3. Содержание понятия «пограничная интеллектуальная недостаточность». Клиника пограничных форм интеллектуальных нарушений.

К данной группе расстройств относятся состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающее промежуточное положение между интеллектуальной нормой и олигофренией. Состояния, описываемые в рамках пограничной интеллектуальной недостаточности – это гетерогенная группа как в отношении этиологии и патогенетических механизмов, так и в отношении клинических проявлений и особенностей их динамики.

Границы группы четко не определены, они в значительной степени зависят от социальных критериев, в частности от требований, предъявляемых обществом к интеллектуальным способностям ребенка. В целом пограничная интеллектуальная недостаточность является одной из наиболее распространенных форм психической патологии детского возраста. Чаще она выявляется с началом обучения ребенка в подготовительной группе детского сада или школе; пик ее выявляемости приходится на младший школьный возраст (7-10 лет), что связано с большей диагностической возможностью в этот возрастной период.

Составной частью более широкого понятия - «пограничная интеллектуальная недостаточность» - являются психические состояния, относимые к задержкам психического развития, задержке темпа психического развития (ЗПР). + 3 вопрос 2 билета, 3 вопрос 3 билета.

2. Билет

1. Исторический обзор изучения психических нарушений и интеллектуальной недостаточности Краткая история развития учения об общем психическом недоразвитии.

Вклад Эскироля, Маньяна, Крепелина.

Клинический этап в изучении умственной отсталости начинает формироваться в XVIII–XIX вв. вместе с активизацией всех медицинских наук. В этот период большую роль сыграли работы Эскироля и его учеников, изучавших различные нервно‑психические заболевания, которые заканчиваются распадом психической деятельности – деменцией. Он описал раннюю и позднюю деменцию (слабоумие).

В развитии учения об умственной отсталости большое значение имели работы врачей XIX–XX вв. В течение этого периода изменились объект исследования, методы и задачи исследования.

На первом этапе:

• изучались глубоко умственно отсталые больные, находившиеся в специальных учреждениях;

• основными методами изучения являлись клинические исследования и педагогические наблюдения;

• целью изучения являлось описание психопатологических и соматических особенностей больных, наблюдаемых при врожденном слабоумии, изучение этиологии и патогенеза этих расстройств.

В этот период рассматривалась дифференциальная диагностика форм умственной отсталости, для которой необходима была единая терминология, так как всех слабоумных определяли одним термином «идиотизм». Не уточнялась этиология и патогенез тяжелых поражений мозга.

Организовав впервые специализированное учреждение, Эскироль (1772–1840) четко сформулировал основное отличие врожденного слабоумия от приобретенного и выделил из группы «идиотизма» менее глубокую степень – имбецильность. Он определил «идиотию» как своеобразное состояние, при котором умственные способности не развиваются. Более подробно клинические проявления «идиотизма» дал в своей монографии Бурневиль (1849–1910).

За Эскиролем шли его ученики Итар, Вуазен, Сеген, перед которыми стояли новые задачи: изучение глубоко умственно отсталых, находившихся в специальных учреждениях. Основным методом изучения являлось клиническое наблюдение в процессе воспитания. Целью исследования было описание психопатологических и соматических особенностей, наблюдавшихся при врожденном слабоумии, изучение этиологии и патогенеза глубокой умственной отсталости.

Сеген (1812–1880) дал определение и клиническое описание «идиотии» и «умственной отсталости» средней степени, а также создал свою систему лечебной и педагогической коррекции. Он писал «О неизлечимости идиотии так много написано, что никто не пытался прикасаться к ней, предоставляя все природе» (цит. по Ушакову Г.К.).

На втором этапе изучения умственной отсталости во второй половине XIX в. перед наукой стояли новые цели и задачи.

В связи с ростом промышленности и торговли во Франции, возникла необходимость привлечения к трудовым процессам население, ранее работавшее и проживавшее в сельской местности. Наряду с подготовкой к трудовым процессам, подростков начали обучать основам грамоты. В процессе занятий выявилась группа учащихся, которая не могла овладеть достаточными знаниями. Возникла необходимость предварительного обследования с целью выявления подростков с ограниченным запасом общих понятий.

В Париже учителя А. Вине и Т. Симон разработали методику тестирования. Новые методы для диагностики интеллектуального уровня аномальных детей – метрическую шкалу. В основу обследования был положен тест. Для оценки уровня интеллектуального развития детям и подросткам предлагались определенные картинки и задачи, решение которых определялось баллами. Нужно было набрать от 80 до 100 баллов. Если ученик с этими заданиями не справлялся, т. е. набирал меньшее количество баллов, то его считали умственно отсталым, для определения которого был предложен новый термин – «дебильность», обозначавший замедленный темп умственного развития.

