4. Приведите классификацию заболевания.

5. Какова врачебная тактика?

6. Назначьте лечение.

7. Как проводят диспансеризацию больных?

Эталон ответа

1. Острый аппендицит.

2. Дифференциальная диагностика.

- Мезаденит. На внедрение любой вирусной или бактериальной инфекции организм отвечает увеличением ЛУ, в том числе и мезентериальных. При перистальтике кишечника увеличенные и отечные ЛУ брыжейки трав-матизируются, вызывая болевой синдром. Напряжение мышц передней брюшной стенки активное. С целью дифференциации детям прописывают холод на живот, показан осмотр ребенка во время сна.

- Подворот сигмовидной кишки возникает довольно часто, поскольку сигмовидная кишка у детей - наиболее мобильная и относительно длинная часть толстой кишки. Характерны очень острый дебют, сильные боли появляются внезапно на фоне полного благополучия. Максимальную болезненность выявляют в левой подвздошной области, где пальпируют напряженную, резко болезненную петлю сигмовид-

ной кишки. Очистительная клизма в коленно-локтевом положении (расправление подворота) приносит облегчение.

- Аппендикулярная колика - функциональное состояние, пассивного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Колику купируют введением спазмолитиков миотропного ряда, применяют холод на живот (снимают активное напряжение мышц).

- Желчнокаменная болезнь. Не все больные указывают в анамнезе на типичную желчную колику, иррадиирующую в правое плечо и сопровождаемую тошнотой. При пальпации можно вызвать боль с помощью приема Мерфи. С целью верификации диагноза проводят УЗИ.

- Панкреатиту сопутствует очень сильная боль в эпигастральной области. В типичных случаях она бывает опоясывающей, часто ирради-ирует в левый реберно-позвоночный угол. При пальпации наибольшую болезненность выявляют в эпигастральной области, часто наблюдают защитное напряжение мышц и положительный симптом отдергивания руки (явления перитонизма).

- Первичный перитонит диагностируют преимущественно у девочек, что свидетельствует о преимущественно урогенитальном пути инфицирования брюшной полости. Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом затруднена, часто сомнения может снять только лапароскопия.

3. Общие анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости, динамическое наблюдение, осмотр во время сна, ректальное исследование.

4. Недеструктивные формы (катаральный и хронический) и деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, перфоративный). Аппендикулярный перитонит может быть местным (отграниченным и неотграниченным) и общим. Неотграниченный аппендикулярный перитонит протекает по стадиям (реактивный, токсический и терминальный).

5. Показана активная оперативная тактика.

6. Выполняют аппендэктомию. После операции назначают обезболивающие препараты, профилактический 7-дневный курс антибиотика широкого спектра действия внутримышечно и метронидазола внутрь, УВЧ на солнечное сплетение (три процедуры), затем на рану (две процедуры). Ход классической аппендэктомии при неосложненном аппендиците:

- аппаратно-масочный наркоз;

- косой доступ МакБурнея в правой подвздошной области (точка Мак-Бурнея расположена на границе наружной и средней третей воображаемой линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком);

- послойное вскрытие брюшной полости;

- выведение в рану купола слепой кишки с червеобразным отростком;

- прошивание, перевязка и отсечение брыжейки отростка;

- перевязка аппендикса у основания и отсечение;

- погружение культи отростка в слепую кишку кисетным швом;

- осушение брюшной полости от выпота (микробиологическое исследование выпота);

- послойное наложение швов на рану;

- обработка кожи вокруг раны раствором йода, наложение асептической повязки.

7. Освобождение от физических нагрузок на 1,5 мес; клинический анализ крови через 10 дней после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение и курсы противоспаечной терапии показаны больным, перенесшим общие формы аппендикулярного перитонита.

Задача 8

Девочка 4 дней, от первой нормально протекавшей беременности и физиологических срочных родов. Масса тела при рождении - 3500 г, длина - 52 см. Закричала сразу. С 1-х суток отмечен цианоз носо-губного треугольника, одышка до 60 в 1 мин. При кормлении и беспокойстве цианоз усиливается, одышка нарастает. Грудная клетка вздута слева, перкуторно выявляют коробочный оттенок. Слева дыхание ослаблено, справа - пуэрильное. Сердечные тоны приглушены, до 160 в 1 мин, максимально громко выслушиваются по правой срединно-ключичной линии. Живот мягкий, обычной формы, печень выступает на 2 см от края реберной дуги. Стул и диурез не нарушены.

