38 Дивертикул Меккеля. Острые хирургические заболевания, возникающие при дивертикуле Меккеля. Клиническая картина. Принципы диагностики. Тактика лечения.

Среди пороков развития тонкой кишки чаще всего встречается дивертикул Меккеля. Он является остатком не исчезнувшего полностью желточного протока, который соединяет первичную кишку с желточным мешком, являющимся источником питания зародыша в доплацентарный период его развития. Его часть, располагающуюся в теле зародыша, называют пупочно-кишечным протоком (ductus omphaloentericus). При неполном его исчезновении и сохранении просвета в части, прилежащей к кишке, и образуется дивертикул Меккеля. Он располагается на подвздошной кишке по ее противобрыжеечному краю и не имеет, в отличие от дупликационного дивертикула, брыжейки. От его верхушки может отходить тяж к пупку, который бывает причиной заворота кишки вокруг него. Иногда этот тяж, «оторвавшись» от пупка, прикрепляется к брыжейке кишки и может быть причиной ущемления между ним, дивертикулом и брыжейкой другой кишечной петли. Форма дивертикула различна: от конусовидной с широким основанием до грибовидной на узкой ножке. В последнем случае он может легко перекрутиться вокруг нее и некротизироваться. Конусовидные дивертикулы могут легко инвагинироваться в кишку и дать начало кишечной инвагинации. Слизистая оболочка дивертикула, выстилающая его изнутри, соответствует таковой у несущей его петли тонкой кишки, но в ней часто бывают островки эктопированной слизистой желудка. Они являются причиной дивертикулита и пептических язв дивертикула, которые, могут осложниться перфорацией или профузным кровотечением в просвет кишки. Диагностируется дивертикул обычно при развитии осложнений. Одно из них — д и в е р т и к у л и т — имеет клиническую картину, чрезвычайно сходную с острым аппендицитом и обнаруживается во время хирургического вмешательства. В хирургии существует правило: если изменения в червеобразном отростке не соответствуют клиническим проявлениям острого аппендицита, необходимо провести ревизию тонкой кишки для поиска дивертикулита. Обнаруженный дивертикул подлежит удалению. Удалять его следует вместе с его основанием, т.е. проводить клиновидную резекцию дивертикула, поскольку как раз у его основания могут быть участки эктопированной слизистой, явившиеся причиной осложнений. Оставлять их в кишке нельзя. Если в ходе операции обнаружится, что дивертикул является причиной к и ш е ч н о й н е п р о х о д и м о с т и , ограничиваться удалением только его нельзя. Даже при внешне жизнеспособной кишке в ее слизистой могут быть нежизнеспособные участки. При отсутствии повреждения других слоев стенки они заживают. При наложении швов на месте удаленного дивертикула они могут стать причиной их несостоятельности. Потому в случаях кишечной непроходимости дивертикул должен быть удален вместе с участком кишки, участвующим в непроходимости, даже если она по наружному осмотру жизнеспособна. Подтвердить дивертикул как причину профузного кишечного к р о в о - т е ч е н и я помогает лапароскопия, которую необходимо предпринимать при клинической картине низкого кишечного кровотечения — кровавом стуле со сгустками в сочетании с отсутствием кровавой рвоты. При обнаружении дивертикула показана лапаротомия и его удаление. В таких случаях безопаснее удалять дивертикул вместе с несущим его участком кишки. Однажды на операции по поводу кровоточащего дивертикула мы обнаружили кровоточащую язву не в дивертикуле, а на противоположной входу в дивертикул стенке кишки. При случайном обнаружении дивертикула во время лапаротомии по другому поводу или при диагностической лапароскопии он подлежит удалению в плановом порядке как источник серьезных и угрожающих жизни осложнений.

