4. Приведите классификацию заболевания.
5. Назначьте дополнительные методы диагностики.
6. Перечислите методы лечения.
7. Каковы возможные осложнения, исходы, прогноз?
Эталон ответа
1. Вторичная бактериально-деструктивная пневмония как проявление септикопиемической формы острого гематогенного остеомиелита, пиопнев-моторакс справа (гематогенное инфицирование, легочно-плевральная форма поражения).
2. Все деструктивные пневмонии - бактериальные. Вирусные пневмонии первично деструктивными не бывают, но пневмония часто, начавшись как вирусная на фоне ОРВИ, превращается в бактериальную. В зависимости от путей инфицирования легких бактериальные пневмонии разделяют на первичные (аэрогенный путь) и вторичные (гематогенный путь).
3. Попав в легкие и не встретив там достаточного сопротивления, стафилококки начинают размножаться в легочной ткани и выделяют в токсины, важнейший из которых - некротоксин. Под действием некротоксина ткань легкого распадается, превращаясь в гнойные полости. Сливаясь друг с другом,
полости образуют абсцессы, которые должны куда-то опорожниться. Дренирование может произойти в бронх, тогда больной откашливает гной наружу и в плевральную полость. Во втором случае формируется бронхоплевраль-ный свищ, через который в плевральную полость изливается гной и поступает воздух. Количество воздуха быстро нарастает. Такое состояние называют пиопневмотораксом. Если абсцесс оказался в центральной части легкого, он распространяется в клетчатку средостения, вызывая гнойный медиастинит. Вместе с гноем поступает воздух - развивается пиопневмомедиастинум. Когда воспалительный процесс развивается в периферических отделах легкого, в него вовлечена висцеральная плевра, а воспалительный экссудат поступает в плевральную полость. Сначала экссудат серозный (экссудативный плеврит), но скоро его контаминирует возбудитель, провоцируя миграцию лейкоцитов. Экссудат становится гнойным - развивается пиоторакс. До присоединения осложнений воспаление легких называют пневмонией, ее лечение - компетенция педиатров. С присоединением осложнений пневмонию считают деструктивной, ее лечение - компетенция хирургов.
4. Классификация деструктивной пневмонии.
- По этиологии: стафилококковая, стрептококковая, синегнойная, протейная, смешанная.
- По типу поражения: первичное, вторичное.
- По форме поражения:
✧ преддеструкция - острая массивная сливная пневмония, острый лобит;
✧ легочные формы бактериальной деструкции - мелкоочаговая множественная деструкция, внутридолевая деструкция, гигантский кортикальный абсцесс, буллы;
✧ легочно-плевральные формы бактериальной деструкции: пиото-ракс, пиопневмоторакс, пневмоторакс;
✧ хронические формы и исходы БДЛ: вторичные кисты легких, хронический абсцесс легкого, фиброторакс, хроническая эмпиема плевры, бронхоэктазия.
5. Общие анализы крови и мочи, рентгенография грудной клетки (при аб-сцедировании - в двух проекциях).
6. Если диагностирован пиопневмоторакс, необходимо экстренное хирургическое вмешательство - дренирование плевральной полости по Бюлау. У большинства больных дренаж оставляют не более чем на 7 дней. Если по дренажной системе воздух отходит обильно более 7-10 дней, значит, сформировался широкий бронхоплевральный свищ; в этом случае показана окклюзия бронха пораженной доли легкого поролоновой пломбой с помощью бронхо-скопа. Обтуратор оставляют на неделю, затем его убирают. Общее лечение острой бактериально-деструктивной пневмонии и ее осложнений включает антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую и симптоматическую терапию. Назначают антибиотики широкого спектра действия, затем - по результатам бактериологического исследования чувствительности. Показана оксигенотерапия через носовые катетеры или в кислородной
палатке; ИВЛ при наличии дренажа не показана. ГБО при пневмонии противопоказана.
7. Осожнения: перикардит, медиастенальная эмфизема, кровотечение, сепсис. Возможные исходы: выздоровление, фиброторакс, хроническая эмпиема плевры, бронхоэктазии. Прогноз жизни - благоприятный, здоровья и течения заболевания - серьезный.
Задача 14
Мальчик 4 дней, родился в срок. Масса тела - 3100 г, длина - 49 см. Состояние ребенка в 1-е сутки жизни удовлетворительное, однако при пальпации живота педиатр обнаружил эластичный конгломерат, расположенный в околопупочной области. Начиная со 2-х суток у ребенка появилась рвота после ночного кормления. На 3-е сутки жизни выделилось значительное количество дегтевидного мекония, образование в животе перестали пальпировать. Рвота прогрессировала (после каждого кормления). На 4-е сутки жизни ребенок доставлен в отделение детской хирургии для обследования.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, вялый, обезвожен, масса тела - 2700 г. В легких дыхание ослабленное, ЧД - 55 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 128 в 1 мин. Живот мягкий, патологическое образование не пальпируют. Мочеиспускание не нарушено.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости: желудок и ДПК резко растянуты (синдром двух горизонтальных уровней). Контрастная ирриго-графия: слепая кишка расположена в области правого подреберья.
Вопросы
1. Предположите диагноз.
2. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?
3. Каковы этиология и патогенез заболевания?
4. Составьте план обследования.
5. Определите тактику лечения.
6. Опишите виды лечения.
7. Каковы возможные исходы, прогноз?
Эталон ответа
1. ВПР. Синдром Ледда.
2. Дифференцируют с другими формами ВКН.
