3 Особенности клиники, диагностики и дифференциальной диагностики острого апппендицита при атипичных расположениях червеобразного отростка.

Их у детей различают четыре: низкое (тазовое), высокое (подпеченочное), ретроце-

кальное и левостороннее. Смещение отростка у детей кнаружи или кнутри

и в норме бывает в очень больших пределах, так как слепая и восходящая

ободочная кишки у них имеют брыжейку, а у отростка есть еще и собс-

твенная брыжеечка по отношению к слепой кишке.

При низком положении отростка он располагается в дугласовом

кармане малого таза. В правой подвздошной области его нет, потому при

воспалении в таком отростке болей и защитного напряжения, а также сим-

птомов раздражения брюшины в правой подвздошной области тоже нет.

Боли дети отмечают внизу живота, но кости таза делают недоступным ис-

следование области атипичной локализации отростка. Кзади от отростка

располагается прямая кишка, а спереди у мальчиков — мочевой пузырь.

Они по соприкосновению с отростком вовлекаются в воспалительный

процесс, и к исходу первых суток он охватывает эти органы на всю

толщину их стенки.

Воспалившаяся при этом слизистая прямой кишки начинает проду-

цировать в ее просвет слизь, и у больного появляется частый жидкий стул

с большим количеством слизи и с тенезмами. В сочетании с высокой тем-

пературой эти нарушения стула наводят врача на мысль о дизентерии,

и больной попадает в инфекционное отделение.

Воспаление стенки мочевого пузыря приводит к появлению дизу-

рических расстройств: мочеиспускание становится учащенным и бо-

лезненным, особенно по его окончании. Эти признаки позволяют врачу

ошибочно диагностировать у больного острый цистит.

Ситуация бывает очень непростой именно при такой локализации от-

ростка. Наш опыт анализа всех детских смертей от аппендицита в области

за 30 лет показал, что 80 % умерших имели тазовый аппендицит, с ним

и связана несвоевременность оперативных вмешательств (на фоне уже

развившихся тяжелых осложнений) и гибель детей.

Как разобраться и не допустить ошибки?

Прежде всего, нужно помнить, что для дизентерии не характерны

дизурические расстройства, а при цистите не бывает жидкого стула

со слизью. Сочетание этих симптомов говорит о наличии воспали-

тельного очага в дугласовом кармане, между прямой кишкой и мочевым

пузырем. Как правило, это острый тазовый аппендицит.

Хронологическая последовательность развития клинических сим-

птомов при дизентерии и тазовом аппендиците обратная. При аппен-

диците заболевание начинается с болей внизу живота, только через сутки

появляется частый жидкий стул со слизью. При дизентерии заболевание

начинается с характерного жидкого стула, лишь через сутки и более по-

являются боли по ходу толстой кишки (при совершенно мягком животе).

Высокий лейкоцитоз для дизентерии не характерен. Точки над «i» поз-

воляет расставить ректальное исследование. В случае дизентерии па-

тологии при нем не находят — пальцы исследующих рук хорошо сводятся

над лоном и справа и слева, болезненности при этом нет. В случае ап-

пендицита по передней стенке прямой кишки определяется резкая бо-

лезненность, через нее пальпируется утолщенный отросток или уже ин-

фильтрат, свести над лоном пальцы исследующих рук невозможно из-за

болей и напряжения мышц брюшной стенки над лоном.

При остром цистите состояние ребенка никогда не бывает тяжелым,

а температура — высокой, но всегда налицо изменения в анализе мочи —

выраженная лейкоцитурия. При остром аппендиците выраженной лейко-

цитурии нет. Причина дизурических расстройств без изменений анализа

мочи находится вне пузыря, в данном случае — это воспалительный

процесс в малом тазу. В подтверждение этого приведу клинический

пример. К сожалению, подобные случаи не единичны.

При высоком положении отростка он вместе со слепой кишкой рас-

полагаются под печенью в месте печеночного изгиба толстой кишки.

Характерные для аппендицита местные признаки — болезненность

и напряжение мышц живота — локализуются не в правой подвздошной

области, а в правом подреберье. Они сопровождаются рвотой и высокой

температурой. Если больной обращается с такой клиникой к общему

хирургу, повседневно встречающемуся у взрослых с острыми холецис-

титами, то ему ставят тот же диагноз и при отсутствии перитонита лечения

назначают консервативную терапию. Но промедление с операцией грозит

гибелью ребенка.

