I. Лекарственные средства, действующие на центральную нервную систему

1. Средства, угнетающие центральную нервную систему

I. 1. Средства для наркоза

Под общей анестезией (наркозом) подразумевают обратимое угнетение центральной нервной системы, которое проявляется выключением сознания, подавлением болевой, температурной и тактильной рецепции, рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц.

Механизмы действия общих анестетиков связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. Происходит нарушение передачи нервных импульсов во всех структурах ЦНС, изменение корково-подкорковых взаимоотношений. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, обусловливает развитие наркоза.

Средства для наркоза действуют на ЦНС в определенной последовательности: кора, подкорковая область, спинной мозг, продолговатый мозг. За счет этой последовательности, регулируя дозу наркотического средства у человека и животных можно достичь наркоза различной глубины (поверхностный или базисный, выраженный хирургически, глубокий передозированный), и в дальнейшем существенно снизить риск осложнений, связанных с наркозом.

Знание клинической картины наркоза необходимо при практическом проведении наркоза и наблюдением за состоянием животного при проведении хирургической операции. Стадии наркоза всегда развиваются закономерно у животных и человека, и они специфичны для каждого препарата или их комбинации и зависят в значительной степени от концентрации общих анестетиков в тканях ЦНС. При использовании большинства средств из группы общих анестетиков выделяют 4 стадии наркоза: аналгезии, возбуждения, хирургического наркоза и агональная.

В первой стадии анальгезии (от греч. "an" - отрицание, algos – боль) происходит утрата болевой чувствительности. У пациента в этой стадии теряется ориентация в окружающей обстановке, угнетается память, но при этом сохраняются тактильная и температурная чувствительность, рефлексы и тонус мышц. В данную стадию возможны лишь кратковременные поверхностные операции: вскрытие абсцесса, вправление вывиха и др.

Во второй стадии - возбуждения наблюдается функциональная активность ряда систем: возбуждение центра рвоты, повышение мышечной активности, тахикардия, гипервентиляция. Сознание отсутствует, зрачки расширены, усиливается слезотечение и саливация. В этой стадии происходит торможение условно-рефлекторной деятельности и растормаживание подкорковых центров, т.е. отсутствует сдерживающее влияние коры на подкорку. Для предупреждения нежелательных эффектов данной стадии (моторное возбуждение, повышение тонуса скелетной мускулатуры, рвота) применяют соответствующие группы фармакологических средств: снотворные, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные препараты.

Третья стадия - стадия хирургического наркоза подразделяется на четыре уровня: 1- поверхностный; 2 - легкий; 3 - глубокий; 4 - сверхглубокий хирургический наркоз. Поверхностный уровень третьей стадии (III-1) характеризуется исчезновением болевой и тактильной чувствительности, сужением зрачков, ослаблением рефлекторных реакций. Дыхание ровное, учащенное, кровяное давление стабилизируется, глазные яблоки устанавливаются в эксцентричном положении, кожные покровы розовые. В этой стадии наркоза можно выполнять кратковременные и малотравматичные операции (первичная обработка ран, вправления вывихов, вскрытия абсцессов и др.).

Легкий уровень (III-2) хирургического наркоза проявляется сужением зрачков, отсутствием движения глазных яблок и роговичного рефлекса, резким угнетением рефлекторных реакций, исчезновением рефлекторной деятельности и мышечного тонуса. Артериальное давление и пульс в пределах нормы, температура тела снижена на несколько градусов. В этой стадии целесообразно проводить большинство операций на органах брюшной полости и на конечностях.

Наркоз во время обширных оперативных вмешательств ведут на глубоком уровне третьей стадии (III-3). В этом периоде наблюдается постепенное расширение зрачков, полное отсутствие рефлекторных реакций, резкое ослабление дыхания, снижение артериального давления, тахикардия, расслабление мускулатуры. Этот уровень допустим на короткое время при обязательном подключении аппарата искусственного дыхания.

Четвертый уровень 3 стадии глубоком уровне третьей стадии (III-3) проявляется предельным угнетением жизненно важных физиологических функций организма. Происходит дальнейшее расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, резкое ослабление сердечной деятельности, прогрессирует паралич межреберных мышц, уменьшается сократимость диафрагмы, диафрагмальное дыхание учащено, поверхностное. Пульс несколько учащается, артериальное давление падает.

Наконец, четвертая стадия - это стадия паралича или агональная стадия. Она характеризуется выраженным угнетением центров продолговатого мозга. Постепенно развивается полный паралич дыхательной мускулатуры и диафрагмы, дыхание останавливается, что сопровождается вазомоторным коллапсом, чрез 2-3 мин прекращается сердцебиение.