3. Синдром Ледда включает высокое положение слепой кишки, заворот средней кишки, дуоденальную непроходимость. Заболевание может проявиться в периоде ново-
Ирригограмма
рожденности и в более старшем возрасте. Описаны и неполные формы синдрома Ледда. Заболевание сочетает нарушения трех периодов физиологической ротации кишечника: заворот средней кишки - мальротация первого периода, сдавление ДПК эмбриональными спайками - мальротациявторо-го периода, высокое положение слепой кишки - мальротация третьего периода.
4. УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, рентге-ноконтрастное исследование ЖКТ на протяжении, ирригография.
5. Тактика лечения - срочное оперативное вмешательство.
6. Выполняют операцию Ледда: рассекают эмбриональный тяж между ДПК и слепой кишкой; устраняют заворот кишечника; слепую кишку низводят в правую подвздошную область и фиксируют к париетальной брюшине.
7. Прогноз для жизни, здоровья и течения заболевания благоприятный.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости
Неотложная и гнойная хирургия
Задача 1
У ребенка инвагинация кишки. Показаны пневмоирригография и попытка консервативного расправления. Наблюдение в течение суток в условиях стационара. Обследование ЖКТ с взвесью бария сульфата. При невозможности консервативного расправления - лапароскопия или лапа-ротомия.
Задача 2
Диагноз: острый аппендицит, пе-риаппендикулярный инфильтрат. Показаны госпитализация в детское хирургическое отделение, оперативное лечение.
Задача 3
Диагноз: портальная гипертен-зия, кровотечение из варикозных вен пищевода. Показаны УЗИ органов брюшной полости, контроль за гемодинамическими показателями. Консервативная гемостатическая терапия, попытка остановки кровотечения придавливанием вен зондом с манжеткой. При неэффективности - экстренная операция.
Задача 4
Показаны УЗИ внутренних органов и почек, анализы крови и мочи.
Задача 5
Диагноз: портальная гипертензия. Показаны УЗИ внутренних органов, контроль за показателями гемодинамики. Консервативная гемостатиче-ская терапия.
Задача 6
Диагноз: подозрение на острый аппендицит, правостороннюю пневмонию. Показаны экстренная госпитализация и обследование.
Задача 7
Диагноз: криптогенный перитонит. Показана экстренная операция после кратковременной подготовки.
Задача 8
Диагноз: подозрение на болезнь Гиршпрунга. Показаны экстренная госпитализация, инфузионная терапия, сифонные клизмы, обследование (ирригография с бариевой взвесью). При подтверждении диагноза - оперативное лечение.
Задача 9
Диагноз: атрезия ануса, ректове-стибулярный свищ. Показаны УЗИ внутренних органов, почек, ирриго-графия через свищ. Показана операция в плановом порядке.
Задача 10
Диагноз: подозрение на СКН. Показано обследование ЖКТ с бариевой взвесью. При подтверждении диагноза - операция.
Задача 11
Диагноз: динамическая паретиче-ская кишечная непроходимость. Показано исследование электролитного состава крови. Лечение: инфузионная терапия, стимуляция кишечника.
Задача 12
Диагноз: полип прямой кишки. Показаны колоноскопия, при подтверждении диагноза -удаление полипа.
Задача 13
Диагноз: подозрение на острый гематогенный остеомиелит проксимального метаэпифиза левой бедренной кости. Показаны радиоизотопное исследование, вытяжение по Шеде, антибактериальная и симптоматическая терапия.
Задача 14
Диагноз: подозрение на острый гематогенный остеомиелит проксимального метаэпифиза правой плечевой кости. Показаны пункция правого плечевого сустава, наложение повязки Дезо, консервативное лечение.
Задача 15
Диагноз: подозрение на острый гематогенный остеомиелит бедренной кости. Показано экстренное оперативное лечение (остеоперфорация кости).
Задача 16
Ребенок здоров, показано наблюдение, через месяц следует провести контрольный анализ крови и рентгеновский снимок бедренной кости.
Задача 17
Диагноз: подозрение на острый гематогенный остеомиелит больше-берцовой кости. Показаны УЗИ интересующей области, анализ крови. Лечение - экстренное оперативное.
Хирургия новорожденных
Задача 1
Диагноз: подозрение на болезнь Гиршпрунга. Показаны госпитализация, инфузионная терапия с коррекцией водно-электролитных нарушений, сифонная клизма. После
очищения кишечника проводят ир-ригографию с водорастворимым контрастным веществом, УЗИ толстой и прямой кишки, биопсию слизистой оболочки.
Лечение - хирургическое.
Задача 2
Диагноз: атрезия двенадцатиперстной кишки выше фатерова сосочка. Показаны обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях, инфузионная терапия с коррекцией водно-электролитных нарушений в качестве предоперационной подготовки. Лечение - оперативное.
Задача 3
Диагноз: острый гематогенный остеомиелит проксимального метаэ-пифиза правой плечевой кости. План обследования: общий анализ крови, СОЭ. Лечение - пункция плечевого сустава, при получении гноя в сустав вводят антибиотик широкого спектра действия. Местно - повязка Дезо, антибактериальная терапия с учетом спектра чувствительности возбудителя, симптоматическая терапия. На 10-е сутки показана рентгенография правой плечевой кости.
Задача 4
Диагноз: лимфангиома подчелюстной области. Показана рентгенография органов грудной клетки. Лечение - оперативное.
Задача 5
Диагноз: атрезия ануса, высокая атрезия прямой кишки. Показаны УЗИ промежности, рентгенограмма в боковой проекции в положении вниз головой, электромиография мышц анального сфинктера, УЗИ почек,
ЭКГ, ЭхоКГ.
