У больных с затяжным и непрерывно рецидивирующим течением Р. рассмотренные методы лечения, как правило, гораздо менее эффективны. Лучшим методом терапии в таких случаях является длительный (год и более) прием хинолиновых препаратов (см.): хлорохина (хингамин, делагил) по 0,25 г в сутки или плаквенила по 0,2 г в сутки под регулярным врачебным контролем. Эффект от применения этих средств проявляется не ранее чем через 3—6 нед, достигает максимума через 6 мес непрерывного приема. С помощью хинолиновых препаратов удается преодолеть активность ревматического процесса у 70—75% пациентов с наиболее торпидными и резистентными формами заболевания. При особенно длительном назначении данных лекарств (более года) их доза может быть уменьшена на 50%, а в летние месяцы возможны перерывы в лечении. Делагил и плаквенил можно применять в комбинации с любыми антиревматическими лекарствами.

При P., сопровождающемся развитием недостаточности кровообращения, назначают сердечные гликозиды. У больных с выраженным ревмокардитом они дают эффект только при одновременном применении противоревматических средств. Если недостаточность кровообращения развивается в связи с активным ревмокардитом, то в лечебный комплекс можно включать и стероидные гормоны, не вызывающие значительной задержки жидкости, т.е. преднизолон, метилпреднизолон или триамцинолон. Дексаметазон не показан. Одновременно строго ограничивают потребление жидкости (до 800 мл в сутки) и поваренной соли. При необходимости назначают мочегонные средства (фуросемид, гипотиазид, урегит) и антагонисты альдостерона (верошпирон, птерофен). Недостаточность кровообращения при Р. отнюдь не всегда вызвана активным воспалительным процессом в сердце. У большинства больных сердечная недостаточность — результат прогрессирующей миокардиодистрофии в связи с пороком сердца; удельный вес ревмокардита, если его бесспорные клинико-инструментальные и лабораторные признаки отсутствуют, при этом незначителен. Поэтому у больных с пороками сердца в случаях тяжелых стадий недостаточности кровообращения можно получить вполне удовлетворительный эффект с помощью только сердечных гликозидов и мочегонных средств. Назначение интенсивной антиревматической терапии (особенно кортикостероидов) без явных признаков активного Р. может в подобных случаях усугубить дистрофию миокарда. Для ее уменьшения рекомендуют назначать поливитаминные препараты (типа ундевита), кокарбоксилазу, оротат калия, рибоксин, анаболические стероиды. Стероидные гормоны, сердечные гликозиды и мочегонные средства способствуют выведению из организма калия, что может привести к общей слабости и некоторым изменениям миокарда: удлинению электрической систолы на ЭКГ, снижению зубца Т и появлению зубца U. Поэтому указанные средства следует сочетать с препаратами калия, в частности с панангином, либо с хлоридом или ацетатом калия.

При переходе Р. в неактивную фазу пациентов целесообразно направлять в местные санатории, однако все методы физиотерапии при этом исключают. Считается возможным даже курортное лечение больных с минимальной активностью P., правда, на фоне продолжающейся лекарственной антиревматической терапии в специализированных санаториях. Больных без пороков сердца либо с недостаточностью митрального или аортального клапана при отсутствии декомпенсации целесообразно направлять в Кисловодск или на Южный берег Крыма (Ялта), а больных с недостаточностью кровообращения 1 стадии, в том числе с нерезкими митральными стенозами, — только в Кисловодск. Противопоказано курортное лечение при выраженных признаках активности Р. (II и III степени), тяжелых комбинированных или сочетанных пороках сердца, недостаточности кровообращения II или III стадии.

Профилактика Р. включает интенсивное лечение острых заболеваний, вызываемых стрептококком. В частности, рекомендуется лечение всех больных, страдающих частыми ангинами, пенициллином — по 500 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней. Эти мероприятия наиболее важны и при уже развившемся Р. Если у больного в неактивной фазе Р. появились первые признаки предположительно стрептококковой инфекции, то, помимо обязательного 10-дневного курса пенициллинотерапии, он должен в течение этого же срока принимать один из нестероидных противоревматических препаратов: ацетилсалициловую кислоту по 2—3 г, индометацин по 75 мг и т.д.

В соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ больным, перенесшим первичный ревмокардит без признаков клапанного поражения, показано назначение бициллина-1 по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 нед в течение 3 лет. После первичного ревмокардита с формированием порока сердца и после возвратного ревмокардита бициллинопрофилактика проводится в течение 5 лет.

РЕВМАТИЗМ ПСИХОГЕННЫЙ

устойчивый комплекс в основном субъективных расстройств, типичный для ревматических заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит и т.д.) при реальном их отсутствии, вызванный патологическими особенностями личности.

Наиболее ярко синдром Р.п. проявляется у лиц с нераспознанными эндогенными психозами; он весьма характерен также для больных с психастенией и неврозами. У лиц с психоневротической предрасположенностью определенное значение имеет наличие сопутствующих минимальных изменений локомоторного аппарата, не вызывающих у большинства людей заметных расстройств и не отражающихся на профессиональной деятельности. Однако эти же симптомы (например, начальные проявления остеоартроза) у больного с психастенией или неврозом могут явиться базой для развития Р.п., так как такой пациент концентрирует свое внимание даже на малейших неприятных ощущениях.

Кроме того, эмоциональный конфликт у истеричных субъектов может настолько повлиять на вегетативную нервную систему, что это приведет к выраженным сосудистым реакциям и мышечным спазмам с настоящими контрактурами, гемипарезами, кифозом и т.д. Такие больные действительно теряют способность, например, распрямить спину в вертикальном положении и в то же время могут полностью распрямиться в горизонтальном положении.

Для клинических проявлений Р.п. характерны обилие ярких и многообразных жалоб, иногда явно нереальных, ощущение страха и тревоги, якобы связанных с "ревматизмом", необычайно подробное изложение течения заболевания с указаниями на очень длительное стационарное лечение и собственной "научной" трактовкой болезни. В процессе объективного обследования пациента обнаруживается отсутствие значительной органической патологии, адекватной обилию его жалоб. В то же время необходимо учитывать, что неврозам часто свойственны вегетативные расстройства (тахикардия, кардиалгии и т.д.), а шизофрении — миокардиодистрофия, повышение температуры тела и увеличение' СОЭ. Весьма существенно, что длительное и массивное применение даже наиболее активных противоревматических препаратов неэффективно.

Лечение должно осуществляться психиатрами. Очевидно, что синдром Р.п. нельзя рассматривать как самостоятельную нозологическую форму. Этот синдром всегда бывает признаком основного нервнопсихического заболевания, означая лишь своеобразие его субъективных клинических проявлений.

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ

системное воспалительное заболевание, проявляющееся преимущественно болями разной интенсивности и скованностью в мышцах плечевого и/или тазового пояса в сочетании с лихорадкой, похуданием, депрессией и выраженными признаками воспалительной активности.

Болеют обычно лица старше 50 лет (максимум заболеваний в 65—75 лет); преобладает у женщин. Этиология и патогенез не изучены. Предрасполагающие факторы: вирусные инфекции, переохлаждение,

стрессы и др.

Клиническая картина. У большинства больных Р.п. начинается внезапно с выраженных болей и скованности в мышцах шеи и плечевого пояса, реже — в мышцах тазового пояса и бедер. Миалгии и скованность усиливаются утром, при любых движениях, в мышцах, подвергающихся нагрузке. Характерно, что боли у пациентов отсутствуют в покое или в удобном положении. При пальпации областей, в которых больные отмечают спонтанные миалгии, не отмечается усиления их. Но активные движения болезненны и ограничивают свойственную той или иной группе мышц активность. Из других проявлений Р.п. следует отметить лихорадку, нарастающую слабость, депрессию. При развитии темпорального артериита присоединяются все симптомы, свойственные этой болезни (см. Гигантоклеточный артериит).

При лабораторном исследовании обращает на себя внимание значительное повышение всех показателей воспалительной активности — СОЭ, содержание острофазовых белков в плазме крови, нормохромная анемия, гипер-γ-глобулинемия.

Диагноз. При распознавании Р.п. могут быть использованы следующие критерии: 1) возраст больных старше 50 лет; 2) наличие болей в мышцах, по крайней мере в двух из трех областей (шея, плечевой или тазовый пояс); 3) двусторонняя локализация болей; 4) преобладание болей в течение всей активной фазы процесса; 5) СОЭ выше 35 мм/ч; 6) продолжительность симптомов болезни не менее 2 мес; 7) ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах; 8) общая слабость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия. Наличие первых 5 критериев считается обязательным (остальные — дополнительные).

