Детские инфекционные болезни

ивызывается она вирусами ЕСНО, реже — вирусами Коксаки типа В. Заболевание начинается остро, температура тела по8 вышается до 38 °С, которая сохраняется на протяжении 3–5 дней, а может иметь двухволновой характер. У больного по8 являются небольшой насморк, заложенность носа, он кашля8 ет, слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Через 1–3 дня после начала заболевания больной жалуется на появив8 шиеся боли в животе, у него отмечается жидкий стул, иногда с примесью слизи, но никогда не бывает примеси крови. Пов8 торная рвота и метеоризм также являются характерными для данной формы инфекции признаками. Симптомы интоксика8 ции в этом случае выражены незначительно, дегидратации в тяжелой форме обычно не бывает. Тенезмы, спазм сигмовид8 ной кишки отсутствуют. Болезнь продолжается в течение 1–2 недель.

Коксаки8 и ЕСНО8экзантема обычно вызывается вирусами ЕСНО и одним из типов Коксаки, принадлежащим к группе А. Начало заболевания острое, температура тела повышается до высоких цифр, больной жалуется на головные, реже — на мы8 шечные боли. Выявляются склерит, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, развивается анорексия (отказ от приема пищи). В некоторых случаях у детей бывают рвота и боли в животе, а у детей раннего возраста — и жидкий стул.

Характерным признаком этой формы инфекции является сыпь, которая появляется на 1–28й день болезни на пике ли8 хорадки или сразу после снижения температуры тела. Как пра8 вило, она располагается на коже лица, туловища и реже — на руках и ногах. Сыпь может быть скарлатиноподобной или мелкопятнисто8папулезной, как при краснухе, могут быть

игеморрагические элементы. Сыпь обычно держится в тече8 ние нескольких часов или суток, а потом исчезает, не оставляя пигментации и шелушения. Обычно течение болезни благо8 приятное, лихорадочный период — непродолжительный.

Паралитическая форма Коксаки8 и ЕСНО8инфекции встречается редко (как правило, у детей раннего возраста) и ас8 социируется с вирусами Коксаки группы А, реже — Коксаки группы В и вирусами из группы ЕСНО, проявляется в тех же формах, что и паралитический полиомиелит: спинальной, бульбоспинальной, энцефалитической, полирадикулоневри8 тической. Заболевание начинается остро с подъема температу8

374

ры тела, легких катаральных явлений и вялых параличей. В половине случаев паралитический период начинается на 3– 78й день от начала заболевания, когда температура тела нор8 мализуется и состояние больного несколько улучшается. Для дифференциации от паралитического полиомиелита име8 ет значение тот факт, что паралитические формы Коксаки8 и ЕСНО8инфекции могут сочетаться с другими, более мани8 фестными, проявлениями болезни, а также они протекают бо8 лее легко и почти не оставляют стойких параличей.

Энцефаломиокардит вызывается вирусами Коксаки груп8 пы В, чаще наблюдается у новорожденных и у детей первых месяцев жизни, когда возможно внутриутробное заражение, или заражение новорожденных происходит от матери и чле8 нов семьи или обслуживающего персонала родильных домов. Начало заболевания острое, температура тела может повы8 ситься до высоких цифр, а может остаться нормальной или субфебрильной. Малыш становится вялым, сонливым, отка8 зывается от груди, у него появляются рвота, жидкий стул. Очень быстро к перечисленным симптомам присоединяются признаки нарастающей сердечной слабости: наблюдаются об8 щий цианоз, одышка, тахикардия, расширение границ сердца, нарушение сердечного ритма, выслушиваются сердечные шу8 мы. Кроме того, значительно увеличивается печень. При на8 личии у ребенка энцефалита к вышеописанным симптомам присоединяются судороги, выбухание родничка. Часто забо8 левание носит тяжелый характер и заканчивается летально, но в последнее время при своевременно начатом лечении сте8 роидными гормонами этот показатель значительно снизился.

Миокардит и перикардит вызываются вирусами Коксаки типа В, реже — А и ЕСНО и с одинаковой частотой встреча8 ются у детей и у взрослых, а протекают по типу перикардита, реже — миокардита и панкардита. Заболевание проявляется симптомами более или менее выраженного миокардита: у больного выявляются увеличение сердца, глухость сердеч8 ных тонов, систолический шум на верхушке, изменения на ЭКГ, перикардита. Больной жалуется на боли в области серд8 ца, одышку, выявляются шум трения перикарда, изменения на ЭКГ и др. Течение болезни не сопровождается сердечной недостаточностью, доброкачественное.

