61. Спаечная кишечная непроходимость. Странгуляционная (сверхострая) форма. Патогенез. Клиническая картина. Тактика лечения.

Спаечная непроходимость кишечника среди всех видов илеуса у детей занимает второе место после кишечной инвагинации. Как правило, она возникает в различные сроки после перенесенных оперативных вме- шательств в брюшной полости, встречаются и так называемые эмбри- ональные спайки, возникающие после перенесенного внутриутробно перитонита. Как экстренное хирургическое заболевание кишечная не- проходимость требует неотложной и квалифицированной диагностики со стороны педиатров — врачей так называемого первичного звена. От них же зависит проведение мер профилактики спаечной болезни. Все эти вопросы и будут освещаться в настоящей лекции.

Любая операция в брюшной полости и воспалительные процессы в ней сопровождаются повреждением плоского эпителия, покрывающего серозные оболочки. На эти повреждения организм отвечает очень инте- ресным механизмом: на поврежденной поверхности тут же появляется защитная пленка фибрина, подобная липкому пластырю, который мы накладываем на повреждения кожного покрова. Она позволяет регене- рирующему плоскому эпителию восстановить непрерывность эпители- альной выстилки брюшины. Однако в отличие от пластыря фибринная пленка «липкая» не с одной, а с двух сторон, потому к ней снаружи при- клеиваются и близлежащие серозные оболочки кишечника, сальника, париетальной брюшины. Возникают, так называемые, склейки (термин введен Г.А. Баировым), которые являются предшественниками спаек. Их организации препятствует другой очень интересный защитный ме- ханизм — фибринолиз: выпавшие фибринные пленки и склейки под его воздействием рассасываются по восстановлении эпителиального покрова брюшины без образования спаек.

Спайки образуются, когда фибринолиз недостаточно активен, за- медлен, или текущий воспалительный процесс способствует наложению новых фибринных пленок. В таких случаях регенерирующий плоский эпителий по поверхности склейки перебрасывается с одной серозной оболочки на другую. Образовавшаяся эпителиальная выстилка склейки фибринолизу подвергнуться не может, а фибринная пленка под ней под- вергается рубцовому изменению, и на месте временно существовавшей склейки образуется прочная и долговечная спайка, разрушаемая только скальпелем.

Из представленного механизма образования спаек вытекают меры по их профилактике. Они заключаются:

– в возможно раннем «расклеивании» слипшихся органов с тем, чтобы по склейкам не успел переброситься эпителиальный мостик (скорейшее восстановление активной перистальтики и быстрое купирование воспалительного процесса);

– в угнетении выпадения фибрина (введение гидрокортизона в брюшную полость);

– в стимулировании процессов фибринолиза (фибринолизин в брюшную полость, электрофорез лидазы на живот и др.).

Клиническая и рентгенологическая картины спаечной непрохо- димости чрезвычайно разнообразны и изменчивы, недаром этот вид непро- ходимости называют хамелеоном. Проявления болезни зависят от высоты непроходимости, распространенности спаечного процесса в брюшной полости, степени выраженности обтурации (частичная или полная непро- ходимость) и странгуляции (даже при частичной непроходимости иногда возникают некрозы кишки из-за выраженной странгуляции ее брыжейки), от продолжительности послеоперационного периода.

В зависимости от последнего спаечную непроходимость различают раннюю и позднюю. По поводу временной границы между ними в лите- ратуре известны разные мнения. Мы считаем такой границей один месяц после последней операции.

Следует подчеркнуть, что даже в течение первого месяца, когда об- разуются, рассасываются и организуются спайки, клиническая картина и тактика лечения не могут быть одинаковыми. Потому Г.А. Баиров и Д. И. Парнес выделяют в ранней спаечной непроходимости еще четыре формы: спаечно-паретическую, простую и отсроченную, а также непро- ходимость, протекающую на фоне воспалительного инфильтрата или аб- сцесса брюшной полости. Таким образом, принятая в нашей клинике классификация клинических форм спаечной непроходимости выглядит так, как это изображено на представленной ниже схеме.