Выход животного из наркоза начинается с момента прекращения подачи общих анестетиков. Происходит последовательное прохождение всех стадий наркоза в обратном порядке. Длительность периода выхода из наркоза зависит от дозировки и вида применявшегося средства для наркоза, проведенной премедикации.

Для достижения желаемого эффекта при проведении наркоза общие анестетики должны отвечать определенным требованиям:

а) иметь большую широту наркотического действия;

б) отсутствие выраженного отрицательного воздействия на органы дыхания и кровообращения;

в) обеспечивать определенную концентрацию анестетика в биологических средах организма, вызывая потерю всех видов чувствительности;

г) вызывать сон и наркоз, минуя стадию возбуждения;

д) легкость управления глубиной наркоза и скорейший выход пациента из наркоза;

е) отсутствие раздражающего влияния на ткани в месте введения;

ж) стойкость при хранении и отсутствие взрывоопасности;

з) иметь невысокую стоимость дозы препарата и быть экономически выгодным.

Проведение любой анестезии в обязательном порядке должна предшествовать премедикация. В качестве средств для премедикации используют: холинолитики, нейролептики, транквилизаторы, снотворные, анальгезирующие, антигистаминные и другие препараты. Основными задачами премедикации являются седативный и потенцирующий эффекты, торможение нежелательных рефлекторных реакций, подавление секреции слизистой оболочки дыхательных путей, а также желудка. Премедикация выполняется за 15 - 40 мин до проведения наркоза.

Для введения в наркоз пользуются барбитуратами: гексеналом, тиопенталом - натрия. После внутривенной инъекций этих препаратов возможна интубация трахеи. Нужно также помнить о побочных влияниях барбитуратов на дыхание и сердечную деятельность. Основной наркоз проводят ингаляционными или неингаляционными средствами для наркоза. Вводный наркоз можно осуществлять также соответствующими концентрациями средств, используемых для ингаляционного наркоза. Выбор общих анестетиков зависит от конкретной ситуации, общего состояния больного животного и объёма оперативного вмешательства.

При выходе из наркоза также используют ряд лекарственных средств, направленных на восстановление гомеостаза.

В зависимости от путей введения общие анестетики подразделяются на

две группы: ингаляционные и неингаляционные.

По количеству введенных веществ и характеру их действия различают:

- однокомпонентный наркоз (когда животному вводят одно вещество);

- смешанный наркоз (назначают смесь двух или несколько веществ, потенцирующих друг друга);

- комбинированный наркоз (когда одновременно или последовательно общий анестетик вводят различными путями через определенный промежуток времени, например, ректально вводят хлоралгидрат, а затем глубину наркоза дополняют внутривенной инъекцией данного препарата);

- вводный наркоз (применяют наркозное средство, вызывающее короткий сон, например, тиопентал-натрий);

- базисный наркоз (основное наркозное средство, на фоне которого происходит операция);

В последние годы для общего обезболивания широко используется внутривенные введения различных сочетаний нейротропных средств, с целью получения так называемой сбалансированной анестезии, без использования традиционных ингаляционных анестетиков.

Одним из методов такого вида общего обезболивания является нейролептаналгезия. Достигается она комбинированным применением антипсихотических средств (нейролептиков), например, дроперидола, с активным наркотическим анальгетиком (обычно с фентанилом). Сущность нейролептаналгезии заключается в том, что нейролептик и анальгетик оказывают селективное воздействие на зрительный бугор, бодбугорную область, сетевидное образование и гамма-нейроны, вызывая потерю болевой чувствительности без наступления наркотического сна. Идеальный анальгетик как компонент нейролептаналгезии должен обладать малой токсичностью, обеспечивать полную хирургическую анестезию, не обладать эффектами кумуляции, отсутствием побочных эффектов, взаимным синергизмом с другими препаратами, применяемыми в процессе анестезии. Это облегчает введение в нейролептаналгезию и выход из нее.

Необходимость увеличения степени безопасности наркоза и анестезии является постоянным двигателем создания новых, улучшенных анестетиков. Нужно также учитывать, что анестетики потенциально опасны и выпуск новых лекарств сопровождается хорошей рекламой. Многими такой препарат, как пропофол, рассматривается как предел достижений в области анестетиков для общего внутривенного наркоза (ОВВН). На настоящий момент не существует агентов для ОВВН, быстро выключающих сознание у пациента и не влияющих на сердечно-сосудистую систему и не обладающих другими побочными эффектами. Поэтому многие общие анестетики используются в комплексе с седативными средствами, препаратами гипотензивного и анальгезирующего действия, обладающими сходными фармакокинетикими параметрами.