Мезаденит вызывается вирусами ЕСНО, реже — Коксаки группы В и характеризуется воспалением лимфоузлов брыжей8

375

ки тонкой кишки и постепенным началом. Субфебрильная температура держится в течение нескольких дней, больной жа8 луется на боли в животе, причина которых необъяснима. Со временем температура повышается, у больного появляется рвота; боли в животе значительно усиливаются и носят при8 ступообразный характер, чаще располагаются в правой подвздошной области. Объективно у больного отмечаются вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стен8 ки, положительный симптом Щеткина. Очень часто такие больные госпитализируются в стационар с подозрением на ап8 пендицит и даже подвергаются оперативному вмешательству. Но отличительными признаками мезаденита от аппендицита являются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, гипер8 емия слизистой оболочки ротоглотки, увеличение перифери8 ческих лимфоузлов. Мезаденит обычно заканчивается пол8 ным выздоровлением.

Острый гепатит энтеровирусной этиологии ассоциируется с вирусами Коксаки группы А и группы В, ЕСНО. Для забо8 левания характерны острое увеличение размеров печени, на8 рушение функции печени, появление желтухи, а также повы8 шение температуры тела, головная боль, гиперемия кожи слизистых оболочек ротоглотки, реже — рвота и др. Как прави8 ло, заболевание носит легкую форму течения, больные быстро выздоравливают.

Острый геморрагический конъюнктивит вызывается энте8 ровирусом 708го типа или другими серотипами энтеровирусов Коксаки группы А. Характерным для данной формы заболева8 ния является внезапное появление сильных болей в глазах, слезотечения, светобоязни, при этом иногда отмечаются суб8 фебрилитет, головные боли и слабые катаральные явления. Воспалительные изменения со стороны глаз быстро нараста8 ют, при этом веки краснеют, отекают, у больного появляются кровоизлияния в конъюнктиву, склеру, а также появляется се8 розное отделяемое из глаз, со временем приобретающее гной8 ный характер вследствие присоединения бактериальной ин8 фекции. У больных увеличиваются околоушные лимфоузлы. Диагноз устанавливается на основании клинических данных и проявлений полиневрита или других признаков Коксаки8ин8 фекции.

Эти же энтеровирусы могут вызывать и увеит — поражение сосудистого тракта глаза, которое чаще наблюдается у детей

376

первого года жизни с измененным преморбидным фоном. В этом случае начало заболевания носит острый характер: тем8 пература тела повышается до высоких цифр, появляется сыпь, увеличиваются лимфоузлы, паренхиматозные органы. Выяв8 ляется поражение сосудистого тракта глаза. Параллельно с симптомами интоксикации появляются умеренно выражен8 ные симптомы поражения верхних дыхательных путей, в неко8 торых случаях — кишечный синдром. Неблагоприятное тече8 ние болезни отмечается у детей первых 3 месяцев жизни

ив случаях, когда увеит сочетается с другими формами энтеро8 вирусной инфекции или заболеваниями. Изменения со сторо8 ны глаз носят стойкий характер, часто заканчиваются дистро8 фией радужки 3–48й степени, развитием увеальной катаракты, помутнением роговицы или субатрофией глазного яблока.

Впубертатном возрасте энтеровирусы Коксаки группы В

иреже вирусы ЕСНО способны вызывать поражение половой сферы, которое проявляется клиническими признаками па8 ренхиматозного орхита и эпидидимита и протекает в два эта8 па. При этом на первом этапе развиваются симптомы другой формы энтеровирусной инфекции (например, миалгии, се8 розного менингита), и лишь спустя 2–3 недели появляются признаки орхита и эпидидимита. Заболевание обычно проте8 кает доброкачественно, но в редких случаях может закончить8 ся развитием азооспермии и последующим бесплодием.

Врожденные Коксаки8 и ЕСНО8инфекции возможны при заболевании беременной женщины. В этом случае заболева8 ние у новорожденных проявляется развитием миокардита, энцефаломиокардита, энцефаломиелита и гепатита. Признаки болезни при этом могут появиться уже при рождении или в первые дни жизни. Обычно течение болезни крайне тяжелое

ичасто заканчивается летально.

Коксаки8 и ЕСНО8инфекции у новорожденных и детей первого года жизни характеризуются многообразием кли8 нических проявлений и могут протекать бессимптомно или в виде тяжелых генерализованных форм. Легкие формы бо8 лезни встречаются у здоровых детей, у матерей которых имеется остаточный уровень специфических антител класса IgG к энтеровирусам. Недоношенные дети и дети с органи8 ческим поражением ЦНС и пороками развития подверже8 ны тяжелым формам заболевания. Начало заболевания острое, температура тела повышается до высоких цифр, по8

377

вышается и нервно8мышечная возбудимость. Дети отказы8 вают от груди, становятся беспокойными, у них может быть рвота, появляются катаральные явления, возможно рас8 стройство стула. В случае благоприятного течения уже через 3–5 дней состояние больного улучшается и наступает вы8 здоровление.

