АМИЛОИДОЗ

протекает бессимптомно, однако существует риск травматического разрыва органа. Инфильтрация языка ведет к макроглоссии, иногда язык не увеличен, но теряет гибкость и становится очень плотным. Макроглоссия наблюдается обычно при первичном А., иногда при вторичном А. При А. возможны кровотечения из пищевода, желудка, кишечника (могут быть обильными и даже со смертельным исходом). Амилоидная инфильтрация пищевода или тонкого кишечника может проявляться клиническими и рентгенологическими признаками непроходимости. В результате отложений амилоида во внутренней оболочке кишечника развивается синдром мальабсорбции (нарушение всасывания, постоянные поносы, резкое похудание). А. желудка может симулировать рак желудка с ахлоргидрией и рентгенологическими признаками опухоли. При первичном А. нередко происходит отложение амилоида в суставных структурах — в синовиальной оболочке или суставном хряще, что проявляется в виде артрита — обычно симметричного. В процесс вовлекаются мелкие суставы кистей (чаще запястные), плечевые, коленные. Суставы нередко опухают, слегка болезненны. Подкожные амилоидные узелки отмечаются у 70% больных, ревматоидный фактор определяется редко. Синовиальная жидкость содержит лейкоциты (в среднем 1·109/л), преобладают мононуклеары. Рентгенологически определяются припухлость мягких тканей, генерализованный остеопороз, крайне редко эрозии суставных поверхностей, Иногда остеолиз.

А. сердца при вторичном А. наблюдается редко, проявляется кардиомегалией, шумами разной интенсивности, аритмиями; постепенным развитием сердечной недостаточности, рефракторной к сердечным гликозидам. При этом происходит диффузное отложение .амилоида в миокарде, иногда в эндокарде и перикарде. На ЭКГ обнаруживаются низковольтажный комплекс QRS, нарушение внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости. На эхоКГ отмечаются утолщение и ригидность стенок желудочков и межжелудочковой перегородки. Отложение амилоида в стенках коронарных артерий ведет к возникновению очаговых изменений миокарда, характерных симптомов ишемической болезни сердца.

Поражение кожи характерно для первичного А. и проявляется мало возвышающимися, восковидными, полупрозрачными, незудящими папулами, обычно расположенными в подмышечной, анальной, паховой области, на лице, шее. Легкое потирание этих папул пальцем может вызвать подкожное кровоизлияние.

Неврологические признаки А.: периферическая невропатия, нарушение потоотделения, поражение сфинктеров (обычно при первичном А.). Отложение амилоида в мышцах вызывает псевдомиопатию.

При А. возможна инфильтрация щитовидной железы и других желез внутренней секреции, но обычно без нарушения их функции. Амилоидные отложения наблюдаются в синусах, гортани, трахее и легких, чаще при первичном А.

Диагноз достоверно можно установить только при биопсии пораженного органа. Биопсию почки считают наиболее надежным методом диагностики вторичного А. при ревматических заболеваниях, что сопряжено, однако, с некоторым риском, поэтому чаще применяют биопсию слизистой оболочки десны, слизистой или подслизистой оболочки прямой кишки. В последнее время стали проводить пункционную биопсию подкожной жировой клетчатки передней стенки живота. Считают специфичной окраску амилоида конго красным, теофлавином Т и S.

Подозревать развитие вторичного А. до появления характерных изменений можно в тех случаях, когда при неоднократных исследованиях крови содержание в ней SAA остается высоким. Фактором риска развития вторичного А. при ревматоидном и ревматоидном ювенильном артритах является также устойчиво высокое содержание С-реактивного белка в сыворотке крови.

Профилактика. Основной мерой профилактики вторичного А. является подавление активности воспалительного процесса на ранней стадии основного заболевания.

Лечение. Важным направлением лечения вторичного А. следует считать активную терапию основной болезни, поскольку в случае ремиссии ревматического заболевания наблюдается улучшение, а иногда и обратное развитие А. Необходимо заметить, что назначение больших доз аскорбиновой кислоты, парентерального введения печеночных экстрактов, употребление в пищу сырой или слегка обжаренной печени оказались малоэффективными. Не подтвердились и указания на лечебный эффект аминохинолиновых препаратов, d-пеницилламина и левамизола. Нет единого мнения об эффективности применения иммунодепрессантов, глюкокортикостероидов и колхицина (некоторые авторы отмечали их положительное влияние, а другие наблюдали ускорение развития А.). Назначение унитиола также оказалось малоэффективным. Хорошие результаты были получены при продолжительном назначении (до нескольких лет) диметилсульфоксида (см.) внутрь. Первоначальная доза препарата 1 г. Его применяют в виде 1% раствора по 100 мл в день (после еды). Еженедельно дозу увеличивают на 1 г и доводят до 3—5 г в день (применяют в виде 3—5% раствора). Для уменьшения запаха этого препарата в раствор добавляют мяту, фруктовый сок. Побочных явлений не отмечается. Улучшение функции почек наблюдается через 1—1,5 мес, уменьшение протеинурии происходит постепенно (в первые недели лечения она может даже несколько нарастать). Больным в стадии уремии проводят гемодиализ и трансплантацию

АНТИЛИМФОЦИТАРНАЯ СЫВОРОТКА

Сыворотка животных, иммунизированных лимфоидными клетками того вида животных, которым предполагается вводить А.с. с лечебной или исследовательской целью. Для получения А.с., применяемой в клинической практике, иммунизировали лошадей или ослов человеческими тимоцитами, клетками селезенки и

синдром").