Дивертикул Меккеля — непостоянно встреча­емый дивертикул нижней трети подвздошной кишки, остаток не полно­стью редуцированного желточного стебля. Дивертикул Меккеля у детей относится к наиболее частым врожденным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Среди 10 459 пациентов детского возраста его частота составила 2.2%. В крупных клиниках детской хирургии за 20 лет оперируются до 445 пациентов с патологией дивертикула Мекке­ля. Дивертикул Меккеля — истинный дивертикул, об­разованный за счет всех слоев стенки подвздошной кишки. Обычно он располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки примерно в 60 см от илеоцекального угла. Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счет парных желточных сосудов, из которых левая артерия подвер­гается обратному развитию, а правая артерия сохраняется как верхняя брыжеечная артерия. Остаток первичной правой желточной артерии происходит непосредственно из брыжеечной артерии и кровоснабжает дивертикул. Кровоснабжение его уникально в том отношении, что сосуды к дивертикулу проходят над серозной оболочкой подвздошной кишки, заканчиваясь на противобрыжеечном крае у верхушки дивертикула. Однако сосуды, участвующие в кровоснабжении дивертикула, могут продолжаться на брюшную стенку или они могут существовать в виде фиброзного тяжа, соединяя подвздошную кишку с областью пупка. Верхушка дивертикула может оставаться фиксированной к основанию брыжейки подвздошной кишки фиброзными спайками. В половине всех случаев в дивертикуле Меккеля у детей отмечается эктопия тканей, из которых до 80 % обнаруживается эктопия слизистой оболоч­ки желудка и у 5 % — поджелудочной железы. Для дивертикула Меккеля Характерным является «правило двоек»: 2 % частоты в популяции, рас­полагается в 2 футах от илеоцекального угла, около 2 дюймов длины и около 2 см в диаметре, имеет 2 типа эктопированной ткани, соотноше­ние между мальчиками и девочками 2:1, обычно клинически проявляет­ся до 2 лет жизни. Яндекс.Директ Обучение практического психолога fipkip.ru → Обучение и переподготовка практический психолог. Дистанционно! Диплом! Рассрочка Распродажа парфюмерии с Дьюти фри! allureparfums.ru → Распродажа парфюмерии с Дьюти фри! Только 3 дня! Оплата при получении! Медицинские ванны rumex.ru → Медицинские ванны с гидромассажем для медицинских учреждений и спа. Сочетание дивертикула Меккеля с другими аномалиями развития Отмечается вы­сокая частота дивертикула Меккеля при атрезии пищевода (в 6 раз), аноректальных аномалиях (в 5 раз) и различных неврологических забо­леваниях (в 3 раза). У 25 % детей с омфалоцеле обнаруживаются остат­ки желточного протока. У пациентов с болезнью Крона в 3 раза чаще обнаруживается дивертикул Меккеля. Симптомы дивертикула Меккеля у детей Симптомы дивертикула Меккеля всегда служат признаками его осложнений. Следующие осложнения ди­вертикула Меккеля наблюдаются у детей: кровотечение, кишечная не­проходимость, воспаление, опухоли. Кровотечение служит наиболее частым клиническим проявле­нием дивертикула Меккеля у детей в возрасте до 4 лет, составляя до 22 % от всех детой с данной аномалией кишечника. Безболезненное ректальное кровотечение бывает типичным для дивертикула Меккеля, которое проявляется в виде мелены и ха­рактеризуется дегтеобразным, черным стулом. Цвет кровянистых выделений может варьировать от ярко-красного до черного, дегте­образного или быть в виде «смородинового желе». Скрытое крово­течение бывает очень редко, наоборот, оно может быть массивное, сопровождаясь клинико-лабораторными признаками анемии. Механизм кровотечения из дивертикула Меккеля связан с его пеп­тическим изъязвлением из-за секреции соляной кислоты клетка­ми эктопированной слизистой оболочки желудка. Подвздошная кишка в отличие от желудка не способна ослаблять действие соля­ной кислоты, что приводит к изъязвлению. Типичная локализация таких язв в основании дивертикула на границе эктопированной слизистой оболочки желудка и нормальной слизистой оболочки подвздошной кишки. Кишечная непроходимость является по частоте вторым ослож­нением дивертикула Меккеля: инвагинация кишок, обусловленная дивертикулом Меккеля, проявляется у детей первых лет жизни многократной рвотой, приступообразными болями в животе, кровянистыми выделе­ниями из прямой кишки, пальпируемым опухолевидным обра­зованием в брюшной полости; кишечная непроходимость, вызванная заворотом, клинически протекает наиболее тяжело и характеризуется внезапными при­ступообразными болями в животе. Интенсивность болей в жи­воте такая, что у ребенка может быть шокоподобное состояние; странгуляционный вид кишечной непроходимости, вызванный персистирующими сосудистыми или желточными остатками, также клинически характеризуется приступообразными болями в