Оперативное лечение - после предоперационной подготовки.
Задача 6
Диагноз: подозрение на напряженную кисту нижней доли левого легкого. Показаны рентгенография в двух проекциях, бронхоскопия. Оперативное лечение - в плановом порядке.
Задача 7
Диагноз: некротическая флегмона пояснично-крестцовой области, пиодермия, омфалит, дисбактериоз кишечника. Локализованная инфекция с токсикозом. Показаны общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование, оперативное лечение флегмоны.
Задача 8
Диагноз: рожа, локализованная инфекция с токсикозом. Местное лечение: УФО, повязки с томици-дом♠, хлорамфениколом + метилура-цилом*. Назначают цефалоспорины парентерально с учетом чувствительности штамма стрептококка, инфузи-онную и симптоматическую терапию.
Задача 9
Диагноз: асептический некроз подкожной жировой клетчатки. Местного лечения не требует. Необходима профилактика вторичного инфицирования. Общая терапия направлена на коррекцию постгипок-сических нарушений.
Задача 10
Диагноз: спонтанный напряженный правосторонний пневмоторакс. Показана немедленная плевральная пункция с удалением воздуха.
Задача 11
Диагноз: пилоростеноз. Показаны определение показателей КЩС, УЗИ пилорического отдела желудка или фиброэзофагогастроскопия либо рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение.
Задача 12
Диагноз: врожденная долевая эмфизема верхней доли левого легкого. Показаны рентгенография органов грудной клетки, радиоизотопное исследование легких. Лечение - оперативное.
Задача 13
Диагноз: стеноз двенадцатиперстной кишки. Показано рентгенологическое исследование: обзорный снимок брюшной полости и два снимка (в прямой и боковой проекциях) через 40 мин после приема контрастного вещества внутрь. После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.
Задача 14
Предварительный диагноз: синдром пальпируемой опухоли, подозрение на двусторонний гидронефроз со значительными нарушениями функций почек. Показаны УЗИ внутренних органов, почек, мочеточников, мочевого пузыря, цистоуретрогра-фия, радиоизотопное исследование почек. Дальнейшее обследование и лечение зависят от диагноза. Терапия, направленная на лечение ХПН и коррекцию водно-электролитных нарушений.
Задача 15
Диагноз: некротический язвенный энтероколит, стадия предпер-форации. Показана рентгенография брюшной полости. Лечение - ин-фузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений, и наблюдение в течение ближайших 2-4 ч. При отсутствии положительной динамики со стороны ЖКТ показана экстренная операция.
Задача 16
Диагноз: разлитой перфоративный перитонит. Показана пункция брюшной полости с декомпрессией. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение.
Задача 17
Диагноз: подозрение на болезнь Гиршпрунга. Показаны ирригогра-фия с водорастворимым контрастным веществом, биопсия слизистой оболочки с исследованием активности холинэстеразы. Лечение - оперативное.
Задача 18
Диагноз: острый гематогенный остеомиелит проксимального конца левой плечевой кости. Местно показаны наложение повязки типа Дезо и УВЧ. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности штамма стафилококка, инфузионная, симптоматическая терапия. Через 10 дней - рентгенография плечевой кости.
Задача 19
Диагноз: атрезия пищевода, трахе-опищеводный свищ. Показана обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях с введением зонда в оральный конец пищевода.
После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.
Задача 20
Диагноз: левосторонняя врожденная диафрагмальная грыжа. Показана рентгенография органов грудной клетки. После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.
Задача 21
Диагноз: закрытый родовой перелом правой бедренной кости. Показаны обезболивание, иммобилизация и перевод в хирургическое отделение. Следует выполнить рентгенографию области бедра. Показано наложение лейкопластырного вытяжения по Шеде на 10-14 дней.
Задача 22
Диагноз: атрезия тонкой кишки, низкая кишечная непроходимость. Показана обзорная рентгенография брюшной полости. Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.
Задача 23
Диагноз: атрезия двенадцатиперстной кишки. Показана обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях. Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение.
Задача 24
Диагноз: подозрение на синдром Ледда. Показана рентгенография брюшной полости в двух проекциях
(обзорная и с контрастированием через 40 мин после приема контраста через рот). Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. При подтверждении диагноза после кратковременной подготовки показано экстренное оперативное вмешательство.
Торакальная хирургия
Задача 1
Диагноз: ожог слизистой оболочки полости рта, подозрение на ожог пищевода кипятком. На догоспитальном этапе показаны противошоковая терапия, профилактика отека подсвязочного пространства гортани. Необходимы госпитализация, консультация оториноларинголога и вну-триносовая новокаиновая блокада. Показаны инфузионная терапия, мероприятия по снижению температуры тела, обезболивание. Фиброгастро-скопию выполняют через 3-4 дня.
Задача 2
Следует провести промывание желудка через зонд, ввести обезболивающие и антигистаминные препараты, провести внутриносовую блокаду, госпитализировать. Необходимы консультация токсиколога, контроль за диурезом и адекватностью дыхания. Назначают инфузионную терапию. Фиброгастроскопию проводят через 4-5 дней. Дальнейшая тактика зависит от степени ожога.
Задача 3
Диагноз: желудочно-пищеводный рефлюкс-эзофагит. Показаны фибро-эзофагогастроскопия и исследование ЖКТ на наличие рефлюкса. При ха-лазии кардии показано консервативное лечение, при грыже пищеводного
отверстия диафрагмы - оперативное вмешательство.
