73. Патология влагалищного отростка брюшины. Гидроцеле, фуникулоцеле, киста семенного канатика. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Тактика лечения.

Гидроцеле (водянка оболочек яичка) — частая патология у мальчиков, связанная, как и паховая грыжа, с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины.

У детей, как правило, встречается сообщающаяся водянка яичка, при которой дистальная часть влагалищного отростка полностью не об- литерирована, а проксимальная значительно сужена, что обеспечивает сообщение полости водянки с брюшной полостью, но не позволяет появиться грыже. Клинически это выражается в периодическом уве- личении водяночной «опухоли» к вечеру или при физической нагрузке и уменьшении к утру, после сна. В большинстве случаев такая водянка исчезает спонтанно в связи с облитерацией влагалищного отростка, что происходит, в основном, в первые два года жизни ребенка. Потому операция показана при сохранении водянки у мальчика старше двух лет. В отличие от взрослых, рекомендуется паховый доступ.

Иногда изолированная водянка яичка может быть обнаружена и при полной облитерации проксимальной части влагалищного отростка. При оставшейся необлитерированной части влагалищного отростка брюшины могут образоваться кисты (водянки) семенного канатика (см. лекцию 12). В диагностике и дифференциальной диагностике используются тран- силлюминация (просвечивание) и сонография. Всегда показано хирурги- ческое лечение.

Фуникулоцеле – киста, образующаяся в результате скопления серозного секрета между листками оболочки семенного канатика. Фуникулоцеле характеризуется появлением пальпируемого шаровидного образования, не связанного с яичком и придатком; иногда - ноющими болями в мошонке, усиливающимися при ходьбе и активности. В диагностике фуникулоцеле определяющую роль играет пальпация и УЗИ органов мошонки, диафаноскопия. При фуникулоцеле, доставляющем эстетический дискомфорт или сопровождающимся клинической симптоматикой, проводится хирургическое лечение - вылущивание кисты семенного канатика.

В урологии фуникулоцеле относится к кистам мошонки и развивается в результате накопления серозного секрета в собственных оболочках, окружающих элементы семенного канатика. Семенной канатик является парным анатомическим образованием, расположенным между яичком и внутренним паховым кольцом. В норме у взрослого мужчины семенной канатик дифференцируется в виде круглого тяжа длиной 2-2,5 см, образованного семявыносящим протоком, яичковой артерией и веной, венозным сплетением, нервными сплетениями, лимфатическими сосудами. Пространство между элементами семенного канатика заполнено рыхлой соединительной тканью. Снаружи семенной канатик окружен такими же фасциальными оболочками, как и яичко.

Стенки фуникулоцеле тонкие, соединительнотканные; изнутри полость покрыта многослойным плоским эпителием. Киста содержит транссудат с относительной плотностью 1,020—1,023 и концентрацией белка до 2 %. Фуникулоцеле, как правило, выявляется у мужчин в возрасте 20-45 лет во время планового осмотра уролога.

Причины и виды фуникулоцеле

По этиологии выделяют фуникулоцеле врожденного и приобретенного характера. Врожденное фуникулоцеле, как правило, является следствием незаращения проксимального отдела влагалищного листка брюшины. В этом случае формируется киста семенного канатика, сообщающаяся с полостью брюшины. Если после скопления секрета происходит заращение отростка брюшины выше полости кисты, говорят о несообщающемся (изолированном) фуникулоцеле.

Развитие приобретенного фуникулоцеле чаще обусловлено воспалениями органов мошонки (фуникулитом, орхитом, эпидидимитом, деферентитом) или травмами мошонки. Увеличение фуникулоцеле в размерах, как правило, связано с половым созреванием или венозным застоем в органах малого таза. По количеству полостей, разделенных внутренними перегородками, фуникулоцеле может быть однокамерным или многокамерным.

Симптомы фуникулоцеле

Субъективные проявления фуникулоцеле зачастую отсутствуют. Киста может быть обнаружена случайно при пальпации мошонки самим пациентом или урологом-андрологом в виде дополнительного образования шаровидной формы.

Если фуникулоцеле интимно спаяно с веточками семенного нерва, отмечаются постоянные боли тянущего и ноющего характера, которые становятся более интенсивными при физической активности и ходьбе.

Диагностика фуникулоцеле

Фуникулоцеле диагностируется с помощью пальпации и УЗИ органов мошонки. Пальпаторно на стороне поражения определяется дополнительное округлое или овоидное образование, которое не связано с яичком и придатком. Поверхность фуникулоцеле гладкая, консистенция мягкоэластическая; при пальпации кисты ощущается флюктуация. Иногда отмечается расширение вен семенного канатика, контурирование кисты в виде незначительной припухлости на передней поверхности мошонки в области яичка.

УЗИ органов мошонки позволяет обнаружить жидкостную кисту семенного канатика шаровидной или овальной формы, точно определить ее размеры. В качестве вспомогательного метода диагностики фуникулоцеле используется диафаноскопия.

Высоко расположенное фуникулоцеле дифференцируют от паховой грыжи. В отличие от грыжи, фуникулоцеле не вправляется, имеет стабильное течение, не вызывает выраженных болей и ущемления. Также в ходе диагностики необходимо исключение урологических заболеваний: фуникулита, гидроцеле, сперматоцеле, опухолей семенного канатика, сперматогенной гранулемы.

Лечение фуникулоцеле

Фуникулоцеле, как правило, носит непрогрессирующее течение, поэтому однозначных показаний к его лечению не существует. Обычно к хирургическим мерам прибегают в тех случаях, если фуникулоцеле сопровождается беспокоящими симптомами (ощутимыми и частыми болями) или вызывает у пациента эстетический дискомфорт (при существенном увеличении мошонки, неудобствах при движениях).

В некоторых случаях прибегают к пункции фуникулоцеле и удалению серозной жидкости. Иногда после пункции листки влагалищного отростка облитерируются вследствие спаечного процесса. При рецидивирующем скоплении жидкости после 2-3 пункций показана операция.

Операция при фуникулоцеле заключается в вылущивании и удалении кисты семенного канатика (иссечение фуникулоцеле). Как правило, операция проводится амбулаторно, под местной инфильтрационной анестезией и длится не более 30 минут.

Профилактика фуникулоцеле

Профилактика фуникулоцеле заключается в предупреждении местных воспалительных процессов и травм мошонки. При обнаружении любых дополнительных образований в мошонке необходима консультация уролога-андролога с проведением УЗИ.

КИСТА СЕМЕННОГО КАНАТИКА

Киста семенного канатика у детей возникает вследствие необлитерации среднего отдела влагалищного отростка брюшины, это тоже врождённый порок развития. При таком заболевании в паховой области ребёнка пальпируется эластичное образование округлой формы, безболезненное, с чёткими границами, практически не смещаемое по паховому каналу (поскольку выше и ниже его влагалищный отросток облитерирован). Патологию лечат оперативно, в плановом порядке. У детей после годовалого возраста (а чаще образование выявляется у детей 2-4 лет) паховый канал вскрывают и кисту иссекают.