эвакуаторной функции толстой и прямой кишки в динамике, а также снизить дозу радиационного облучения ребенка.

Колонопроктодефекография предусматривает определение анатомо-функционального состояния всех отделов толстой кишки как в состоянии покоя, так и во время функциональных нагрузок (напряжения, кашлевой пробе и т. д.), и изучение акта дефекации в динамике. Предварительную подготовку (гипертоническая клизма) проводят только детям при отсутствии стула более 3 дней, затем на протяжении 2-3 дней ребенок находится на обычном режиме, исключаются лекарственные препараты, физиопроцедуры и диагностические исследования, которые могут повлиять на функциональное состояние толстой и прямой кишки, тазовой диафрагмы. За 18-20 часов до исследования ребенок выпивает 150-200 мл контрастного вещества, В качестве которого используется взвесь сернокислого бария, приготовленная из 400 г сухого вещества на 1 л воды. В день проведения обследования больному разрешается принимать пищу. Перед этим через катетер (диаметром 3-4 мм) с помощью шприца Жане медленно вводят то же контрастное вещество в прямую кишку в виде клизмы, объемом 100-200 мл, в зависимости от возраста. Небольшой диаметр катетера и медленное введение контрастного вещества, температура которого близка к температуре тела, снижают ответную рефлекторную реакцию со стороны структур аноректальной области. Контрастная взвесь обволакивает каловые массы, создавая эффект двойного контрастирования и приближая исследование к естественным условиям.В ходе обследования визуально изучается акт дефекации, для этого больного усаживают на рентгено-проницаемый стул в строго боковой проекции за экран рентгеновского аппарата и предлагают опорожнить кишечник. Рентгенорегистрация проводится поэтапно на рентгеновские пленки: в начале исследования и через 1,5-2 минуты, длительностью 5-7 секунд на каждом этапе; или осуществляется видеозапись на видеокассету через бытовой видеомагнитофон, подключенный к видеомонитору (видеодинамическая колонопроктодефекография). Анализ полученных результатов проводится по результатам видеозаписи после завершения исследования или на основе рентгеновских снимков.

Видеодинамическая колонопроктодефекография не только сокращает время исследования больного и уменьшает лучевую нагрузку на пациента, но и создает условия для более тщательного анализа полученных данных. При диагностических сложностях, без повторного исследования и облучения ребенка, можно интерпретировать полученные результаты исследования (видеозапись) с привлечением консультантов.

В специализированных отделениях для оценки функционального состояния прямой кишки и сфинктерного аппарата могут использоваться манометрические и электромиографические методы исследования. Перспективным методом оценки моторно-эвакуаторной функции толстой и прямой кишки у детей с рефрактерными запорами можно считать радионуклидные исследования (сцинтиколодефекография).

У детей с хроническими функциональными запорами особое внимание уделяется методам оценки состояния центральной и вегетативной нервной системы: психологические тесты, эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография, реоэнцефалография, адаптированные к детскому возрасту таблицы Вейна, кардиоинтервалография, клиноортостатическая проба.

На основании проведенных исследований выявляются причины, характер ХЗ, виды нарушений акта дефекации, наличие тех или иных осложнений, формируется диагноз.

Лечение

Лечение ХЗ строго индивидуально и зависит от этиологии, видов нарушения моторики толстой кишки и акта дефекации, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Обязательной предпосылкой к успешному лечению ХЗ является терапия основного заболевания, явившегося причиной его возникновения (гипотиреоз, рахит, миопатия, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вегетососудистая дистония и др.).