А дифференциальный диагноз в таких случаях прост. Он основан

на том, что у детей деструктивные холециститы — чрезвычайная

редкость (за 30 с лишним лет существования нашей клиники был один

случай флегмонозного холецистита у девятимесячного ребенка). Почти

каждый такой случай описывается в литературе. У детей встречаются хо-

лециститы, которые педиатры называли одно время холецистопатиями,

они проявляют себя незначительными периодическими болями в правом

подреберье без нарушения общего состояния, а местно при совершенно

мягком животе определяется болезненность в точке желчного пузыря.

При клинике деструктивного холецистита у ребенка нужно думать только

о подпеченочном остром аппендиците и идти на операцию, в крайнем

случае, если все-таки окажется деструктивный холецистит, придется

провести холецистэктомию. В условиях клиники можно разобраться

в диагнозе до операции с помощью лапароскопии.

При высоком положении отростка он вместе со слепой кишкой рас-

полагаются под печенью в месте печеночного изгиба толстой кишки.

Характерные для аппендицита местные признаки — болезненность

и напряжение мышц живота — локализуются не в правой подвздошной

области, а в правом подреберье. Они сопровождаются рвотой и высокой

температурой. Если больной обращается с такой клиникой к общему

хирургу, повседневно встречающемуся у взрослых с острыми холецис-

титами, то ему ставят тот же диагноз и при отсутствии перитонита лечения

назначают консервативную терапию. Но промедление с операцией грозит

гибелью ребенка.

А дифференциальный диагноз в таких случаях прост. Он основан

на том, что у детей деструктивные холециститы — чрезвычайная

редкость (за 30 с лишним лет существования нашей клиники был один

случай флегмонозного холецистита у девятимесячного ребенка). Почти

каждый такой случай описывается в литературе. У детей встречаются хо-

лециститы, которые педиатры называли одно время холецистопатиями,

они проявляют себя незначительными периодическими болями в правом

подреберье без нарушения общего состояния, а местно при совершенно

мягком животе определяется болезненность в точке желчного пузыря.

При клинике деструктивного холецистита у ребенка нужно думать только

о подпеченочном остром аппендиците и идти на операцию, в крайнем

случае, если все-таки окажется деструктивный холецистит, придется

провести холецистэктомию. В условиях клиники можно разобраться

в диагнозе до операции с помощью лапароскопии.

альный диагноз с рядом заболеваний. Но следует остановиться еще на

наиболее частых болезнях, требующих дифференциальной диагностики

с острым аппендицитом.

Достаточно часто поводом для этого является абдоминальный синдром

при острой пневмонии. Он возникает при тяжелых пневмониях, проте-

кающих с воспалением плевры. При этом в воспалительный процесс

по соприкосновению быстро вовлекается и париетальная плевра грудной

стенки. А непосредственно под нею располагаются межреберные нервы,

которые тоже страдают. Как известно, нижние межреберные нервы ин-

нервируют мышцы брюшной стенки, и потому при их раздражении

воспалительным процессом возникают боли в этих мышцах и их на-

пряжение. Если пневмония правосторонняя, то и боли, и напряжение

мышц живота отмечаются справа. При этом встречаются и симптомы

раздражения брюшины (особенно симптом Воскресенского). А если

принять во внимание еще и высокий лейкоцитоз, который бывает при

тяжелых пневмониях, то диагноз острого аппендицита часто не вызывает

сомнений.

Хочу еще раз подчеркнуть,

что абдоминальный синдром возникает при тяжелых пневмониях, проте-

кающих с воспалением плевры. Нельзя связывать боли в животе с пнев-

монией сомнительной, мелкоочаговой и др. А тяжелая пневмония всегда

имеет яркую клиническую и рентгенологическую картину. Я уже говорил

Другая сложная ситуация возникает при абдоминальном синдроме,

сопровождающем геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна —

Геноха), который прежде назывался еще капилляротоксикозом. Это гемор-

рагический диатез, поражающий стенки мелких сосудов: они становятся

ломкими, при движениях легко повреждаются, и возникают мелкие мно-

жественные кровоизлияния в мягкие ткани. Они есть на коже в типичных

местах, где капилляры легко травмируются — на задних поверхностях

локтевых и передних поверхностях коленных суставов, в области голе-

ностопных суставов, где при каждом шаге образуются и расправляются

кожные складки. Такие же кровоизлияния отмечаются и в других органах

и тканях, в том числе под париетальной и висцеральной брюшиной.