Лечение. Эффективны только глюкокортикостероиды, которые следует считать специфическими лекарственными препаратами. Терапию проводят длительно, не менее года. Назначают обычно преднизолон в суточной дозе 10—20 мг с очень постепенным уменьшением дозы после исчезновения клинических признаков болезни и нормализации лабораторных показателей активности. Дозу препарата уменьшают обычно на 1,25 мг в месяц, но если в период такого снижения симптомы заболевания появляются вновь, она несколько увеличивается, и следующая попытка ее снижения предпринимается не ранее чем через 1 мес. Снижение дозы глюкокортикостероидов проводят под обязательным ежемесячным контролем клинической картины и лабораторных показателей активности воспалительного процесса. После прекращения лечения врачебный контроль должен осуществляться каждые 3 мес еще в течение года, поскольку возможны рецидивы Р.п., иногда через несколько месяцев после успешного лечения. При возобновлении симптомов болезни необходимо сразу же начать прием преднизолона.

РЕВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

Отечественная Р.с. как государственная система организации специализированной помощи больным, страдающим ревматизмом, берет свое начало в 20—30 гг. XX столетия. В 1928 г. при Наркомздраве РСФСР был создан по инициативе Н. А. Семашко Комитет по изучению ревматизма и борьбе с ним, объединивший крупнейших российских ученых разных специальностей: терапевтов — М. П. Кончаловского, С. А. Бруштейна и Д. Д. Плетнева, педиатра А. А. Киселя, хирурга Н. Н. Бурденко, патологоанатома А. И. Абрикосова, невропатолога С. Н. Давиденкова и др. Уже к 1934 г. кроме центрального противоревматического комитета

было организовано 42 его секции и около 150 ревматологических диспансеров и кабинетов. В работе противоревматических комитетов на местах участвовали, помимо ученых-медиков и врачей практиков, представители администрации территорий и предприятий, профсоюзные работники и др. В том же году под руководством А. А. Киселя на базе клинической детской больницы в Москве была открыта первая специализированная ревматологическая клиника. Работами А. А. Киселя и его школы были заложены основы профилактики и диспансеризации больных ревматизмом, явившиеся в дальнейшем главными организационными принципами отечественной Р.с. В 1938 г. Наркомздрав СССР утвердил положение о Всесоюзном комитете по изучению ревматизма и борьбе с ним со своим печатным органом — журналом "Acta rheumatologica" (позже "Вопросы ревматизма"). Характерные для отечественной ревматологии представления о ревматизме как социальном заболевании отразились, в частности, на разработке этой проблемы с позиций возможного влияния на течение процесса профессиональных факторов. Так, в рамках названного Всесоюзного комитета была создана постоянно действующая секция по изучению ревматизма и борьбе с ним у транспортных рабочих. В 1939 г. утверждено положение об опытных антиревматических кабинетах для взрослых, подростков и детей "в целях внесения дальнейшего углубления и плановости в дело борьбы с ревматическими заболеваниями". Таким образом, к концу 30-х годов начала формироваться широкомасштабная государственная Р.с, — фактически первая специализированная служба во внутренней медицине.

Послевоенные годы характеризовались новым активным наступлением на ревматические болезни по всей стране с помощью комплекса научных, практических и организационных мероприятий, проведение которых в жизнь возглавил крупный организатор и талантливый ученый А. И. Нестеров. В 1946 г. Министерство здравоохранения СССР (ныне Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ) своим приказом возобновило организацию ревматологических кабинетов и наметило основные направления научных разработок по ревматологии. К этому периоду относится активная научная деятельность в области ревматологии таких крупных российских ученых, как Г. Ф. Ланг, М. В. Черноруцкий, Н. Д. Стражеско, Н. А. Краевский, Е. М. .Тареев, И. В. Давыдовский, А. И. Струков и др. В широких масштабах развертывается работа по профилактике рецидивов ревматизма, в том числе с использованием курортных факторов. В приказе Министерства здравоохранения СССР "О мерах по усилению борьбы с ревматизмом и заболеваниями органов движения" (1948 г.) организация Р.с. признана государственной задачей. Исторически сложилось так, что в последующие 3 десятилетия организационные формы и структуры Р.с. сочетали функции помощи как больным, страдающим ревматизмом, так и кардиологическим больным. Это стало возможным прежде всего благодаря высокому профессиональному уровню врачей ревматологов, владеющих методиками диагностики и лечения сердечно-сосудистых нарушений.