Классификация клинических форм спаечной кишечной непроходимости у детей

Спаечная непроходимость кишечника у детей

Ранняя

Поздняя

Спаечно- паретическая

Простая

Отсроченнеая

На фоне воспали- тельного инфиль- трата и абсцесса

Спаечно-паретическая непроходимость встречается после об- ширных операций в брюшной полости, чаще после хирургических вме- шательств по поводу перитонита. Она возникает на фоне еще текущего воспалительного процесса (со всеми его атрибутами: повышенной темпе- ратурой, характерными изменениями в крови и др.) и послеоперационного пареза кишечника, который обычно к четвертому дню разрешается. На четвертый — пятый день к постоянным болям и признакам пареза присоединяются симптомы механической непроходимости: небольшие схваткообразные боли в животе, увеличение количества зеленого отде- ляемого из желудка по зонду. Если зонд уже удален, то у ребенка появ- ляется рвота зеленью. Живот вздут равномерно. При его аускультации изредка выслушиваются волны усиления перистальтики. Стул и газы не отходят. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны рав- номерно расширенные петли кишечника с большим количеством мелких горизонтальных уровней жидкости по всей ее поверхности.

Компонент механической непроходимости кишечника, присоеди- нившийся к динамической, вызывается наличием в это время в животе огромного количества рыхлых плоскостных спаек, а точнее пока еще склеек. Они не могут вызвать странгуляцию, а при восстановлении перистальтики легко разрушаются. Потому при этой форме ранней спаечной непроходимости без каких-либо опасений следует проводить настойчивое консервативное лечение — в течение 48 часов. Оно за- ключается в проведении мероприятий по борьбе с парезом кишечника, которые излагались в лекции по перитониту. В число лечебных мероп- риятий добавляется электрофорез лидазы на живот.

Торопиться с ликвидацией этого вида ранней непроходимости опе- ративным путем не следует — при лапаротомии обычно не находят от- четливого места нарушения проходимости кишки и производят разъ- единение большого количества склеек. Эта повторная операция усу- губляет парез, а количество склеек уже через несколько часов будет не меньшим, чем до нее. Мне приходилось встречаться со случаями, когда релапаротомии для разъединения этих склеек безуспешно про- водили по несколько раз. В огромном большинстве случаев спаечно-паре- тическая непроходимость разрешается интенсивными консервативными мероприятиями.

В случае если за 48 часов непроходимость не удается разрешить, все- таки приходится повторно оперировать больного. Операция направлена отнюдь не на разделение обширных склеек. Она должна быть мини- мальной по объему: находят самую расширенную петлю кишки и накла- дывают на нее подвесную энтеростому, чем непроходимость частично разрешают. Энтеростомическую трубку лучше выводить наружу через от- дельный небольшой разрез брюшной стенки. Перед ушиванием раны ре- комендуется ввести в брюшную полость растворы фибринолизина и сус- пензии гидрокортизона (25 мг в 20–30 мл 0,25 % раствора новокаина) — для рассасывания склеек и профилактики их образования. В послеопе- рационном периоде продолжают проводимое до операции интенсивное лечение. С разрешением пареза количество отделяемого по энтеростоме уменьшается, зато появляется самостоятельный стул. После этого трубку из энтеростомы извлекают, рана закрывается самостоятельно.

Ранняя простая форма непроходимости развивается на второй неделе послеоперационного периода. К этому времени у ребенка уже разрешились и парез кишечника, и воспалительный процесс в брюшной полости, он уже принимал пищу через рот, нормально опорожнял ки- шечник, исчезло вздутие живота. На фоне этого благополучия вдруг по- являются резкие схваткообразные боли в животе и рвота, вновь задер- живаются стул и газы. Живот асимметрично вздут — через брюшную стенку контурируют раздутые петли кишки (симптом Валя), над ними периодически выслушивается звонкая усиленная перистальтика. При ректальном исследовании прямая кишка пуста, баллонообразно раздута (симптом Обуховской больницы). На обзорной рентгенограмме брюшной полости видно несколько раздутых петель тонкой кишки, которые из-за повышения давления внутри них располагаются «аркадами», а в них — широкие уровни жидкости.