Задача 4
Диагноз: подозрение на пепти-ческий стеноз пищевода. Показаны фиброэзофагогастроскопия и рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием. При выявлении стеноза необходимо бужирование.
Задача 5
Диагноз: подозрение на изолированный трахеопищеводный свищ. Показана бронхоскопия. После подготовки - оперативное лечение.
Задача 6
Диагноз: подозрение на желу-дочно-пищеводный рефлюкс. Показаны фиброэзофагогастроскопия и рН-метрия, рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием. Необходимо начать консервативное лечение.
Задача 7
Диагноз: подозрение на секвестрацию нижней доли правого легкого. Показана ангиография. Лечение оперативное
Задача 8
Диагноз: рубцовый стеноз пищевода. Показано двойное контрастирование пищевода. Лечение - бужирование пищевода по струне.
Задача 9
Диагноз: подозрение на брон-хоэктатическую болезнь, ателектаз слева. Показаны рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия и бронхография. При подтверждении диагноза показана операция.
Задача 10
Диагноз: подозрение на брон-хоэктазию нижнедолевого бронха слева, ателектаз нижней доли. Показаны рентгенография органов грудной клетки и бронхоскопия. При подтверждении диагноза показана операция.
Задача 11
Диагноз: деструктивная пневмония, осложненная пневмотораксом. Показаны рентгенография органов грудной клетки и плевральная пункция.
Задача 12
Диагноз: инородное тело бронха. Показаны рентгеноскопия органов грудной клетки и бронхоскопия. Лечение - удаление инородного тела при бронхоскопии.
Задача 13
Диагноз: нейрогенная опухоль заднего средостения. Показаны рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях и анализ мочи на катехоламины. Лечение - удаление опухоли.
Задача 14
Диагноз: подозрение на двойную дугу аорты. Показана ангиография. Лечение - хирургическое.
Задача 15
Диагноз: подозрение на бронхо-генную кисту, тератому средостения. Показаны УЗИ образования и рентгенография органов грудной клетки. Лечение - оперативное.
Задача 16
Диагноз: опухоль средостения. Показаны рентгенография органов
грудной клетки и КТ. Лечение - оперативное.
Травматология и ортопедия
Задача 1
Диагноз: подозрение на закрытый чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости или травматический вывих костей предплечья.
Рекомендуется проверить сохранность пульса и чувствительности, показаны иммобилизация в транспортной шине, введение обезболивающих препаратов. Показана госпитализация. Лечение - рентгенография, репозиция перелома или вправление вывиха.
Задача 2
Диагноз: подозрение на родовой эпифизеолиз правой плечевой кости. Показаны иммобилизация повязкой Дезо и перевод в отделение хирургии новорожденных. Следует выполнить рентгенографию. Лечение - репозиция, иммобилизация на отводящей шине.
Задача 3
Лечение - наложение термоизолирующих повязок, противошоковая терапия подогретыми растворами, оксигенотерапия, сердечные препараты. Ребенка следует направить в хирургический стационар.
Задача 4
Диагноз: подозрение на компрессионный перелом позвоночника. Показана рентгенография позвоночника в двух проекциях. Необходима госпитализация, а также радиоизотопное исследование и КТ для уточнения диагноза.
Задача 5
Диагноз: черепно-мозговая травма, внутричерепная гематома. Показаны рентгенография костей свода черепа, эхоэнцефалография, КТ, ангиография, радиоизотопное исследование, контроль за показателями гемодинамики. Показано экстренное оперативное лечение - декомпресси-онная трепанация черепа с удалением внутричерепной гематомы и лигиро-ванием кровоточащего сосуда.
Задача 6
Диагноз: подозрение на врожденный вывих головки бедренной кости справа. Показаны УЗИ, рентгенография тазобедренных суставов; консервативное лечение в отводящей шине-распорке.
Задача 7
Диагноз: подозрение на вдавленный перелом черепа. Показаны госпитализация, рентгенография в прямой, боковой и тангенциальной проекциях, КТ и УЗИ, эхоэнцефа-лография, наблюдение. При отсутствии тенденции к самоисправлению в течение ближайших суток показано оперативное лечение - наложение трефинационного отверстия и устранение леватором вдавленного перелома.
Задача 8
На догоспитальном этапе первая помощь заключается в охлаждении обожженной поверхности, проведении противошоковых мероприятий: обезболивания, инфузионной терапии. Местно следует наложить асептическую повязку. Площадь ожога оценивают методом «девяток». Показана госпитализация.
Задача 9
Диагноз: подвывих головки лучевой кости. Показано вправление подвывиха без последующей иммобилизации. Необходима профилактика формирования привычного вывиха.
Задача 10
Диагноз: сотрясение головного мозга. Показаны экстренная госпитализация, рентгенография костей свода черепа, эхоэнцефалография, КТ. Необходимы местная гипотермия, дегидратация, гемостатическая и се-дативная терапия и наблюдение.
Задача 11
Диагноз: сочетанная автомобильная травма, подозрение на перелом костей основания черепа, ушиб головного мозга, внутричерепную гематому, закрытый перелом левой бедренной кости.
Необходимо начать противошоковые мероприятия, провести профилактику аспирации, наложить транспортную шину на поврежденную конечность. Экстренная госпитализация в ближайшее реанимационное отделение. Показаны рентгенография костей черепа и бедренной кости, КТ черепа, радиоизотопное исследование, по показаниям - ангиография. Лечение - дегидратация, антибактериальная и седативная терапия, местная гипотермия, наложение скелетного вытяжения.