В приказе Министерства здравоохранения СССР № 582 (1958 г.) "Об усилении мероприятий по борьбе с ревматизмом" была предусмотрена организация в областных, краевых и столичных республиканских городах единых кардиоревматологических (антиревматических) центров, осуществляющих организационнометодическое руководство всей антиревматической работой на своей территории. Впервые определялись штатные нормативы: для центра, образуемого в городах с населением 200—400 тыс. человек, предусматривались 2 врачебные должности (педиатр и терапевт) и 2 должности медицинских сестер; в городах

снаселением свыше 400 тыс. человек — по 3 должности соответственно. Кардиоревматологические центры в Москве и Ленинграде (ныне — Санкт-Петербург) имели в штате 4 врача (2 педиатра и 2 терапевта) и 4 медицинские сестры. Московский научно-исследовательский институт ревматизма Министерства здравоохранения РСФСР был признан головным учреждением по проблеме ревматизма в стране. В феврале 1961 г. было утверждено Положение о специализированном кардиоревматологическом диспансере как самостоятельном лечебно-профилактическом учреждении, создаваемом в порядке опыта. Его задачей была профилактика, диагностика и лечение всех больных с патологией сердечно-сосудистой системы, в том числе страдающих ревматизмом. Со времени создания Института ревматизма МЗ РСФСР (получившего в дальнейшем вначале название Института ревматизма АМН СССР, а затем — Института ревматологии РАМН), руководимого выдающимися учеными и талантливыми организаторами А. И. Нестеровым (с 1958 по 1970 г.) и В. А. Насоновой (с 1970 г.); последний стал действительно головным учреждением по проблеме ревматологии и возглавил научно-организационную и методическую деятельность по разработке основных проблем ревматологии, подготовке научных и практических кадров, совершенствованию организационных форм борьбы

сревматизмом, заболеваниями суставов и диффузными болезнями соединительной ткани. За сравнительно короткий срок под руководством Института ревматизма (ревматологии) образовалась и укрепилась государственная Р.с., включающая 11 кардиоревматологических диспансеров, 124 республиканских, краевых, областных и городских центров; было развернуто более 50 тыс. кардиоревматологических коек, в том числе в специализированных отделениях, открыты кардиоревматологические кабинеты в большинстве городских поликлиник для детей и взрослых. В Положении о кардиоревматологическом кабинете поликлиники (1975 г.) предусматривалось выделение одной должности врача-кардиоревматолога на 25—30 тыс. взрослого населения. Этому врачу вменялось в обязанность диспансерное наблюдение за пациентами с активным ревматизмом и хроническими ревматическими болезнями сердца, в том числе за перенесшими операцию на сердце, а также за членами семей больных ревматизмом. Кроме того, кардиоревматолог поликлиники должен был осуществлять диспансеризацию больных ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева и "большими коллагенозами" (терминология тех лет). Одновременно у кардиоревматолога поликлиники наблюдались большие группы собственно кардиологических больных: с гипертензией, ишемической болезнью сердца, стенокардией; лица,

перенесшие инфаркт миокарда, и др. Обязанности кардиоревматолога были весьма сложными и разнообразными, а подлежащие диспансеризации контингенты больных — обширными.

В 1977 г. Министерством здравоохранения СССР впервые было утверждено также Положение о кардиоревматологическом кабинете детской поликлиники. Действие обоих положений распространялось, естественно, на все территориально-административные образования страны (республики, края, области, районы, города). Создание столь разветвленной ревматологической (кардиоревматологической) службы не имело аналогов ни в одной из стран мира. О высокой лечебно-профилактической действенности отечественной Р.с. свидетельствовало в первую очередь существенное улучшение всех связанных с ревматизмом показателей здоровья населения страны. Эти успехи, а также опыт, накопленный за предыдущие годы в борьбе с ревматизмом, позволили к концу 70-х годов выдвинуть на первый план задачу организации широкой борьбы с другими ревматическими заболеваниями, прежде всего — суставными, отличающимися весьма высокой распространенностью и приводящими к значительным трудовым потерям. Примечательно, что еще в 1971 г. на базе Института ревматизма АМН СССР был создан Всесоюзный артрологический центр, призванный решить задачи углубленного изучения заболеваний суставов и позвоночника и усиления борьбы с ними. Аналогичные задачи решал также Республиканский артрологический центр, развернутый на базе Саратовского научноисследовательского института травматологии и ортопедии.

