2 Особенности клиники острого аппендицита у детей до трех лет. Методика осмотра ребенка с острым аппендицитом.

Особенности, связанные с возрастом наиболее ярки у детей

до трех лет. Главной особенностью клиники острого аппендицита

у этих детей является преобладание общих признаков заболевания

над местными, у старших детей и взрослых — наоборот — превалируют

местные симптомы. У ребенка тяжелое состояние, он высоко лихорадит

(для аппендицита у взрослых характерна субфебрильная температура),

у него многократная рвота (для взрослых и старших детей характерна

1–2-кратная рвота). Очень часто у маленьких детей любое неблаго-

получие в животе, в том числе и острый аппендицит, сопровождается

частым жидким стулом. Это вызвано усилением моторики кишечника

(кишечник «капризничает»). Тяжелое общее состояние, многократная

рвота и частый жидкий стул наводят врача на мысль о кишечной ин-

фекции, часто встречающейся у детей. И ребенок, к сожалению, ока-

зывается не в хирургическом, а в инфекционном стационаре, где про-

водится лечение с ошибочным диагнозом до наступления серьезных

осложнений.

С другой стороны, многие соматические и инфекционные забо-

левания у маленьких детей протекают с болями в животе — так назы-

ваемым абдоминальным синдромом. Он бывает при пневмонии, гемор-

рагическом васкулите, острых респираторных инфекциях, скарлатине

и т. д. Этот синдром может сбить врача с толку, и острый аппендицит

будет диагностирован там, где его нет.

Трудности диагностики усугубляются возрастными особенностями

психомоторного развития ребенка: он не умеет говорить, не может рас-

сказать, где и как у него болит, а реакция на все неприятные для него

ощущения однотипна — он плачет. Плачет от болей в животе и ухе,

оттого, что его раздели в холодном помещении, оттого, что кругом

белые халаты и тревожные больничные запахи, что доктор зарос черной

страшной бородой и т. д. Попробуй разберись — от аппендицита он

плачет или от чего другого.

Из всего сказанного сам собой напрашивается вывод — точно

диагностировать острый аппендицит у ребенка ясельного возраста

невозможно. Это действительно так, если осматривать его, как осмат-

ривают взрослого.

Указанные выше особенности ребенка заставляют и осматривать его

по-особенному. На этих особенностях осмотра я остановлюсь в деталях,

по ходу изложения обращу ваше внимание на тонкости клинической диа-

гностики заболевания у маленьких детей.

Жалобы и анамнез болезни приходится выяснять не у больного

малыша, а у его родителей или сопровождающих лиц. А у них ничего

не болит, поведение ребенка каждый из них оценивает по-своему. Совре-

менные родители — достаточно грамотный народ (большинство считают

себя сведущими в двух разделах человеческой деятельности — медицине

и педагогике), многие из них уже определились с диагнозом и вольно

или невольно убеждают вас в нем. Одни из них не хотят и слышать

об аппендиците, ибо знают, что за этим диагнозом следует хирургическая

операция (страстно любимого человечка — «под нож»?!), и убеждают

вас в кишечной инфекции у ребенка. Другие, слышавшие, что у кого-то

погиб ребенок от несвоевременного вмешательства при аппендиците,

в любых болях в животе не видят ничего другого, боятся упустить время

и пытаются убедить в этом и вас. Вспомните мое утверждение из первой

лекции: родители больного ребенка в большинстве тоже больны, больны

психически. Поэтому сбор анамнеза должен быть предельно конкретным

выяснением фактов, без каких-либо отвлеченных рассуждений.

Осматривать ребенка нужно всегда в теплом помещении, только

раздевание его при низкой температуре вызовет у него неприятные

ощущения, сопротивление осмотру и даже плач. Ваши руки должны

быть тоже теплыми, прикосновение холодных рук к животу вызовет на-

пряжение его мышц. Поэтому прежде чем осматривать малыша, помойте

руки теплой водой.

Обратите внимание на поведение ребенка — при аппендиците он

спокоен, лежит на спине или правом боку с приведенными к животу

ногами, но всякое движение, попытки взять его на руки отдают болями

в животе и потому вызывают у него сопротивление. Если ребенок

крутится, бегает, залезает на кушетку и слезает с нее — аппендицита

у него нет.

Возьмите за правило: смотреть нужно не только живот, а всего

ребенка. Живот осматривать в последнюю очередь! Нужно оценить состояние всей кожи, прежде всего, убедиться в отсутствии на ней сыпи,

помня о том, что многие соматические и инфекционные заболевания про-

текают с абдоминальным синдромом (геморрагический васкулит, скар-

латина и др.). Так же внимательно должен быть осмотрен зев, где при-

знаков заболеваний, вызывающих абдоминальный синдром, еще больше

(ОРЗ, вирусная пневмония и др.) и появляются они раньше, чем на коже

(пятна Филатова — Коплика при кори). Следует внимательно осмотреть

грудную клетку, провести ее перкуссию и аускультацию для исключения

абдоминального синдрома при пневмонии и плеврите!