Задача 12
Диагноз: подозрение на диспла-зию тазобедренных суставов. Показано УЗИ тазобедренных суставов. Необходимы консультация и лечение у невропатолога, массаж, широкое пеленание, наблюдение у ортопеда. При подозрении на подвывих или вы-
вих головки бедренной кости - рентгенография тазобедренных суставов.
Задача 13
При врожденном вывихе бедра отмечают ограничение отведения и укорочение левого бедра, асимметрию кожных складок. Рентгенологически левая бедренная кость смещена кнаружи и вверх. Показано консервативное лечение - наложение облегченной гипсовой отводящей повязки.
Задача 14
Диагноз: подозрение на врожденный вывих бедра. Показаны УЗИ, рентгенография тазобедренных суставов, артрография. Оперативное лечение - открытое вправление, иммобилизация в гипсовой повязке.
Задача 15
Диагноз: подозрение на болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Показана рентгенография тазобедренных суставов в двух проекциях (в пе-реднезадней и по Лаунштейну). Необходимо полностью снять нагрузку с больной ноги, а также показаны физиотерапевтические тепловые процедуры, электромагнитотерапия.
Задача 16
Диагноз: подозрение на юношеский эпифизеолиз головки левой бедренной кости. Показана рентгенография тазобедренных суставов в двух проекциях (в переднезадней и по Лаунштейну). Лечение - одномоментная закрытая репозиция и осте-осинтез пучком спиц Бека, фиксация на шине Белера или гипсовой повязкой.
Задача 17
Диагноз: левосторонняя мышечная кривошея. Показаны массаж, электрофорез с калия йодидом, правильная укладка в постели. При неэффективности консервативного лечения - операция в возрасте 1-2 лет.
Задача 18
Диагноз: врожденная косолапость. Рекомендуют массаж, бинтование с выведением в правильное положение, наложение этапных гипсовых сапожков. При неэффективности консервативного лечения - операция Зацепина в возрасте 1-2 лет.
Задача 19
Диагноз: закрытая травма живота, подозрение на травму селезенки, внутреннее кровотечение. Показаны экстренная госпитализация, УЗИ внутренних органов, контроль за гемодинамикой, гемостатическая терапия, диагностическая и лечебная лапароскопия.
Задача 20
Диагноз: подозрение на остеоид-остеому. Показаны рентгенография средней трети костей голени и КТ. Лечение - оперативное.
Задача 21
Диагноз: закрытый родовой перелом диафиза правой бедренной кости. Показаны иммобилизация повязкой, обезболивание и перевод в хирургическое отделение. Лечение - наложение лейкопластырного вертикального вытяжения по Шеде на 10-14 дней.
Задача 22
Диагноз: подозрение на перелом костей таза. Необходима противошо-
ковая терапия. Показаны транспортировка на щите, обезболивание по Школьникову-Селиванову, госпитализация, рентгенография костей таза, контроль за диурезом.
Задача 23
Диагноз: подозрение на врожденный правосторонний вывих головки бедренной кости. Показана рентгенография тазобедренных суставов. Лечение - оперативное. При поздней диагностике врожденного вывиха бедра прогноз не всегда благоприятный.
Задача 24
Объем противошоковых мероприятий недостаточен. Отсеченные фрагменты должны быть помещены в целлофановый пакет, а затем уже в пакет со льдом. Ребенка необходимо срочно направить в специализированное отделение для реимплантации пальцев.
Урология и плановая хирургия
Задача 1
Диагноз: ложный крипторхизм. Показано наблюдение у детского уролога поликлиники.
Задача 2
Диагноз: перекрут правого яичка. Показана экстренная операция.
Задача 3
Диагноз: варикоцеле. Показано плановое оперативное лечение.
Задача 4
Диагноз: двусторонний криптор-хизм. Показаны консультации эндокринолога и генетика, оперативное лечение в возрасте 2 лет. Следует выполнить лапароскопию для подтверждения абдоминальной формы крипторхизма.
Задача 5
Диагноз: невправимая паховая грыжа. Показано оперативное лечение.
Задача 6
Диагноз: ущемленная паховая грыжа. Показано экстренное оперативное лечение.
Задача 7
Диагноз: гипоспадия, меатальный стеноз. Показаны рассечение наружного отверстия уретры, пластика уретры в возрасте старше 1 года.
Задача 8
Диагноз: сообщающаяся водянка оболочек яичка левого яичка. Показаны наблюдение, при нарастании напряжения - пункция.
Задача 9
Диагноз: пупочная грыжа. Рекомендуют массаж и ЛФК. Оперативное лечение проводят в возрасте старше 5-6 лет (при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий).
Задача 10
Диагноз: грыжа белой линии живота. Показано оперативное лечение в плановом порядке.
Задача 11
Диагноз: неосложненная пахово-мошоночная грыжа. Показано оперативное лечение в плановом порядке.
Задача 12
Диагноз: перекрут гидатиды левого яичка. Показано экстренное оперативное лечение.
Задача 13
Диагноз: подозрение на двусторонний гидронефроз. Показан перевод в хирургическое отделение.
Необходимы УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря, цистоуретро-графия. В возрасте 3-4 нед следует выполнить инфузионную урографию. При подтверждении диагноза - хирургическое лечение.
Задача 14
Диагноз: инфравезикальная обструкция. Показаны УЗИ почек, микционная цистоуретрография, цистометрия для исключения ней-рогенной обструкции. Необходимо исключить рубцовый фимоз и меа-тальный стеноз.
Задача 15
Диагноз: двусторонний уретероги-дронефроз. Показаны экскреторная урография и цистография.