Лечение ранней простой спаечной непроходимости начинают с кон- сервативных мероприятий. Опорожняют зондом желудок, назначают пов- торные очистительные клизмы, а при их неэффективности — сифонную. После клизм ребенку предлагают занять коленно-локтевое положение, свешивающийся при этом с задней брюшной стенки на брыжейке и на- полненный жидкостью (по причине непроходимости) кишечник своей тяжестью способствует разъединению спаек и освобождению его петель из-под спаечных тяжей. В силу того, что спайки на второй неделе после операции еще не очень грубые и вероятность «тугой» странгуляции пока мала, консервативные мероприятия можно проводить в течение 24 часов. Перед началом консервативного лечения ребенку в желудок вводят барий с тем, чтобы затем по рентгенограммам, выполненным через 6, 12, а если есть необходимость, то и через 24 часа, судить об эффек- тивности проводимых мероприятий. Если барий на рентгенограммах — в толстой кишке, непроходимость можно считать разрешенной, ибо она, как правило, за редким исключением, является тонкокишечной.

При безуспешности консервативной терапии ребенка приходится оперировать. Операция заключается в рассечении спаек, вызвавших не- проходимости кишечника. Перед ушиванием раны для профилактики об- разования новых спаек в брюшную полость рекомендуется ввести 1 мл суспензии гидрокортизона (25мг) в 20 мл раствора 0,25% новокаина. При наличии опыта операцию можно провести через лапароскоп.

Клиническая картина, диагностика и принципы лечения ранней отсроченной и поздней спаечной непроходимости идентичны таковым при простой форме. Разница их заключается в сроках их наступления (отсроченная — с третьей недели до одного месяца, поздняя — свыше одного месяца после операции) и допустимой продолжительности кон- сервативного лечения: этот срок короче из-за нарастающей «прочности» спаечных тяжей и опасности развития странгуляции. При ранней от- сроченной непроходимости он ограничивается 12, а при поздней — 3–6 часами. В случаях резекции кишки, вызванной сомнениями в ее жизне- способности, кишечные анастомозы у детей следует накладывать по типу «конец в конец». Наложение именно такого анастомоза объясняется тем, что после анастомоза «бок в бок» из «заглушенных» концов кишки с ростом ее у ребенка образуются длинные дивертикулы, а это опасно присущими им осложнениями.

Мы обобщили наш опыт диагностики и принятой в клинике тактики лечения спаечной непроходимости за 10 лет. За этот срок через отделения клиники прошло более 70 таких больных. Только 30 из них оперированы, у остальных непроходимость разрешена консервативными меропри- ятиями. У всех оперированных кишечник оказался жизнеспособным — необходимости его резекции после разделения спаек не возникло ни разу.

Отдельно следует остановиться на спаечной непроходимости, возникшей на фоне воспалительного инфильтрата или абсцесса брюшной полости. По своим проявлениям она идентична простой форме ранней непроходимости, но протекает на фоне картины острого воспаления — высокой температуры, гнойной интоксикации, с высоким лейкоцитозом. В таких случаях показана операция, во время которой приходится разделять спайки, вызывающие нарушение проходимости кишки. Однако при этом создаются условия для превращения ограни- ченного перитонита в неограниченный. Поэтому полость абсцесса после его опорожнения перед разделением спаек тщательно санируется, а пос- леоперационный период ведется по принципам, принятым для лечения перитонита, которые изложены в соответствующей лекции.

Дети, перенесшие операцию по поводу спаечной кишечной непрохо- димости, подлежат профилактическому и восстановительному лечению в поликлинике. В течение первого года после операции показано про- ведение трех — четырех 10-дневных курсов электрофореза йодистого калия и лидазы, двух курсов озокерито- или парафинотерапии на живот. Желателен курс лечения на грязевых курортах.