Важным организационным этапом этого периода явилось разделение кардиоревматологической службы для взрослых на кардиологическую и ревматологическую (приказ № 962 от 1977 г. Министерства здравоохранения СССР) Детская кардиоревматологическая служба в силу меньших контингентов осталась до настоящего времени неразделенной.

Дальнейшее развитие самостоятельной Р.с. было определено приказами Министерства здравоохранения

СССР № 890 от 1979 г. и № 420 от 1984 г. "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями". В декабре 1980 г. Министерство здравоохранения РСФСР издало аналогичный приказ № 662 "О дальнейшем совершенствовании ревматологической помощи населению Российской Федерации". Этими приказами были утверждены новые положения о ревматологическом кабинете поликлиники (для взрослых), ревматологическом отделении стационара, ревматологическом центре (республиканском, краевом, областном, городском), главном внештатном ревматологе и др. В соответствии с новыми штатными нормативами предусматривалась одна должность врача-ревматолога поликлиники на 50 тыс. человек взрослого городского населения; определялся контингент лиц, подлежащих диспансерному наблюдению и лечению у врача-ревматолога: пациенты работоспособного возраста, страдающие ревматизмом и ревматическими пороками сердца, ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, деформирующим остеоартрозом с поражением крупных суставов, диффузными болезнями соединительной ткани и подагрой. Предполагалось также диспансерное наблюдение и проведение профилактических мероприятий среди членов семей пациентов, страдающих ревматизмом, ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева. К приказу № 420 была приложена "Инструкция по проведению диагностических и лечебных внутрисуставных манипуляций в амбулаторно-поликлинических условиях", способствовавшая повсеместному внедрению этой важной методики в практику ведения артрологических больных. При ревматологических отделениях предусматривалась организация кабинета для ортопедических манипуляций.

Лечебно-консультативная помощь и организационно-методическое руководство деятельностью ревматологических кабинетов на местах осуществлялись ревматологическими центрами. При этом функции центра были возложены на ревматологическое отделение и ревматологический кабинет соответствующей республиканской, краевой, областной, городской больницы.

Несмотря на определенные сложности, связанные с периодом разделения и переориентации в направлении современной ревматологии, Р.с. сохранялась и по многим позициям укрепилась. Отечественная практическая ревматология традиционно опиралась на научные разработки ученых — ревматологов. Среди них важное место занимали, например, создание и совершенствование рабочей классификации ревматических заболеваний, выделение 3 степеней активности ревматического процесса, разработка и внедрение системы этапного лечения ревматических болезней и др., существенно отличавшие отечественную ревматологию от зарубежной. При этом в законодательном порядке были закреплены не только бесплатная бициллинопрофилактика при ревматизме, но и бесплатное лечение в стационарных и амбулаторных условиях пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани, ревматическим артритом, а позже — с анкилозирующим спондилоартритом. Активная деятельность Р.с. в 70— 80-х годах привела к значительному улучшению исходов и увеличению продолжительности жизни у пациентов, страдающих диффузными болезнями соединительной ткани, длительному сохранению трудоспособности у больных ревматическим артритом, предупреждению хронического течения процесса у многих больных реактивными артритами и т.д., что, несомненно, имеет определенную медико-социальную значимость. Однако с конца 80-х — начала 90-х годов в связи с осложнением внутриполитической и экономической обстановки в стране ухудшилась организация специализированной помощи больным, в том числе ревматологическим. За 5 лет число ревматологических кабинетов в Российской Федерации сократилось на 27%. Создалась угроза ликвидации Р.с., десятилетиями бывшей гордостью отечественного здравоохранения. В этих условиях по инициативе Института ревматологии РАМН, руководимого академиком РАМН В. А. Насоновой, 5 ноября 1991 г. прошла Коллегия Министерства здравоохранения РСФСР, принявшая решение (протокол № 16) о необходимости сохранения, дальнейшего