Оцените размеры живота (запавший или слегка вздут — брюшная

стенка ниже реберных дуг, умеренно вздут — на уровне реберных дуг,

резко вздут — выше них) и степень участия брюшной стенки в дыхании.

Для неосложненного аппендицита у детей характерно легкое и умеренное

вздутие живота, а также отставание брюшной стенки в акте дыхания.

У маленьких детей преобладает брюшной тип дыхания, преобладание

грудного — символ неблагополучия в животе.

Далее переходим к ручному обследованию живота. При этом

не следует докучать ребенку вопросами — больно ему или нет. Ответы,

как правило, необъективны. Одни дети хотят, чтобы вы от них поскорее

отстали, прекратили осмотр, и потому говорят, что им больно. Другие

хитрят, особенно те, кто уже побывал в больнице, и, боясь вновь там ока-

заться, отвечают наоборот — «не больно», хотя боль есть. А третьи,

как попугаи, повторяют за вами: «больно?» — «больно», «не больно?» —

«не больно». Во время обследования живота заведите с малышом

разговор на доступную для него тему: как его зовут, как зовут маму, папу,

бабушку и т. д. А в это время следите за выражением лица ребенка, оно

всегда объективно, никто из маленьких детей не может скрыть гримасу

боли на лице.

Ручное обследование живота нужно начинать с перкуссии. Она,

как и последующая пальпация, преследует целью выявить местные

признаки заболевания — локализацию болезненности и напряжения

мышц брюшной стенки. Поэтому перкуссию лучше проводить не по

вашим пальцам, а по пальчикам ребенка. Предложите ребенку положить

кисти его рук на правую и левую половину живота. Разговаривая с ним,

перкутируйте по его расправленным пальчикам. В случае наличия аппен-

дицита на перкуссию слева он реагировать не будет, а справа — будет

поднимать ручку от живота.

Пальпация живота должна быть поначалу очень поверхностной, пог-

лаживающей. Успокойте ребенка: «Дядя (тетя) погладит живот, и он у тебя

поправится». Во время этого поглаживания кончиками пальцев поищите

местное напряжение мышц и болезненность, которые при аппендиците

локализуются в правой подвздошной области.

Затем переходите к глубокой пальпации. Проводить ее у маленького

ребенка удобно, подложив четыре пальца обеих рук под поясничные

области, а большими — ощупывать живот. Глубокую пальпацию следует

начинать с заведомо безболезненного участка брюшной стенки, в нашем

случае — с левой подвздошной области. От левой подвздошной области,

разговаривая с больным, поднимайтесь вверх — в левое подреберье, эпи-

гастрий.

После этого оцените, нет ли болезненности поясничных областей и на-

пряжения поясничных мышц. Убедившись в том, что этого нет, попросите

ребенка повернуться на левый бок. Посмотрите, как он поворачивается:

при аппендиците он делает это осторожно, кряхтит, держится руками

за правую подвздошную область (симптом Ровзинга). Дайте ребенку

привыкнуть к этому положению, в нем удобно проверить симптом раз-

дражения брюшины, аналогичный симптому Щеткина у старших детей

и взрослых. У маленьких его проверить практически невозможно — они

не могут определить и сказать, что больнее — надавливание на живот

или отнятие рук от него.

В положении ребенка на левом боку подложите свою руку под его

живот, который, обвиснув, лежит на кушетке, осторожно подымите его,

подержите, а затем быстро уберите руку — живот вновь «упадет»

на кушетку, больной аппендицитом при этом вскрикнет и схватится

руками за правую подвздошную область.

Поверните ребенка обратно на спинку и продолжайте двумя руками,

как указывалось выше, проводить сравнительную глубокую пальпацию

подвздошных областей. Надавите большим пальцем на левую — ребенок

особенно не реагирует, разговаривает. Надавите пальцем другой руки

на правую подвздошную область — у него гримаса боли, вашу руку он

отталкивает. Убедитесь в этом еще раз: слева он вашу руку не оттал-

кивает, а справа отталкивает — это очень важный объективный симптом

аппендицита у детей маленького возраста. Он называется «симптом от-

талкивания руки врача». Еще раз подчеркну — об его объективности

можно судить только при сравнительной пальпации.

Одновременно можно отметить и другой столь же объективный мик-

росимптом аппендицита, который называется «симптом подтягивания

ножки»: при сравнительной пальпации подвздошных областей надав-

ливание справа сопровождается не только отталкиванием вашей руки,

но одновременно и подтягиванием правой ножки к животу. По окончании

осмотра живота можно проверить симптом Воскресенского, который на-

зывают еще «симптом рубашки» (он знаком вам из хирургии взрослых).

Его можно проверить у ребенка любого возраста, и он очень объективен.

Как правило, после такого детального осмотра диагноз становится

ясным. Если остались сомнения — осмотр следует продолжить. Сле-

дующим его этапом является ректальное исследование. Оно у детей дает

чрезвычайно много данных для диагностики острого аппендицита. В силу

маленьких размеров пациента пальцем, введенным в прямую кишку,

и с помощью другой руки, положенной на живот (бимануальным иссле-

дованием), можно получить информацию обо всей нижней половине

брюшной полости, почти до пупка. Цель его прежняя — найти местные

признаки аппендицита: локальную болезненность и напряжение мышц.