Вместе с тем существенное значение в лечении всех вариантов ХЗ придается диетическим мероприятиям. Назначается стол №3, физиологически полноценная диета с повышенным содержанием продуктов, усиливающих моторную функцию кишечника, химически, механически и термически раздражающая пища с достаточным количеством жидкости и клетчатки. Питание дробное (5-6 раз в день). К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относятся черный хлеб, хлеб с отрубями; сырые овощи и фрукты, особенно бананы, дыни, морковь; овощи после кулинарной обработки (тыква, кабачки, свекла, морковь); сухофрукты, особенно чернослив, курага, инжир; овсяная крупа; мясо с большим количеством соединительной ткани (сухожилия, фасции); соленья, маринады, соки, газированные минеральные воды, квас, компоты; кисломолочные продукты; варенье, мед; растительное масло; холодная пища. Не рекомендуется включать в диету продукты, задерживающие опорожнение кишечника: бульоны, протертые супы, каши - "размазни" (рисовые, манные), кисели, компоты из груш, айвы, черники, крепкий чай, кофе, вяжущие фрукты (груша, айва, гранат). Стол № 3 показан детям с хроническими кологенными, гипомоторными запорами вне зависимости от причины заболевания. При кологенных гипермоторных запорах рекомендуется аналогичная диета, но более щадящая за счет механической и термической обработки растительной клетчатки, исключения пищи контрастных температур (очень холодная и очень горячая), ограничения или исключения продуктов, усиливающих газообразование (квас, молоко, черный хлеб, горох, капуста).

В профилактике и лечении запоров большую роль играют соблюдение режима дня и отдыха, достаточная двигательная активность ребенка. Назначаются лечебная физкультура, массаж, которые помимо общеукрепляющего и оздоравливающего действия на весь организм ребенка способствуют улучшению кровоснабжения органов брюшной полости и кишечника; стимулируют двигательную активность кишечника, укрепляют мышцы брюшной стенки, благоприятно действуют на нервно-психическую сферу.

В лечении кологенных гипомоторных запоров определенное место отводится прокинетикам (церукал, реглан, мотилиум). Наибольшим стимулирующим действием на моторику толстой кишки и наименьшими побочными действиями обладает координакс. Детям раннего возраста препарат назначается из расчета 0,2 мг/кг на прием, детям школьного возраста 5-10 мг 2 раза в день, утром и вечером.

При синдроме раздраженного кишечника с запором хороший лечебный эффект оказывает дебридат. Детям до 3 лет препарат назначается из расчета 1 чайная ложка на 5 кг массы тела в сутки за 2-3 приема, в возрасте 3-6 лет - по 1 чайной ложке 3 раза в день, старше 6 лет - по 2 чайных ложки 3 раза в день.

Лишь при неэффективности указанных мероприятий в терапию ХЗ могут быть включены отдельные слабительные препараты.

Следует отметить, что при лечении ХЗ у детей не рекомендуется использование слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды: препараты алоэ, сенны, крушины, ревеня; производные фенолфталеина; бисакодил; касторовое масло; солевые слабительные), из-за большого количества побочных действий и осложнений. Длительное применение этих препаратов приводит к развитию привыкания, необходимости постоянного повышения дозы. Кроме того, у детей развиваются такие осложнения, как схваткообразные боли в нижней половине живота, нарушения водно-электролитного обмена, токсическое поражение печени и почек, эндокринные расстройства, дисбактериоз кишечника и др. Препараты, содержащие антрагликозиды, при длительном применении вызывают сначала повреждение слизистой оболочки, а затем и мышечного слоя толстой кишки с возможной его атрофией, что усугубляет течение ХЗ. Антрагликозиды могут также привести к меланозу кишечника. Солевые и масляные слабительные при длительном применении снижают всасывание жирорастворимых витаминов А,D, К, Е.

При необходимости включения в комплекс терапии ХЗ слабительных препаратов чаще всего используются слабительные, относящиеся по механизму действия к средствам, увеличивающим объем кишечного содержимого - гидрофильные вещества (ламинарид, натуролакс).

В ряде случаев в комплекс лечения ХЗ может быть включен дюфалак (лактулоза), относящийся по механизму действия к осмотическим слабительным. Препарат не всасывается в тонкой кишке, а в толстой - расщепляется под действием флоры кишечника на низкомолекулярные органические кислоты, приводя к понижению pН и повышению осмотического давления в просвете ободочной кишки. За счет притока жидкости увеличивается объем кала и изменяется его консистенция на более рыхлую. Кроме того, дюфалак, будучи пребиотиком, создает благоприятные условия для роста бифидо- и лактобактерий. Дозы препарата подбираются индивидуально. Рекомендуемые начальные дозы: детям до 3 лет - 5 мл, 3-6 лет - 5-10 мл, 7-14 лет - 15 мл, препарат принимают 1 раз утром во время еды, после двух дней приема доза может быть снижена в зависимости от потребностей больного. При передозировке препарата могут быть боли в животе, диарея, что требует коррекции дозы.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.