Две последние лекции (предыдущую и настоящую) посвящены из- ложению механической непроходимости кишечника, которая развивается вследствие наличия механических препятствий продвижению кишечного содержимого — инвагината, брюшинных спаек. Разбирая спаечную не- проходимость и, в частности, спаечно-паретическую форму ранней спаечной непроходимости, я вел с вами разговор о парезе кишечника — одной из форм так называемой динамической кишечной непроходимости, к которой присоединились элементы механической — появились брю- шинные спайки. Разговор о парезе кишечника и борьбе с ним мы вели и при разборе разлитого аппендикулярного перитонита. Хотя понятие «динамическая непроходимость» и знакомо вам из курса общей хирургии, считаю необходимым остановиться на особенностях ее у детей.

При динамической непроходимости механического препятствия продвижению кишечного содержимого нет. Оно затруднено или совсем не происходит по причине нарушения моторики кишечника. Динами- ческая непроходимость подразделяется на спастическую и паралити- ческую.

При спастической форме продвижения химуса по кишке не про- исходит из-за спазма кишки на одном из ее участков. В настоящее время эта форма встречается очень редко. В прежние времена она являлась, как правило, осложнением аскаридоза, который был очень распространен среди детского населения. Хирургическим осложнениям аскаридоза были посвящены даже целые монографии. При определенных условиях, в частности после приема какой-либо неприятной для аскарид пищи, они усиливали свою двигательную активность, свивались в клубки, на что кишечник отвечал длительным спазмом в области этого клубка — раз- вивалась спастическая непроходимость кишки, по клинике напоми- нающая механическую. Она обычно разрешалась консервативными мероприятиями— назначением спазмолитических средств и очисти- тельных клизм, после которых отходило множество паразитов. Иногда приходилось детей оперировать и путем энтеротомии извлекать десятки и сотни аскарид.

Гораздо чаще встречается паралитическая динамическая непро- ходимость. Различают две ее формы: парез кишечника и его паралич. При парезе моторика кишечника резко ослаблена, при параличе — от- сутствует совсем. В хирургической практике парез кишечника сопро- вождает послеоперационный период при вмешательствах в брюшной полости. Чем больше по объему оперативное вмешательство, тем более выражен и продолжителен парез. О его лечении при хирургических вме- шательствах мы говорили при изучении разлитого перитонита.

Парезы кишечника могут встретиться и в практике педиатра как ос- ложнение соматических и инфекционных заболеваний. Чаще всего они встречаются при кишечных инфекциях. Пусковым моментом парезов в данном случае является гипокалиемия, связанная с большими потерями калия при рвоте и жидком стуле. Клинически это проявляет себя задержкой стула и газов, усилением рвоты и вздутием живота с резким ослаблением перистальтики. А дальше патогенез пареза раскручивается по нескольким замкнутым кругам, усугубляющим друг друга (см. рис. 8.1).

Пусковым моментом пареза при острой пневмонии является ги- поксия, а при переломах позвоночника и менингитах — нарушение мик- роциркуляции в кишечнике из-за спазмов сосудов при раздражении сим- патических ганглиев.

Лечение пареза преследует целью разрыв порочных кругов воз- действием на все участки патогенеза. Лечение должно быть комп- лексным (одного только прозерина или его аналогов мало, а с этой ошибкой на практике приходится часто встречаться, когда консультирую детей с парезами кишечника — к ним обычно приглашают для решения вопроса об исключении хирургической причины этого состояния).

Комплексное лечение пареза включает коррекцию:

гипокалиемии — капельным введением хлористого калия; гиповолемии и других нарушений солевого обмена — инфузионной

терапией;

гипоксии — назначением оксигенотерапии;

снижение внутрибрюшного давления — введением постоянного

зонда в желудок и опорожнением конечных отделов толстой кишки ги- пертоническими клизмами;

улучшение микроциркуляции — назначением спазмолитиков или про- дленной перидуральной анестезии.

Только на этом фоне оказывают свое воздействие стимуляторы пе- ристальтики — прозерин и его аналоги.