Задача 16
Диагноз: мультикистоз левой почки. Показано оперативное лечение в плановом порядке.
Задача 17
Диагноз: подозрение на гидронефроз справа. Показаны экскреторная урография, цистография и биохимическое исследование крови. Хирургическое лечение - в зависимости от диагноза.
Задача 18
Диагноз: подозрение на удвоение почек с эктопией устья добавочного мочеточника. Показаны полное урологическое обследование и хирургическое лечение.
Задача 19
Диагноз: подозрение на гидронефроз справа. Показано полное урологическое обследование. Выбор оперативного лечения зависит от степени сохранности функций почки.
Задача 20
Диагноз: пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс слева. Показано полное урологическое обследование. Необходимы комплексная консервативная терапия, при отсутствии эффекта - оперативное лечение.
Задача 21
Диагноз: инфравезикальная
обструкция, двусторонний уре-терогидронефроз, пузырно-моче-точниковый рефлюкс IV-V степени. Показано полное урологическое обследование.
Задача 22
Диагноз: подозрение на гидронефроз слева. Показано полное урологическое обследование. Оперативное лечение - в зависимости от степени сохранности функций почки.
Онкология
Задача 1
Диагноз: подозрение на злокачественную опухоль кости. Показаны рентгенография бедренной кости и органов грудной клетки, биопсия опухоли. В план лечения включают химиотерапию, радикальную хирургическую операцию в условиях специализированного стационара.
Задача 2
Показано радикальное удаление скальпелем в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.
Задача 3
Диагноз: синдром пальпируемой опухоли. Возможны нефробластома, нейробластома, саркома мягких тканей, тератома, гидронефроз. Показаны УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинного пространства, радиоизотопное исследование. Дальнейшие обследование и лечение зависят от первичного диагноза.
Задача 4
Показана нефроуретерэктомия из срединного лапаротомного доступа.
Задача 5
Диагноз: подозрение на опухоль забрюшинного пространства, нейро-бластому. Показана срочная госпитализация в онкологическое отделение с последующим обследованием. Необходимы УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография легких, анализ мочи на катехоламины, рутинные анализы крови, костномозговая пункция, биопсия и удаление опухоли.
Задача 6
Диагноз: подозрение на опухоль печени - гепатоцеллюлярную карциному. Показана госпитализация в онкологическое отделение с последующим обследованием. Необходимы УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, анализ крови на α-фетопротеин, рутинные анализы крови и мочи, ангиография. Показано удаление опухоли. Прогноз благоприятный, так как поражена одна доля и нет метастазов.
Задача 7
Диагноз: подозрение на злокачественную опухоль диафиза бедренной кости - саркому Юинга с патологическим переломом. Показаны наложение задней гипсовой лонгеты и госпитализация в онкологическое отделение. Необходимы рентгенография органов грудной клетки и биопсия опухоли.
Задача 8
Диагноз: лейкоз с вторичным поражением костей скелета. Показана костномозговая пункция.
Задача 9
Диагноз: подозрение на нейробла-стому с прорастанием в спинномозговой канал и поражением проводящих путей. Показаны рентгенография органов грудной клетки и УЗИ брюшной полости. Лечение - радикальная операция.
Задача 10
Диагноз: подозрение на двустороннюю нефробластому V стадии. Показаны химиотерапия, удаление правой почки и иссечение опухоли слева.
Задача 11
Показана повторная госпитализация в онкологическое отделение через 6 мес для определения дальнейшей тактики.
Задача 12
Диагноз: предположительно опухоль забрюшинного пространства (нейрогенная). Показаны УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки, анализ мочи на ка-техоламины. Необходимо лечение в условиях онкологического стационара - удаление опухоли.
Задача 13
Диагноз: подозрение на нейро-генную опухоль заднего средостения. Показано обследование в условиях онкологического стационара. Необходимы УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, анализ мочи на катехоламины, костномозго-
вая пункция, радиоизотопное сканирование костей, биопсия и удаление опухоли.
Задача 14
Диагноз: подозрение на лимфо-саркому илеоцекального отдела кишечника. Показана биопсия опухоли и увеличенного лимфатического узла. В раннем послеоперационном периоде необходим перевод в отделение он-когематологии.
Задача 15
Диагноз: подозрение на опухоль яичника (тератобластому, эмбриональный рак, дисгерминому). Показано исследование крови на α-фетопротеин, раковый эмбриональный антиген, β-субъединицу хорионического гонадотропина человека. Необходимы рентгенография органов грудной клетки, КТ таза, органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства, радиоизотопное исследование костной системы. Лечение - хирургическое.
Задача 16
Диагноз: подозрение на злокачественное перерождение пигментного невуса. Показано широкое иссечение опухоли.
Задача 17
Диагноз: подозрение на тести-кулярный рецидив острого лейкоза. Необходимы госпитализация в отделение онкогематологии и полное обследование.
Задача 18
Диагноз: подозрение на нейробла-стому забрюшинного пространства. Преждевременное родоразрешение не показано. Ребенка необходимо перевести в отделение хирургии но-
ворожденных и провести УЗИ за-брюшинного пространства. Показано удаление опухоли.
Задача 19
Диагноз: тератома крестцово-коп-чиковой области. Необходимы УЗИ внутренних органов и забрюшин-ного пространства, анализ крови на α-фетопротеин. Лечение - удаление опухоли до возраста 3 мес.
Задача 20
Диагноз: гемангиома передней брюшной стенки. Показано наблюдение, в случае быстрого роста - крио-деструкция.