Особенно много их образуется в области илеоцекального угла (здесь,

видимо, самая активная моторика кишечника). Эти множественные кро-

воизлияния и являются источником болей в животе, они вызывают иногда

настолько выраженное рефлекторное напряжение мышц и симптомы раз-

дражения брюшины, что хирурги без тени сомнения ставят диагноз раз-

литого перитонита.

исключения хирургических ос-

ложнений васкулита или сопутствующих острых хирургических забо-

леваний органов брюшной полости при нем необходимо наблюдение

за ребенком в течение 12 часов — на фоне патогенетической терапии вас-

кулита с использованием стероидных гормонов. Если на этом фоне через

12 часов признаки острого живота исчезнут — оперировать не надо,

если не исчезнут — нужны операция или лапароскопия, которая точно

покажет, что там, в животе, аппендицит или инвагинация.

Очень частым поводом для дифференциальной диагностики острого

аппендицита у детей являются брыжеечные лимфадениты (мезадениты),

которые часто встречаются в исходе острой респираторной инфекции из-

за тропности вируса к лимфоидной ткани и не только глоточного лим-

фатического кольца, но и к лимфоузлам брыжейки. Кстати, тропность

вируса проявляется и к лимфоидным фолликулам червеобразного от-

ростка, которыми он очень богат. Их вирусное воспаление может стать

началом острого аппендицита. Совершенно не случайно в периоды се-

зонного подъема заболеваемости острыми респираторно-вирусными ин-

фекциями в городе значительно и достоверно увеличивается количество

больных с подтвержденным на операциях острым аппендицитом.

Клиническая картина мезаденитов очень напоминает таковую при

остром аппендиците: больные жалуются на боли в животе, преимущес-

твенно в правой подвздошной области, у них субфебрильная темпе-

ратура, сомнительные симптомы раздражения брюшины, напряжение

мышц живота четко не улавливается. Пальпаторная болезненность при

мезаденитах имеет очень характерную локализацию — по ходу корня

брыжейки тонкой кишки от левого межреберья к правой подвздошной

области, она очень значительна, особенно там, где корень брыжейки пе-

ребрасывается через тела позвонков, на них можно иногда пропальпи-

ровать увеличенные лимфоузлы. Признаки незакончившегося острого

респираторного заболевания (заложенность носа, изменения в зеве, гер-

петические высыпания на губах и др.) позволяют склониться в диагнозе

в пользу мезаденита. В прошлом этот диагноз чаще ставился во время

операций, производимых в соответствии с установкой проводить диа-

гностическую лапаротомию в случаях не снятых подозрений на острый

аппендицит после 12 часов наблюдения. В последние годы в подобных

ситуациях мы заменили диагностическую лапаротомию лапароскопией.

Сложным подчас является и дифференциальный диагноз с гинеколо-

гической патологией у девочек. Если раньше поводом для него были в ос-

новном менструальные боли и апоплексии яичника, то в последние годы

с распространением раннего начала половой жизни и неразборчивости

в выборе половых партнеров резко выросло количество аднекситов

и пельвеоперитонитов у девочек. Увеличилось и количество кистозных

перерождений яичников (смею предположить, что в этом играют свою

нежелательную роль чрезмерно широко рекламируемые средства гормональной контрацепции). В решении сложных диагностических проблем

в таких случаях незаменима лапароскопия.

Ежедневно в клинике приходится проводить дифференциальный

диагноз острого аппендицита с разного рода кишечными коликами,

причиной которых чаще всего являются копростаз и глистная инвазия.

Больные при этом, в отличие от аппендицита, ведут себя очень бес-

покойно из-за схваткообразности болей. Рвота для колик не характерна,

лейкоцитоза нет. Живот при этом всегда мягкий, болезненность больше

в области сигмы. Сомнения снимает очистительная клизма, обильный

стул после нее разрешает боли и все проявления кишечного дис-

комфорта. Клизма вообще очень хорошее диагностическое мероприятие.

При отсутствии аппендицита она снимает боли, при наличии его —

обостряет. Но пользоваться ею с диагностической целью следует лишь

в случаях, когда хирург недалеко, поскольку она ускоряет наступление

осложнений.