Ребенок при исследовании лежит на спинке с разведенными и со-

гнутыми в коленных и тазобедренных суставах ножками. Околоанальную

область и палец перчатки обильно смажьте жиром. Предупредите малыша

об исследовании: «Дядя (тетя) посмотрит попку пальцем, это не больно,

только захочешь какать». Это важная фраза для того, чтобы ребенок

отнесся к исследованию спокойно. Ректальный осмотр безболезнен,

но ощущение позыва на дефекацию от введения пальца воспринимается

ребенком негативно, если его об этом не предупредить. После этого осто-

рожными вкручивающими движениями введите палец в прямую кишку,

попросив при этом ребенка «пропустить палец». Он ясно понимает

это как просьбу расслабить сфинктер и выполняет ее. Введя палец, по-

дождите несколько секунд, дайте ребенку привыкнуть к этому ощущению

и успокоиться. После этого приступайте к бимануальному исследованию

брюшной полости, начиная с левой подвздошной области.

Попробуйте свести пальцы пальпирующих рук («поздороваться»)

через все слои брюшной стенки. Если пальцы свелись — тут все в порядке,

напряжения мышц нет. Попробуйте сделать то же самое по средней

линии — это удается с некоторым трудом. При попытке свести пальцы

в правой подвздошной области ребенок плачет, отталкивает вашу руку,

сгибает ножку, пальцы свести не удается — напряжение мышц в правой

подвздошной области не позволяет вам углубить пальцы наружной руки

настолько, чтобы они «поздоровались» с пальцем, введенным в прямую

кишку. Это острый аппендицит. Если же пальцы сошлись и слева, и над

лоном, и справа — можно снимать диагноз аппендицита с нормальным

и тазовым расположением отростка.

Ставить диагноз его можно без ректального осмотра, если полу-

ченные до него сведения не вызывают сомнений. Снимать же диагноз

острого аппендицита без ректального осмотра категорически нельзя.

Последним этапом клинического обследования ребенка при наличии

сомнений в диагнозе является осмотр живота во время сна. Необхо-

димость в таком осмотре возникает тогда, когда не удается тщательно

осмотреть больного из-за невозможности установить должный контакт

с ребенком. Ночью обычно удается воспользоваться для осмотра ес-

тественным сном, днем приходится вызывать медикаментозный сон

введением возрастной дозы оксибутирата натрия, (московские детские

хирурги пользуются для этого введением хлоралгидрата в клизме).

Целью такого осмотра является опять же выявление местных признаков

заболевания. Важно не разбудить ребенка до начала осмотра, потому

не стоит включать свет и раздевать его. Пальпация живота производится

через одежду. В случае если во сне живот доступен пальпации во всех

отделах, а больной при этом не просыпается — диагноз острого ап-

пендицита можно снимать. При наличии аппендицита отчетливо опре-

деляется локальное напряжение мышц, а при пальпации этой области

ребенок начинает беспокоиться, отталкивает руку врача, подтягивает

к животу ножки, просыпается и начинает плакать.

Из лабораторных методов исследования для экстренной диагностики

нужны простейшие анализы крови (хотя бы на лейкоцитоз и СОЭ)

и общий анализ мочи. У детей ясельного возраста при аппендиците лей-

коцитоз очень высокий, анализ мочи должен быть нормальным. В самых

трудных случаях дифференциального диагноза приходится использовать

лапароскопию.

Чтобы все полученные при обследовании данные вдумчиво взвесить

и ничего не забыть — сядьте и запишите все по порядку в историю

болезни. Поверьте, что к концу записи все встанет на свои места и придет

правильное решение, вы сами удивитесь этому (мне кажется, что автор

до гениальности простой идеи — писать истории болезни — только

за одно это заслуживает установки памятника).

Особенностью клинической картины острого аппендицита, свя-

занной с патоморфологическими изменениями в отростке, является

развитие в ее течении так называемого «светлого промежутка» —

с момента наступления деструкции отростка. При этом в нем погибают

нервные окончания, исчезают боли и все клинические признаки, свя-

занные с ними. Если врач приходит к ребенку как раз в этот промежуток,

то ошибиться в диагнозе и пропустить острый аппендицит чрезвычайно

легко. Ситуация складывается довольно типично, как в приведенном

ниже клиническом примере.

О возможности «светлого промежутка» в клиническом течении

острого аппендицита должны помнить все врачи. Избежать ошибок

при этом позволяет внимательное выяснение анамнеза. Да и боли при

пальпации и в период «светлого промежутка» полностью не исчезают,

хотя напряжения мышц и симптомов раздражения брюшины обычно нет,

держится тахикардия. Такого ребенка следует госпитализировать для на-

блюдения. Как правило, через три — четыре часа клиника возвращается

за счет присоединения местного перитонита. В случае невозможности гос-

питализации или при отказе от нее родителей такого ребенка во избежание

ошибок необходимо осмотреть еще раз через три — четыре часа.