Применение тестов не дало продвижения в изучении умственной отсталости, так как не выполняло своей основной задачи – клинического изучения этиологии и патогенеза умственной отсталости. Трудности выполнения заданных методик при массовом обследовании могли быть обусловлены перенесенной инфекцией с последующей астенией, интоксикацией, травмой, физической ослабленностью, личностными особенностями, неблагоприятной и незнакомой обстановкой, в которую попадал подросток. Все это являлось причиной расширение диагностики умственной отсталости.

Третий этап в изучении умственной отсталости связан с именем Э. Крепелина (1915), который обобщил литературные данные и свои наблюдения, ввел термин «олигофрения» (малоумие), объединив им три степени умственной отсталости: идиотию, имбецильность, дебильность, различных по этиологии и своим клиническим и морфологическим проявлениям, но имеющим общее – тотальную задержку психического развития. Такое понимание термина «олигофрении» привлекло к себе внимание ученых различных специальностей. Понимание термина «олигофрения» как следствие нарушения развития мозга дало толчок к дальнейшему ее изучению: использовались физиологические, биохимические, рентгенологические методы исследования. Возникла возможность предупреждать и лечить некоторые сопутствующие состояния при олигофрении. Перед психиатрией и педагогикой стояла задача – изучить различные проявления симптоматики при умственной отсталости и найти комплексные методы коррекционного воздействия.

Жак-Жозеф-Валантен Маньян изучал различные психические заболевания (в частности, общий паралич), алкоголизм, обращался к проблемам сексопатологии. В целом склонялся к представлениям о врождённом характере психических заболеваний и к предпочтению медикаментозным методам их лечения, что отразилось в его основных работах «Общие соображения о сумасшествии у дегенератов» и «Клинические занятия по умственным расстройствам». В несколько вульгаризирующем ключе толкуя учение Дарвина, Маньян понимал наследственные психические заболевания как вырождение (дегенерацию) некоторой части вида в ходе естественного отбора и (особенно в поздних работах) требовал относиться к ним как общественной опасности. Умственную осталость Маньян считал проявлением дегенерации, и делил «дегенератов» на тупоумных (дебилов), имбецилов и идиотов. Также выделялись высшие дегенераты (психопатические личности).

Счи­тал, что у де­ге­не­ран­тов (вы­ро­ж­даю­щих­ся) в свя­зи с их не­нор­маль­ной пси­хо­фи­зио­ло­гич. ор­га­ни­за­ци­ей пси­хо­зы про­яв­ля­ют­ся и про­те­ка­ют ина­че, чем у лю­дей, не отя­го­щён­ных не­бла­го­при­ят­ной на­след­ст­вен­но­стью. С этой точ­ки зре­ния рас­смат­ри­вал так­же дип­со­ма­нию как ти­пич­ное «де­ге­не­ра­тив­ное по­ме­ша­тель­ст­во», что яви­лось вкла­дом в уче­ние о вто­рич­ной, сим­пто­ма­тич. фор­ме ал­ко­голь­ной за­ви­си­мо­сти при эн­до­ген­ных пси­хо­зах. Счи­тал так­же, что де­ге­не­ран­ты реа­ги­ру­ют не­обыч­ным об­ра­зом не толь­ко на ду­шев­ные за­бо­ле­ва­ния, но и на са­мые обы­ден­ные об­стоя­тель­ст­ва: на пре­бы­ва­ние в дет­ских уч­ре­ж­де­ни­ях и шко­ле, на ро­ды, вскарм­ли­ва­ние мла­ден­ца и т. д.  Вслед за Мо­ре­лем М. под­твер­дил зна­че­ние на­след­ст­вен­но­сти и де­ге­не­ра­ции в фор­ми­ро­ва­нии осо­бен­но­стей пси­хич. рас­стройств, что по­зво­ли­ло ему на этой ос­но­ве по­дой­ти к фун­дам. раз­ли­че­нию эн­до­ген­ных и эк­зо­ген­ных пси­хо­зов. 

Исключительно подробна книга Маньяна «Об алкоголизме. Различные формы алкогольного делирия и его лечение.

