Задача 1

Девочка, 6 лет, жалуется на частые тупые боли в правой половине живота в течение 2 лет. Периодически выявляли пиурию, по поводу которой ребенка неоднократно госпитализировали в стационар соматического профиля. При объективном обследовании изменений нет. Амбулаторно выполнено УЗИ, выявлено увеличение размеров и расширение коллекторной системы левой почки. Больная направлена на консультацию к урологу.

При стационарном урологическом обследовании на экскреторных уро-граммах отмечено значительное расширение чашечек и лоханки левой почки, мочеточник прослеживается лишь на отсроченных снимках, узкий, ход его обычный.

Вопросы

1. Каков предположительный диагноз?

2. Какие методы обследования необходимо назначить?

3. Опишите этиологию и патогенез заболевания.

4. Приведите классификацию заболевания.

5. Какова лечебная тактика?

6. Как проводят диспансерное наблюдение?

7. Каков прогноз заболевания?

Эталон ответа

1. Основной диагноз: врожденный гидронефроз слева, степень III. Осложнение: вторичный хронический обструктивный пиелонефрит.

2. Общие анализы крови и мочи, посев мочи на бактериурию и чувствительность к антибиотикам, пробы мочи по Зимницкому и Нечипоренко, оценка клубочко-вой фильтрации и канальцевой ре-абсорбции, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, уретроцистоскопия, микционная цистография; по показаниям - ретроградная пиелография.

3. Гидронефроз (гидронеф-ротическая трансформация) мо-

Экскреторная урограмма (15 мин)

жет развиться вследствие приобретенной патологии (МКБ, опухолевый рост, туберкулез), но в большинстве случаев у детей наблюдают врожденный гидронефроз - стойкое прогрессирующее расширение коллекторной системы почки вследствие нарушения оттока мочи на уровне ЛМС, сопровождающееся атрофией паренхимы почки вплоть до ее полной гибели. К нарушениям проходимости ЛМС приводят стеноз ЛМС, эмбриональные спайки, сдавливающие этот участок мочеточника, нижнеполярный сосуд, фиксированный перегиб мочеточника, клапаны мочеточника, высокое отхождение мочеточника от лоханки, ретрокавальный мочеточник. В связи с препятствием оттоку мочи на уровне ЛМС, обструкцией мочевых путей и повышением внутрилоханочного давления происходят растяжение и деформация лоханки и чашечек. ЧЛС все более и более расширяется и, по сути, превращается в единую полость. Почечная паренхима постепенно ишемизируется и истончается. Кроме того, при врожденном гидронефрозе выявляют признаки неправильного формирования структурно-клеточных элементов нефрона (дисплазия почечной ткани), что оказывает существенное влияние на дальнейшее течение процесса и его осложнений.

4. Классификация Н.А. Лопаткина: степень I - пиелоэктазия, степень II - прегидронефроз, степень ША - снижение функции почечной паренхимы, степень IIIБ - гибель почечной паренхимы.

5. При гидронефрозе I степени рекомендуют консервативное лечение вторичного пиелонефрита. При гидронефрозе II-IIIA степени показано выполнение реконструктивных операций на ЛМС, при гидронефрозе IIIБ степени в связи с гибелью почечной паренхимы выполняют нефрэктомию. Методы ор-ганосохраняющего хирургического лечения: различные виды резекций ЛМС с наложением лоханочно-мочеточникого анастомоза и пластики ЛМС. Обычно выполняют операцию Андерсона-Хайнса (при выраженной дилатации лоханки показана резекция по Кучеру) и пластику ЛМС по Кальп и Де-Вирду. Лечение вторичного пиелонефрита проводят перед оперативным вмешательством и в послеоперационном периоде. Как правило, возбудители пиелонефрита при врожденном гидронефрозе - золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, ассоциации микроорганизмов. Спектр возбудителей может меняться.

6. Через 1 и 2 года после оперативного лечения пациента обследуют стационарно. Восстановление коллекторно-паренхиматозных взаимоотношений и функций почки у детей начинается через 2 года после операции и продолжается до 10 лет. Обязательное диспансерное наблюдение педиатра и детского хирурга по месту жительства проводят в течение не менее 5 лет после операции.