Задача 21
Диагноз: кавернозная гемангиома сложной локализации. Необходимы ангиография, эмболизация сосудов ангиомы и последующее удаление.
Задача 22
Диагноз: синдром Клиппеля-Тре-ноне. Лечение - хирургическое.
Задача 23
Диагноз: врожденные артерио-венозные коммуникации, синдром Паркса-Вебера. Лечение - микрохирургическая операция по скелети-рованию артерий и перевязке свищей.
Задача 24
Диагноз: дермоидная киста в области наружного угла глаза. Показано оперативное вмешательство в плановом порядке.
Интенсивная терапия, реанимация
Задача 1
Показаны рентгенологическое исследование, оксигенотерапия, купирование гипертермии (физическими
методами охлаждения и антипиретиками).
Задача 2
Показано купирование гипертермии (физическими методами охлаждения и антипиретиками). Лечение - седативные препараты (натрия окси-бат, диазепам), оксигенотерапия, возможно использование ИВЛ.
Задача 3
У ребенка злокачественная гипертермия. Необходимо остановить операцию и наркоз, дать 100% кислород, применить физические методы охлаждения.
Задача 4
Диагноз: тепловой удар. Лечение отека мозга - назначение диуретиков, возможно введение преднизоло-на.
Задача 5
Лекарственные средства: бензо-диазепины (диазепам, мидазолам), производные барбитуровой кислоты (гексобарбитал, тиопентал натрия), нейролептики.
Лекарственные препараты вводят внутривенно.
Задача 6
Диагноз: гипертермический синдром, гипертоническая дегидратация. Показаны оценка биохимического состава крови (ионы калия, натрия, гемоглобин, гематокрит), регидрата-ция (инфузионная терапия).
Задача 7
Диагноз: гипертермический синдром, отек мозга. Показаны неврологическое обследование, осмотр глазного дна. Возможно назначение
МРТ или КТ головного мозга. В клинической картине ведущими являются проявления отека мозга на фоне течения менингита. Нормальные значения спинномозгового давления - 80-130 мм вод.ст.
Задача 8
Диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, клиническая картина отека мозга. Лечение - купирование судорожного синдрома (оксибатом натрия, диазепамом), возможно применение преднизолона и фуросемида.
Задача 9
Диагноз: правосторонний напряженный пневмоторакс, смешанный ацидоз. Необходимы рентгенография органов грудной клетки, окси-генотерапия (40-60% кислородом) и дренирование плевральной полости. Концентрация кислорода более 60% опасна развитием фибролентарной дисплазии легких и атрофией сетчатки.
Задача 10
На фоне остаточного действия препаратов для наркоза (наркотических анальгетиков или мышечных релаксантов) произошло западение языка с развитием острой гипоксии. Показана гипервентиляция с проведением интубации трахеи и переводом на ИВЛ. Нужный размер интубационной трубки - № 4,0-5,0.
Задача 11
Диагноз: подскладочный отек гортани (синдром крупа). Показана интубация трахеи трубкой меньшего диаметра, чем возрастной. В экстренной ситуации следует выполнить ко-никотомию.
Задача 12
Диагноз: травма органов грудной клетки, гемоили пневмоторакс, перелом ребер (необходимо исключить травму селезенки). Показана рентгенография органов грудной клетки. Оксигенотерапию проводят с использованием маски, носовых катетеров.
Задача 13
Диагноз: правосторонний напряженный пневмоторакс. Необходимы рентгенография органов грудной клетки, дренирование плевральной полости. Оксигенотерапию проводят с использованием маски, носовых катетеров. Применение ИВЛ не показано.
Задача 14
Диагноз: двусторонняя плевропневмония. Показана рентгенография органов грудной клетки. Необходимо исключить наличие выпота. Окси-генотерапию проводят через маску, носовые катетеры. Показаны антипиретики, антибиотики.
Задача 15
Диагноз: острая левожелудоч-ковая сердечная недостаточность (кардиомиопатия). Показаны эхокар-диография и ЭКГ. Лечение - кардио-тоническая терапия (дигоксином или допамином), ограничение жидкости, гормональная терапия, оксигенотера-пия, коррекция ацидоза.
Задача 16
Диагноз: тампонада сердца (перикардит). Показаны пункция перикарда, ограничение приема жидкости, оксигенотерапия, антибиотики. Па-тогномоничный признак - ателектаз и смещение сегмента ST.
Задача 17
Диагноз: мерцательная аритмия. Показаны седативная терапия, сердечные гликозиды, гормональная и антибактериальная терапия, НПВС (диклофенак, ибупрофен и др.). Возможно использование производных хинина. Электроимпульсная терапия показана при отсутствии эффекта от лечения или повторных приступах.
Задача 18
Диагноз: полная атриовентрику-лярная блокада с синдромом Мор-ганьи-Адамса-Стокса. Лечение - введение атропина внутривенно (в целях повышения желудочкового ритма). Симптомы, появившиеся после приступа, связаны с гипоксией и накоплением молочной кислоты. Возможно использование пейсмейкера.
Задача 19
Диагноз: обморок на фоне вегето-сосудистой дистонии. Лечение - обеспечение доступа свежего воздуха, раздражающая терапия, улучшение притока крови к сердцу (придать возвышенное положение ногам). Дифференциальную диагностику проводят с эпилепсией, гипогликемией, острым расстройством мозгового кровообращения.
Задача 20
Диагноз: смешанный ацидоз, артериальная гипотензия со снижением ЦВД, септический шок (ги-поволемия). Лечение - инфузионная терапия с использованием коллоидных препаратов с высокой скоростью инфузии - до 15 мл/(кгхч).