В тяжелых случаях симптомы болезни быстро прогрессиру8 ют, усиливается общая интоксикация, появляются многократ8 ная рвота, жидкий стул, вздутие живота, судороги. Печень и се8 лезенка увеличиваются, возможна желтуха, возникают признаки менингита, менингоэнцефалита, миокардита. Без начатого лечения нарастают явления сердечно8сосудистой и дыхательной недостаточности, приводящие к летальному исходу.

ДИАГНОЗ

Ввиду трудности диагностирования Коксаки8 и ЕСНО8ин8 фекций при спорадических заболеваниях и малодоступности лабораторных методов диагностики в широкой практике диаг8 ноз ставится на основании клинических проявлений и анали8 за эпидемиологических данных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится с острыми рес8 пираторными вирусными заболеваниями, тифопаратифоз8 ной инфекцией, серозным менингитом туберкулезной этиологии. Эпидемическую миалгию дифференцируют с острым аппендицитом, панкреатитом, холециститом. Коксаки8 и ЕСНО8экзантемы дифференцируют с красну8 хой, медикаментозной сыпью и иерсиниозом, для которого характерна точечная скарлатиноподобная сыпь. Герпетиче8 ская ангина дифференцируется с афтозным и герпетиче8 ским стоматитами. Кишечная форма Коксаки8 и ЕСНО8 инфекций дифференирурются с бактериальными кишечными инфекциями (шигеллезом, сальмонеллезом, эшерихиозом и др.). Паралитические формы Коксаки8 и ЕСНО8инфекций дифференцируют с полиомиелитом.

378

Для этого используют лабораторные методы исследования для исключения полиомиелита. Коксаки8 и ЕСНО8мезаде8 нит дифференцируют с аппендицитом, мезаденитом адено8 вирусной, иерсиниозной и другой этиологией с помощью лабораторных исследований.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Вбольшинстве случаев больные Коксаки8 и ЕСНО8ин8 фекциями проходят курс лечения в домашних условиях, госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болез8 ни. До сегодняшнего дня этиотропной терапии не разрабо8 тано, и врачи ограничиваются назначением симптомати8 ческих и патогенетических средств. Больной должен нахо8 диться в постели на протяжении всего периода острых про8 явлений болезни. В диете больные не ограничиваются и пи8 таются в соответствии с возрастными потребностями. Высокая температура снижается жаропонижающими пре8 паратами.

При серозном менингите или менингоэнцефалите показана инфузионная терапия, с этой целью больному вводят 20%8ный раствор глюкозы, 10%8ный раствор глюконата кальция, 25%8ный раствор магния сульфата согласно возрасту больного,

атакже глицерол по 1 ч. л. или 1 дес. л. 3 раза в день перораль8 но. Также назначаются диуретики. Для облегчения тяжелого состояния больного и с диагностической целью назначают люмбальную пункцию. Новорожденным с тяжелыми генера8 лизованными формами вводят иммуноглобулин из расчета 0,2–0,5 мл/кг в сутки, преднизолон по 3–5 мг/кг в сутки, плаз8 му, альбумин и др.

Вслучае присоединения вторичной бактериальной инфек8 ции показано назначение антибиотиков.

При энцефаломиокардите новорожденных дегидрата8 ционную и противосудорожную терапию сочетают с назначе8 нием гормональных препаратов, ноотропов, трентала, сер8 дечных гликозидов при явлениях сердечной недостаточноти с АТФ и кокарбоксилазой, антибиотиков и др.

Вслучаях острой сердечной недостаточности внутривенно вводят 0,05%8ный раствор строфантина в возрастной дозиров8 ке в 20 мл 20%8ного раствора глюкозы.

379

ГЛАВА 14. ПОЛИОМИЕЛИТ

Полиомиелит — острое общее инфекционное заболевание, вызываемое одним из трех типов вируса полиомиелита. Харак8 терной особенностью данного заболевания является широта клинических проявлений — от абортивных до паралитических форм.

Несмотря на то что заболевание известно еще с древних времен, лишь к началу XIX в. появились первые научные описания заболевания. Лабораторная диагностика заболева8 ния стала возможной лишь в середине ХХ в., что поспособ8 ствовало созданию профилактических препаратов.

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Вирус полиомиелита относится к семейству Picarnaviridae, роду Enterovirus, имеет малые размеры, устойчив к эфиру и со8 держит рибонуклеиновую кислоту.