Вопросы

1. Предположите диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Какова классификация заболевания?

4. Назовите методы обследования.

5. Назначьте лечение.

6. Каковы возможные осложнения?

7. Каков прогноз при данной патологии?

Эталон ответа

1. ВЛЭ верхней доли левого легкого

2. Рентгенография органов грудной клетки: просветление легочного поля, обеднение легочного рисунка; вздутое легкое смещено на противоположную сторону; купол диафрагмы на стороне поражения уплощен; здоровые отделы легкого поджаты (треугольная тень ателектаза). Кроме того, успешно используют КТ и радионуклидное исследование легких. В клинических анализах крови и мочи изменений может не быть.

Рентгенограмма грудной клетки (контрастное вещество введено в желудок)

3. Классификация ВЛЭ.

- Декомпенсированная форма представляет наиболее серьезную опасность для жизни ребенка. Новорожденные поступают в стационар в тяжелом состоянии. При аускультации дыхание на стороне поражения не прослушивают. Отмечают расширение межреберных промежутков, резкое смещение сердечных тонов в противоположную сторону. Возможны потеря сознания и гипоксические судороги. В не-диагностированных случаях один их асфиктических приступов может привести к остановке сердца и летальному исходу.

- Субкомпенсированная форма. Симптомы возникают в первые недели жизни или к концу периода новорожденности. Постоянный признак - одышка, приступы асфиксии наблюдают не во всех случаях. Появляется кашель, в отдельных случаях заболевание прогрессирует и переходит в декомпенсированную форму. Дети склонны к частым воспалительным заболеваниям легких.

- Компенсированная форма характерна для младенческого возраста. Основной симптом - кашель и кратковременные приступы затрудненного дыхания. Чаще симптомы возникают к концу первого года жизни. Заболевания не прогрессирует с возрастом. Дети часто отстают в физическом развитии.

4. Основные симптомы ВЛЭ: прогрессирующая одышка, затруднение дыхания, возможно расширение межреберных промежутком на стороне поражения, кашель, приступы цианоза. Тяжесть клинических нарушений зависит от выраженности дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. При ВЛЭ пораженная доля легкого резко раздута, нередко достигает огромных размеров. Остальные отделы легкого выключены из дыхания вследствие ателектаза. Органы средостения смещены в здоровую сторону. В отдельных случаях раздутая доля раздвигает клетчатку переднего средостения и перемещается в противоположную половину грудной клетки. Клинические признаки соответствуют данным рентгенологического исследования.

5. Хирургическое вмешательство - единственный правильный метод лечения ВЛЭ. Выполняют торакотомию, удаление порочно развитой доли легкого. Современный уровень развития лечебных технологий позволяет выполнить лобэктомию торакоскопически.

6. Прогрессирование сердечно-легочной недостаточности, ателектаз соседней доли легкого после операции, пневмоторакс и/или гемоторакс при несостоятельности культи.

7. Прогноз при своевременном и неосложненном лечении субкомпенси-рованной и компенсированной формы благоприятный, при декомпенсиро-ванной форме - серьезный.

Задача 9

Ребенок родился от первой беременности, осложнившейся нефропатией и угрозой выкидыша в 8-12 нед. Роды физиологические, на 36-38 нед. Оценка

по шкале Апгар - 6-8 баллов. Масса тела при рождении - 2300 г, длина тела - 49 см. С первых суток состояние ребенка тяжелое, вялый, кожа бледная, с сероватым оттенком, пастозная. Сосет вяло, срыгивает молоком. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД - 56 в 1 мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС до 140 в 1 мин. Живот увеличен в размерах, мягкий, пальпируют опухолевидное образование 6×8 см, плотно-эластическое, практически неподвижное. Печень выступает на 1,5 см от реберной дуги, селезенка не определяется. Стул ме-кониальный, скудный. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости - обеднение газонаполнения кишечника, симптом «червячка».

Клинический анализ крови без изменений. Клинический анализ мочи: удельный вес - 1001, белок - 0,85 г/л, Л - 1-2 в п/зр., Эр - нет. Биохимический анализ, КОС и электролиты плазмы крови: рН - 7,21, рСО₂ - 32 мм рт.ст., рО₂ - 65 мм рт.ст., BE - + 18 ммоль/л, SB - 16 ммоль/л, Ht - 56%. К⁺ плазмы - 5,3 мэкв/л, Na⁺ плазмы - 145 мэкв/л, мочевина - 92 ммоль/л, креатинин - 1,5 ммоль/л.

Вопросы