7. Прогноз жизни, здоровья и течения заболевания при своевременной коррекции врожденной патологии благоприятный.

Задача 2

Мальчик 13 лет поступил в приемный покой детской больницы с жалобами на боли в животе, тошноту, 4-кратную рвоту.

Заболел остро: 4 мая около 16 ч появились приступообразные боли в животе. Первый осмотр врача - 5 мая в 4 ч. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, суховатые. Язык обложен сероватым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 24 в 1 мин, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 92 в 1 мин. Живот вздут, болезненный при пальпации в различных отделах. Стула не было, диурез в норме. В правой подвздошной области - рубец после операции аппендэктомии. Из анамнеза известно, что мальчик оперирован по поводу гангренозно-перфо-ративного аппендицита 4 мес назад. Общие анализы крови и мочи без изменений.

Вопросы

1. Каков диагноз заболевания?

2. Определите врачебную тактику.

3. Опишите этиологию и патогенез заболевания.

Рентгенограмма брюшной полости: а - обзорная; б - с бария сульфатом на протяжении, 1-й снимок; в - 2-й снимок

4. Приведите классификацию заболевания.

5. Какие дополнительные методы помогут уточнить диагноз?

6. Назначьте лечение.

7. Как проводят диспансеризацию пациентов с данным заболеванием?

Эталон ответа

1. Поздняя СКН. Состояние после операции аппендэктомии.

2. Диагноз подтверждают рентгенологически. Выполняют обзорный снимок брюшной полости, выявляют множественные уровни жидкости. После этого ребенку назначают взвесь бария сульфата внутрь, инфузионную терапию и стимуляцию кишечника, поскольку в течение 48 ч от начала заболевания можно разрешить СКН консервативно. Именно к такой тактике следует прибегнуть в данном случае. Показания к оперативному лечению: безуспешность консервативных мероприятий, усиление болевого синдрома на фоне проведения консервативной терапии.

3. СКН после лапаротомии возникает не всегда. Имеют значение давность заболевания, выраженность патоморфологических изменений червеобразного отростка, характер содержимого брюшной полости, распространенность воспалительного процесса, аэрация брюшины во время операции, травма-тичность операции, неподвижность кишечника, химические (санационный раствор) и физические факторы (дренажи брюшной полости), наследственная предрасположенность к гиперпродукции соединительной ткани, извращенная макрофагальная реакция. СКН редко наблюдают у детей до 3 лет. Сначала на поврежденную поверхность кишечника выпадает фибрин и приклеивается к расположенному рядом участку (формируется склейка). Склейки в последующем за 2-3 дня прорастают сосудами вследствие патологического усиления сосудообразования. Васкуляризированная склейка становится спайкой, уплотняется, упрочняется и может вызвать СКН. По виду различают спайки плоскостные (складывают кишку в виде «двустволки» и приводят к обтураци-онной непроходимости) и шнуровидные (передавливают просвет кишки вместе с брыжейкой, приводят к странгуляционной непроходимости, чреватой некрозом кишки).

4. Выделяют раннюю и позднюю СКН. Если СКН развивается у ребенка во время стационарного лечения по поводу деструктивного аппендицита, ее считают ранней; если непроходимость возникает на амбулаторном этапе лечения, ее считают поздней.

5. На фоне консервативного лечения выполняют динамические рентгенологические снимки брюшной полости с бария сульфатом на протяжении, следят за пассажем бариевой взвеси по ЖКТ. В данном случае 2-й снимок свидетельствует о безуспешности консервативных мероприятий. К дополнительным методам исследования относят и УЗИ органов брюшной полости.