4 Дифференциальная диагностика острого аппендицита с наиболее распространенными инфекционными и соматическими заболеваниями в детском возрасте, сопровождающимися абдоминальным болевым синдромом. Алгоритм наблюдения за ребенка с абдоминальным болевым синдромом.

В первую дифференциально-диагностическую группу мы включили воспалительные и инфекционные заболевания. Для этой группы характерно четкое изменение общего состояния детей вследствие различной степени выраженности нарушений гомеостаза, тогда как острый аппендицит это болезнь, как правило, «здорового» ребенка без выраженного преморбидного фона и длительного анамнеза.

Острый неспецифический мезаденит, как причина абдоминального болевого синдрома чаще встречается в возрасте 5—13 лет и сопутствует инфекционным или вирусным заболеваниям, перенесенным недавно или находящимся в разгаре. Боль в животе проявляется относительно внезапно и может быть разной интенсивности. Длительность болевого синдрома 2—3 дня, на протяжении которых, боль периодически усиливается или уменьшается, принимая перемежающийся характер.

Пальпаторная болезненность выявляется в правом нижнем квадранте живота, что напоминает острый аппендицит, однако напряжение мышц, как правило, отсутствует или, несмотря на срок заболевания, выражено незначительно. Следует всегда помнить о характерных для мезаденита пальпаторных симптомах. При симптоме Макфеддена максимальная болезненность локализуется несколько выше и кнутри от точки Мак-Бурнея. Мезентериальный симптом, описанный А.Я. Штернбергом, проявляется болезненностью при пальпации живота по ходу брыжейки тонкой кишки. Верхняя точка располагается слева на уровне II поясничного позвонка, латерально от средней линии, а нижняя — несколько кнутри от точки Мак-Бурнея. Симптом Клейна (перемещение болевой точки) выявляется при повороте ребенка на левый бок, когда боль перемещается влево, при этом область слепой кишки при пальпации оказывается безболезненной.

Аускультативно при мезадените иногда определяется усиленная перистальтика; лейкоцитоз обычно высокий и сочетается со сдвигом формулы крови в сторону нейтрофилов, характерным симптомом является ускоренная СОЭ.

Респираторно-вирусные инфекции среди заболеваний этой группы встречаются наиболее часто. Поводом для дифференциальной диагностики с острыми респираторными вирусными инфекциями является боль в животе, особенно при абдоминальных формах. У детей старшего возраста респираторные заболевания с абдоминальным синдромом встречаются в 5 раз реже, чем у пациентов первых 3 лет жизни. Особая настороженность в дифференциальной диагностике необходима в периоды сезонных обострений вспышек инфекции, и любое указание на боль в животе должно служить поводом для консультации хирурга. В отличие от острого аппендицита боли в животе при ОРВИ не являются первым симптомом. Здесь на передний план выступают синдром токсикоза, сопровождающийся высокой температурой, а также катаральные явления (ринит, ларингит, трахеит разной степени выраженности). На фоне гипертермии и микроциркуляторных нарушений, связанных с основным заболеванием, у маленьких детей может возникнуть псевдоабдоминальный синдром, связанный с гиперестезией и проявляющийся беспокойством при пальпации живота и активной мышечной зашитой, которую трудно дифференцировать от истинного дефанса. Однако после снятия гипертермического синдрома эти явления, как правило, исчезают спонтанно, и последующая пальпация живота не определяет симптомов, характерных для острого аппендицита.

Другой причиной болей в животе может быть вовлечение в патологический процесс мезентериальных лимфатических узлов, особенно при аденовирусных инфекциях, поскольку эти вирусы имеют тропизм к лимфоидной ткани и в ряде случаев протекают в так называемой кишечной форме. В данном случае, помимо характерного внешнего вида ребенка, боль в животе носит локализованный характер, малоинтенсивна и выявляется только при глубокой пальпации при полном отсутствии мышечного напряжения, что не характерно для аппендицита. В некоторых случаях мезаденит на почве аденовирусной инфекции может проявляться и более выраженным болевым абдоминальным синдромом, однако в любом случае напряжение мыши передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У маленьких детей на этом фоне возникают диспепсические расстройства в виде жидкого умеренно учащенного стула, иногда с примесью слизи, у некоторых детей может быть рвота. Помимо этого, в той или иной степени будут выражены катаральные явления.