Задача 21
Диагноз: кровотечение из вен пищевода, геморрагический шок. По-
казаны эндоскопия, установка зонда Блэкмора, применение препаратов крови на фоне противошоковой терапии, использование аминокапроновой кислоты, карбазохрома, замороженной плазмы. Препараты крови переливают при содержании гемоглобина менее 80 г/л и гематокрите менее 30%.
Задача 22
Диагноз: анафилактический шок, молниеносная форма, смешанный ацидоз, гипоксемия. Показаны комплекс реанимационных мероприятий, перевод на ИВЛ, введение эпинефрина.
Задача 23
Диагноз: септический шок, метаболический ацидоз, гиповолемия. Показаны бактериологическое исследование крови, антибиотики внутривенно с возможным использованием антибиотиков резерва, противошоковая терапия (инфузионная терапия и инотропные препараты), перевод на
ИВЛ.
Задача 24
Диагноз: травматический (гипо-волемический) шок. Показаны определение гемоглобина, гематокрита, УЗИ органов брюшной полости. Лечение - обезболивание, противошоковая терапия. Интерпретация данных КЩС - метаболический ацидоз, гипоксемия.
Задача 25
Диагноз: асфиксия (инородное тело дыхательных путей). Необходимы реанимационные мероприятия со следующими параметрами: 30 вдохов и 100-130 сокращений сердца в минуту. Эффективность реанимационных мероприятий оценивают по экскур-
сии грудной клетки во время ИВЛ, пульсации шейных и бедренных сосудов при компрессии грудной клетки. Продолжительность реанимационных мероприятий - 20 мин.
Задача 26
Диагноз: асфиксия, гипоксия. Необходимо восстановление проходимости дыхательных путей. Лекарственные средства вводят внутривенно, возможно интратрахеаль-но. Показания к открытому массажу сердца: проникающие ранения грудной клетки в область сердца, во время полостных операций.
Задача 27
Утопление в морской воде приводит к выраженной гипотонической дегидратации на фоне аспирации. Причина нарушения проходимости - аспирация.
Для ИВЛ необходимо провести санацию дыхательных путей с обязательным зондированием желудка и аспирацией желудочного содержимого, так как в противном случае высок риск регургитации. Закрытый массаж сердца проводят по общим методикам, не имеющим специфических отличий от обычной техники реанимации.
Основные критерии эффективности: наличие пульсовой волны на крупных сосудах, удовлетворительная характеристика аускультации дыхания при ИВЛ, поддержание АД в пределах 50-60 мм рт.ст., сохранение окраски слизистых оболочек и кожи, близкой к обычной.
Задача 28
Особенности этого случая - сочетание утопления в пресной воде с переохлаждением. При этом необратимые изменения в случае клинической
смерти наступают позднее 5-7 мин. Последовательность действий: 1) обеспечение проходимости дыхательных путей; 2) начало проведения реанимации с ИВЛ; 3) внутривенное введение подогретых растворов в целях скорейшего восстановления температуры тела выше 35 °С. Особенности постреанимационного периода состоят в развитии отека легких на фоне гипергидратации и гемолиза.
Задача 29
Возможные причины остановки сердца: ушиб, тампонада сердца, гемоторакс, геморрагический шок. Необходимо исключить проникающее ранение в область сердца и тампонаду. В этом случае следует проводить прямой массаж сердца с предварительным вскрытием перикарда. Показания к открытому массажу сердца: проникающее ранение в область сердца, реанимация во время полостных операций. Лекарственные средства, используемые во время реанимационных мероприятий: эпинефрин, коллоидные и кристаллоидные препараты для стабилизации АД, кальция глюконат или кальция хлорид, лидокаин (в целях предотвращения желудочковых фибрилляций и при возникновении экс-трасистолии). Для коррекции ацидоза используют раствор гидрокарбоната натрия внутривенно.
Задача 30
Диагноз: дыхательный ацидоз на фоне респираторного дистресс-синдрома. Показаны респираторная терапия (СДППД с возможной ИВЛ), сурфактантная терапия.
Задача 31
Диагноз: гипертермия. Тяжесть состояния обусловлена выраженной
интоксикацией на фоне гипертермического синдрома. Показана рентгенография органов грудной клетки. Последовательность действий: назначение оксигенотерапии и проведение физических методов охлаждения, внутримышечное или ректальное введение антипиретиков: парацетамола в дозе 15 мг/кг массы тела либо комбинации парацетамола с дифенгидрами-ном или хлоропирамином.
Задача 32
Диагноз: острая дыхательная и сердечная недостаточность. Показаны ИВЛ с проведением комплекса реанимационных мероприятий, введение эпинефрина, атропина, гидрокарбоната натрия. По данным КЩС - смешанный ацидоз.
Задача 33
Диагноз: изотоническая дегидратация II степени, метаболический алкалоз, гипоксемия, гипогликемия.
Для коррекции нарушений необходимо назначение препаратов калия с проведением предоперационной инфузионной терапии (кристал-лоидными препаратами) в течение 2-3 дней. Необходимый объем терапии составляет сумму, состоящую из жидкости восполнения физиологической потребности 120 мл/(кгхсут) + + объема жидкости, эквивалентного потере массы тела (250 г = 250 мл) + + жидкости на текущие потери с рвотой 15-20 мл/(кгхсут).
Таким образом, общий объем равен 780-790 мл/сут. В первые сутки можно перелить внутривенно не более 75% расчитанного объема, остальной объем восполняют в течение вторых суток терапии.