животе, многократной рвотой, которая может быть каловой при прогрессировании заболевания. Дивертикулит Меккеля у детей клинически аналогичен острому аппендициту. Воспаление дивертикула Меккеля развивается вследствие дли­тельной задержки его содержимого или обструкции его просве­та. Не исключается пептическая природа воспаления вследствие изъязвления оболочки желудка. Возможно, причиной воспаления дивертикула служит его частичный или полный перекрут с нару­шением кровоснабжения и вторичным воспалением. Перфорация дивертикула Меккеля может быть вызвана прогрессированием воспаления в нем, изъязвлением эктопированной слизистой оболочки желудка. Клиническая картина перфорации дивертикула Меккеля аналогична для перфорации любого полого органа и характеризуется симптомами генерализованного перитонита. Опухоли дивертикула Меккеля встречаются очень редко, с частотой от 0,5 до 1,9 %. Они могут быть доброкачественными (липома, нейромышечная и сосудистая гамартома) и злокачественными (карциноид, аденокарцинома). Карциноид дивертикула Меккеля клинически аналогичен аппен­дикулярному карциноиду. Однако иммунофенотипически и био­логически он ближе к тонкокишечному карциноиду, который имеет более высокую степень метастатической активности, чем карциноид червеобразного отростка. Клиническая манифестация опухолей дивертикула Меккеля самая разнообразная. Они могут проявляться симптомами перфорации полого органа, кровотече­нием, кишечной непроходимостью. Диагностика дивертикула Меккеля у детей Золотым стандартом в диагностике дивертикула Меккеля, ослож­ненного кровотечением, можно считать сцинтиграфию с исполь­зованием изотопов (технеций пертехнетат). Высокая диагностическая чувствительность этого метода основана на том, что у 95 % пациентов кровоточащий дивертикул содержит в себе эктопированную слизистую оболочку желудка, способную накап­ливать изотоп. Б норме высокая концентрация изотопа определя­ется в желудке и мочевом пузыре. Положительное заключение о диагнозе делается в случае накопления изотопа помимо указанных органов. Наиболее часто накопление радионуклида при диверти­куле отмечается в правом нижнем квадранте живота. Диагности­ческую точность сцинтиграфии можно повысить использованием пентагастрина, способною усиливать поглотительную способ­ность слизистой оболочки желудка, или глюкагона для торможе­ния перистальтики кишечника и задержки изотопа в дивертикуле. Следующим этапом в диагностике кровоточащего дивертикула Меккеля у детей служит лапароскопия, особенно при отрицательных заключениях сцинтиграфии и продолжающемся кровотечении. УЗИ при дивертикуле Меккеля оказывается полезным у 50 % детей с диверти­кулитом. Лечение дивертикула Меккеля у детей Хирургическое удаление дивертикула Меккеля служит методом выбора в лечении осложненных форм. Однако есть противоречия в тактике лечения при случайном обнаружении диверти­кула во время операций по поводу других операций. Существует мнение, что дивертикул Меккеля должен быть удален во всех случаях при его осложнении. При осложненных формах острого ап­пендицита случайно обнаруженный дивертикул Меккеля должен быть оставлен, тогда как при неосложненных формах острого аппендицита интактный дивертикул должен быть удален. Резекция осложненного дивертикула Меккеля у взрослых пациентов сопровождается в 0,2 % случаев осложнениями и в 0,04 % — летально­стью. Тогда как при резекции случайно обнаруженного неосложненного дивертикула частота осложнений составляет 4,6 %, а частота летально­сти — 0,2 %. Хирургическое лечение по поводу дивертикула Меккеля у детей заключает­ся в его резекции (дивертикулэктомия) или в резекции части подвздош­ной кишки вместе с дивертикулом и последующим энтероанастомозом. Операция может быть выполнена лапаротомным доступом или лапароскопически. При выборе метода хирургического лечения следует помнить о том, что существует опасность оставления участков эктопированной слизи­стой оболочки желудка или в случаях кровотечения — сохранения изъ­язвленных тканей на брыжеечном крае кишки. Например, короткий дивертикул длиной менее 2 см всегда имеет более обширное распро­странение эктопированной слизистой оболочки желудка, с поражением всего дивертикула и его основания (до 60 % всех случаев). Это обстоятельство может ограничивать применение лапа­роскопии в резекции дивертикула Меккеля. Несомненно, лапароскопия служит минимально инвазивным мето­дом в диагностике и лечении дивертикула Меккеля у детей. Длинный диверти­кул на узком основании может быть удален с использованием метода лапароскопической аппендэктомии. Однако короткие дивертикулы с широким основанием целесообразно резецировать в пределах неизме­ненных участков подвздошной кишки с последующим энтероанастомо­зом по типу конец в конец.