В небольшой статье «Экспериментальное и клиническое исследование по алкоголизму. Алкоголь и Абсент. Абсентная эпилепсия» Маньян описал особенности алкогольной зависимости у любителей абсента, во многом заложив основы восприятия этого напитка и его поклонников в Европе (Маньян настаивал на том, что именно абсент вызывает наиболее тяжелые последствия в виде эпилепсии у его потребителей и генетических последствий — дебильности, имбецильности и т.п. — у нескольких поколений их потомков).

Вклад отечественных ученых в изучение нарушений интеллекта (Певзнер, Сухарева).

По представлению отечественных исследователей (Г.Е. Сухарева, М.С. Певзнер, В.В. Ковалев, Е.М. Мастюкова, С.С. Ляпидевский и др.) умственная отсталость (олигофрения) относится к обширной группе состояний, связанных с нарушением онтогенеза (дизонтогении). С этих позиций умственная отсталость (олигофрения) рассматривается, как аномалия, характеризующаяся недоразвитием психики (преимущественно интеллекта), личности и всего организма.

Г. Е. Сухарева (1965) относит к умственной отсталости (олигофрении) клинически однородную группу заболеваний, различных по этиологии, но объединенных двумя основными признаками:

• психическое недоразвитие с преобладанием интеллектуальной недостаточности;

• отсутствие прогредиентности, указывающее на патологический процесс.

Непрогредиентность не означает отсутствие динамики. Динамика обусловлена возрастным развитием, изменения связаны с компенсацией или декомпенсацией состояния под влиянием возрастных кризов и различных экзогенных факторов.

Классификация Г. Е. Сухаревой составлена по этиопатогенетическому принципу. По ней выделяются следующие группы олигофрении:

• олигофрении эндогенной природы, которые обусловлены поражением половых клеток родителей (гаметопатиями):

  • синдром Дауна;

  • истинная микроцефалия

  • олигофрения, сочетающееся с системными поражениями костной системы и кожи;

  • энзимопатические формы олигофрении, которые связаны с наследственными нарушениями обмена (фенилкетонурия, галактозурия и другие энзимопатии);

• олигофрении, которые обусловлены вредностями, воздействующими на ребёнка в раннем детстве (постнатально), либо во время его рождения (интранатально):

  • олигофрении, связанные с черепно-мозговой травмой в раннем детстве;

  • олигофрении, связанные с асфиксией или родовой травмой;

  • олигофрения, связанная с нейроинфекциями, перенесёнными в раннем детстве;

• олигофрении, которые обусловлены внутриутробным (антенатальным) поражением плода (фетопатии) или эмбриона (эмбриопатии):

  • олигофрении, связанные с внутриутробным поражением эндотоксическими или экзотоксическими агентами (при интоксикациях беременной или гормональных нарушениях у матери);

  • олигофрения, обусловленная гемолитической болезнью новорождённого;

  • олигофрении, связанные с внутриутробным инфекционным поражением (вирусами гриппа, краснухи, гепатита, цитомегаловируса, паротита и др., возбудителями сифилиса, токсоплазмоза, листериоза и т. п.).

Традиционный подход к классификации по степени выраженности мало что давал как медицинской, так и педагогической практике. В результате работ Марии Семеновны Певзнер, на основе глубочайшего клинического и психолого-педагогического изучения стало возможным понять структуру дефекта при олигофрении, составляющей 75 % всех видов аномалий детского возраста, и разработать классификацию с учётом этиопатогенеза и качественного своеобразия аномального развития.

Собственно, предложенная М. С. Певзнер в 1959 году классификация — это типология состояний, поскольку имеет прямой выход на систему медицинских и коррекционно-воспитательных мероприятий с этой категорией аномальных детей.

В частности, М. С. Певзнер выделила три формы дефекта:

• неосложнённая олигофрения;

• олигофрения, осложнённая нарушением нейродинамики, проявляющаяся тремя вариантами дефекта:

  • с преобладанием возбуждения над торможением;

  • с преобладанием торможения над возбуждением;

  • с выраженной слабостью основных нервных процессов;

• дети-олигофрены с выраженной недостаточностью лобных долей.

Несколько позднее (в 1973 и 1979 годах) М. С. Певзнер дорабатывает свою классификацию. Исходя из клинико-этиопатогенетических принципов, ею выделено пять основных форм:

• неосложнённая;

• олигофрения, осложнённая нарушением нейродинамики (возбудимые и тормозные);

• олигофрения в сочетании с нарушениями различных анализаторов;

• олигофрения с психопатоподобными формами поведения;

• олигофрения с выраженной лобной недостаточностью.