При замораживании способен сохранять активность на протяжении нескольких лет, при хранении в холодильнике ос8 тается активным в течение нескольких недель, при комнатной температуре — всего несколько дней. Вирус проявляет устой8 чивость ко всем антибиотикам и химиотерапевтическим пре8 паратам. Инактивируется при обработке формальдегидом или свободным остаточным хлором в концентрации 0,3–0,5 мг/л, высушивании, нагревании уже до 50 °С, ультрафиолетовом облучении.

Среди вирусов полиомиелита выделяют три антигенных типа, вызывающие выработку типоспецифических антител при попадании в организм человека.

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеме8 стно, регистрируется в виде спорадических случаев и в виде эпидемических вспышек. Чаще заболевание наблюдается в конце лета, осенью. Зимой подъемы заболевания отмечают8 ся редко, но возможны спорадические случаи.

381

Заболевание встречается во всех возрастных группах, осо8 бенно подвержены ему дети младшего возраста; паралитиче8 ские формы заболевания регистрируются почти исключитель8 но у детей до 38летнего возраста.

Человек является единственным резервуаром и источни8 ком инфекции при остром полиомиелите.

Заражение осуществляется контактным, алиментарным, воздушно8капельным путем.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Первично размножение вируса происходит в носоглотке

икишечнике, затем он через лимфатическую систему прони8 кает в кровь, разносится по всему организму и в дальнейшем размножается в лимфатических узлах, печени, селезенке, лег8 ких, сердечной мышце, являющихся своеобразным «депо» ви8 руса. Через эндотелий мелких сосудов и по периферическим нервам возможно проникновение вируса в нервную систему, где в течение 1–2 суток титр вируса нарастает, а затем падает,

ивирус полностью исчезает.

Для острого паралитического полиомиелита характерно по8 ражение крупных двигательных клеток, которые расположены в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепно8 мозговых нервов и стволе головного мозга. При этом спинной мозг становится отечным, границы между серым и белым веще8 ством смазаны. Двигательные клетки становятся набухшими, изменяют форму или распадаются. Нейроны могут быть и сох8 ранены. На месте погибших нервных клеток образуются ней8 ронофагические узелки, где в последующем происходит раз8 растание глиозной ткани. Дистрофические и некробиотические изменения сочетаются с воспалительной реакцией в виде пери8 васкулярных инфильтратов в веществе мозга и в оболочках.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Инкубационный период заболевания составляет от 5 до 35 дней, чаще 7–12 дней.

Клинические формы острого полиомиелита весьма много8 образны. Выделяют формы полиомиелита без поражения

382

центральной нервной системы и с ее поражением. Формы по8 лиомиелита без поражения ЦНС: инаппаратная (вирусоноси8 тельство), которая не сопровождается какими8либо клиниче8 скими симптомами, а диагностика осуществляется только по данным вирусологического и серологического обследования больного; и абортивная форма (малая болезнь), которая об8 условлена общеинфекционными признаками и протекает без признаков поражения нервной системы (у больного отмечают8 ся умеренная лихорадка, симптомы интоксикации, небольшая головная боль, реже — катаральные явления со стороны верх8 них дыхательных путей, некоторая болезненность в животе, дисфункция кишечника) и диагностируется только по данным лабораторных исследований, имеет доброкачественное тече8 ние и заканчивается выздоровлением в течение 1 недели.

Формы полиомиелита с поражением ЦНС более разнооб8 разны.

1.Непаралитическая, или менингеальная, форма протекает

ссиндромом серозного менингита, начинается остро и может иметь одно8 или двухволновое течение. В первом случае уже в первый день болезни у больного поднимается высокая темпе8 ратура, появляются сильная головная боль, повторная рвота и менингеальные явления. В случае двухволнового течения за8 болевания первая волна его протекает без признаков поражения оболочек, похожа на абортивную форму заболевания, но уже менее чем через неделю начинается вторая волна заболевания

ссимптомами серозного менингита. При этом больной жалует8 ся на боли в конечностях, шее и спине. При осмотре выявляют8 ся положительные симптомы натяжения и боль при пальпации по ходу нервных стволов. У половины больных выражен гори8 зонтальный нистагм. Диагноз серозного менингита устанавли8 вается при исследовании ликвора, который сохраняет свою про8 зрачность, давление обычно повышено. Количество клеток в ликворе увеличивается от десятков до нескольких сотен в 1 см3. В первые 2–3 дня болезни в клеточном составе плеоцито8 за преобладают нейтрофилы, в более поздние сроки — лимфо8 циты. Белок в ликворе остается в пределах нормы или умеренно повышается, сахар также может быть несколько повышен. Тече8 ние данной формы полиомиелита, как правило, благоприятное и заканчивается выздоровлением в течение 3–4 недель.

2.Паралитическая форма полиомиелита в своем течении определяет IV периода.

383