6. При поступлении назначают стимуляцию кишечника антихолинестераз-ными препаратами [0,005% раствор неостигмина метилсульфата по 0,1 мл на 1 год жизни (но не более 0,7 мл) 2-3 инъекции с интервалом 2-3 ч]; 10% раствором натрия хлорида (внутривенно струйно быстро по по 2 мл на 1 год жизни), препаратами калия в составе инфузионной терапии, гипертоническими

клизмами. При безуспешности консервативных мероприятий (после второго снимка) выполняют лапаротомию (лапароскопию), ревизию брюшной полости, спайки разделяют острым путем, оценивают жизнеспособность кишечника. Критерии жизнеспособности: розоватый цвет кишки, блеск кишечной стенки, пульсация сосудов брыжейки, самостоятельная перистальтика, отзывчивость на тактильное воздействие. Проводят резекцию большого сальника. Кишечное содержимое сцеживают на всем протяжении. При сомнении в жизнеспособности кишечной петли показаны ее увлажнение, согревание, введение в брыжейку теплого 0,25% раствора прокаина с гепарином натрия. Если жизнеспособность восстановить не удается, выполняют резекцию кишечника с анастомозом «конец в конец». После оперативного вмешательства проводят противоспаечную терапию: гиалуронидаза подкожно (10 инъекций), электрофорез с гиалуронидазой (10 процедур) или фонофорез с калия йодидом, массаж передней брюшной стенки и ЛФК, парафин на переднюю брюшную стенку (10 процедур), системная энзимотерапия (Флогэнзим*, Вобэнзим*) или антиколлагеназные препараты (пеницилламин), электростимуляция кишечника (10 процедур), магнитотерапия на переднюю брюшную стенку 1 раз в день (3-5 процедур).

7. В послеоперационном периоде желательны лечение на курорте грязелечения, занятия плаванием. Первый курс противоспаечной терапии проводят в стационаре, затем 3 раза в год амбулаторно в течение 2 лет. Осмотры детского хирурга совместно с педиатром проводят через 1 и 6 мес после операции, затем 1-2 раза в год в течение 2-5 лет.

Задача 3

Мальчик, 21 день, масса - 4000 г. Состояние ухудшилось внезапно: температура тела повысилась до 38,6 °С, появилось беспокойство при пеленании, особенно при разгибании ножек. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, суховаты. Дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД - 28 в 1 мин, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 120 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. При локальном осмотре обнаружено, что левая нога согнута в коленном суставе, активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. Стопа отечная, свисает. Ротационные движения резко болезненны в левом коленном суставе, пальпация болезненна. Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе, активных движений нет, пассивные вызывают крик.

Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр - 3,8×10¹²/л, ЦП - 0,83 г/л, Л - 15×10⁹/л, П/я - 26%, С - 26%, Э - 0, Лф - 40%, М - 8%, СОЭ - 22 мм/ч. Клинический анализ мочи без изменений.

Вопросы

1. Поставьте диагноз.

2. Какова этиология заболевания?

3. Опишите патогенез.

4. Какова классификация заболевания?

5. Перечислите дополнительные методы диагностики.

6. Назначьте лечение.

7. Каковы осложнения, исходы, прогноз заболевания.

Эталон ответа

1. Эпифизарный остеомиелит дис-тальных эпифизов обеих бедренных костей.

2. Заболевание развивается у новорожденных и детей грудного возраста. Гнойные очаги возникают в эпифизах кости. В воспалительный процесс вовлечены суставные поверхности и капсула сустава. У детей первого года жизни воспалительные очаги обычно локализованы в метаэпифи-зарной зоне костей. В 98% случаев возбудитель этой формы остеомиелита - стафилококк.

3. Возбудитель проникает в костный мозг вследствие бактериемии. Инфицирование организма и проникновение микроорганизмов в кровеносное русло происходят через поврежденную кожу, слизистые оболочки, лимфоидное глоточное кольцо. У детей грудного возраста входными воротами инфекции может стать пупочная ранка. Разрешающие факторы - травма, переохлаждение, инфекционное заболевание. Важнейшее значение в возникновении и развитии патологического процесса у детей имеют возрастные особенности строения растущей кости, незрелость костной ткани и ее сосудистой сети. Количество сосудистых анастомозов невелико, многие растущие вместе с костью капилляры заканчиваются слепо, и находящиеся в организме микроорганизмы, попадая в ток крови, оседают в виде микробных эмболов в концевых сосудах. Возникают тромбофлебиты, которые служат источником гнойно-воспалительного процесса.

4. Различают острый и хронический гематогенный остеомиелит. Первый может протекать в виде местной, септикопиемической или токсической форм. Хронический остеомиелит разделяют на первичный (атипичные формы - абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит Олье, склерозирующий остеомиелит Гарре, антибиотическая форма) и вторичный хронический остеомиелит (результат неадекватно пролеченного острого остеомиелита). Эпифизарную форму относят к острому гематогенному остеомиелиту, который обычно протекает по септикопиемическому сценарию.

5. Диагностика эпифизарного остеомиелита основана на данных объективного, УЗ- и рентгенологического исследований. Следует помнить, что неспецифических первичных артритов у детей до 1 года не бывает. Ранние эхографические признаки остеомиелита у новорожденных - неоднород-

Обзорная рентгенограмма бедер

ность структуры эпифиза и очаг гиперэхогенности в нем, регистрируемые со 2-х суток от начала заболевания в виде расширения суставной щели, подвывиха, нарушения контура сустава. Рентгенологическое обследование позволяет дифференцировать остеомиелит и травматические повреждения (эпифизео-лиз, интранатальный перелом шейки бедра). В клиническом анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; в биохимическом анализе крови - диспротеинемия.

6. В экстренном порядке выполняют пункцию воспаленного сустава, оценивают характер выпота, проводят микроскопическое исследование содержимого полости сустава и бактериологическое исследование (с антибиотикограммой). Полость сустава промывают растворами антисептиков, устанавливают катетер для послеоперационного внутрисуставного введения антибиотиков. Показана иммобилизация конечности для профилактики осложнений эпифизарного остеомиелита (эпифизеолиз, вторичный вывих бедра). Предпочтительно использовать лейкопластырное вытяжение по Шеде (масса груза должна составлять ¹/₇-¹/₈ массы тела ребенка). Больного госпитализируют в ОРИТ. Назначают инфузионную, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, гепарин натрия, корригируют показатели КОС и водно-электролитного баланса. Важный компонент лечения эпифизарного остеомиелита - физиолечение: УВЧ, «Луч-2», электрофорез с антибиотиками на проекцию пораженного сустава, магнитотерапия, низкоинтенсивная лазерная терапия.

7. Возможные осложнения заболевания: эпифизеолизы, патологические вывихи, нарушения развития конечностей вследствие поражения зон роста кости, которые в дальнейшем требуют костно-пластических операций. Прогноз для жизни и здоровья при своевременном адекватном лечении благоприятный.

Задача 4

Мальчик, 7 лет, заболел 9 марта. Появились боли в левой ноге, начал хромать. Температуру тела не измеряли. На следующий день возникли отек и гиперемия верхней трети голени, боли усилились, перестал ходить. Родители обратились к врачу поликлиники 11 марта. Рекомендовано лечение компрессами и теплыми ваннами. Состояние ухудшилось.

В хирургическое отделение поступил 15 марта. Состояние ребенка тяжелое, температура тела 39 °С, вялый, сознание спутанное. Кожный покров бледный. Язык суховат, покрыт серым налетом. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены. Пульс - 140 в 1 мин, АД - 90/60 мм рт.ст. Живот безболезненный. Левая нижняя конечность слегка согнута, приведена к животу. В области левого бедра, коленного сустава и голени (особенно) выраженная припухлость. Окружность средней трети левой голени на 4 см больше диаметра средней трети правой голени. Коленный сустав увеличен на 3 см, бедро в области нижней трети - на 2 см по сравнению с суставом правой конечности.

Клинический анализ крови: Нb - 136 г/л, Эр - 4,2×10¹²/л, Т - 260×10^9/л, Л - 14×10⁹/л, П/я - 10%, С - 79%, Лф - 6%, Э - 4%, Б - 1%, СОЭ - 48 мм/ч.

Общий вид конечностей

Рентгенограмма левой бедренной кости через 3 нед от начала заболевания

Вопросы