Частота синдрома в популяции неизвестна. Антитела к фосфолипидам обнаруживаются у 30—60 % больных СКВ и у 7 % в популяции; как и другие аутоиммунные ревматические заболевания АФС чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (пик заболеваемости в возрасте 20—40 лет)

Клиническая картина. Проявления АФС: 1. Рецидивирующий тромбоз (венозный или артериальный), который может локализоваться в любых сосудах (как правило, у больных редко наблюдается одномоментное тромбообразование в сосудах венозного и артериального русла); а) тромбофлебит глубоких вен голеней (наиболее частая форма тромбоза); б) тромбоз сосудов ЦНС, приводящий к развитию острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт), транзиторным ишемическим атакам, поперечному миелиту (редко), развитию судорожного синдрома, хореи и мигрени; в) сетчатое ливедо, связанное с тромбозом мелких кожных сосудов, транзиторная гипертензия, недостаточность надпочечников, легочная гипертензия, синдром Бадда— Киари, инфаркт миокарда. 2. Акушерская патология, часто связанная с тромбозом сосудов плаценты (рецидивирующие спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода; реже гипотрофия плода, эклампсия). 3. Гематологические нарушения: тромбоцитопения, кумбсположительная гемолитическая анемия или сочетание этих признаков (синдром Эванса). 4. Поражение сердца, наиболее часто митрального (недостаточность или стеноз), реже аортального (тромботический неинфекционный эндокардит). 5. Поражение суставов аналогично таковому при СКВ; описано развитие асептических некрозов головок бедренных костей, вероятно, связанных с тромбозом бедренной артерии.

При развитии АФС на фоне СКВ наблюдаются характерные признаки последнего. Чаще АФС развивается при хроническом течении СКВ, отсутствии поражения почек.

При рентгенологическом исследовании изменений суставов не наблюдается; при ангиографическом исследовании обнаруживаются признаки пристеночного тромбоза; на ЭКГ различные типы поражения клапанов — утолщение створок, вегетации.

Лабораторное исследование: в крови обнаруживаются антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, реже ложноположительная реакция Вассермана; АНФ —в 50 % случаев; изредка криоглобулинемия и ревматоидный фактор; тромбоцитопения (до 50%), увеличение показателя времени свертывания крови; обнаружение антител к фосфолипидам ассоциируется с гипокомплементемией (особенно с депрессией С4) и нарушением экспрессии CR1-рецепторов на эритроцитах. У больных с АФС нередко отмечаются нарушения липидного обмена.

Клинические критерии диагноза АФС: 1) рецидивирующие спонтанные аборты; 2) венозный тромбоз; 3) артериальный тромбоз; 4) язвы голеней; 5) сетчатое ливедо; 6) гемолитическая анемия; 7) тромбоцитопения.

Диагноз определенной формы АФС ставят при наличии более двух клинических проявлений в сочетании с высоким титром АКЛ; вероятность АФС подразумевается при наличии двух клинических признаков и умеренного титра АКЛ или при наличии одного клинического проявления и высокого титра АКЛ.

Лечение. Необходимы лечение основного заболевания, антикоагулянтная терапия, назначение дезагрегантов (небольших доз ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, тиклопидина, антикоагулянтов непрямого действия, глюкокортикостероидов), плазмафереза, аминохинолиновых производных. Избегать приема пероральных контрацептивов, курения, контролировать АД.

АНТРАНИЛАТЫ (фенаматы)

Производные N-фенилантраниловой кислоты. Основные препараты этой группы: флуфенамовая кислота (арлеф) и ее алюминиевая соль опирин, мефенамовая кислота (понстан, понстил) и толфенамовая кислота (клотам). Указанные средства относятся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Имеются данные о том, что механизм антивоспалительного эффекта А. связан с нарушением окислительного фосфорилирования и угнетением активности лизосомальных ферментов.

Основные показания к применению А. — нетяжелые формы ревматоидного артрита и артрозы. Флуфенамовую кислоту назначают по 600 мг в сутки, опирин и мефенамовую кислоту — по 750—1500 мг. Лечебное действие этих средств оказалось очень слабым и их применение в ревматологии вряд ли целесообразно. Более заметный терапевтический эффект дает клотам. Последний выпускается в капсулах по 100 мг, его суточная доза — 400—600 мг.

При побочном действии наблюдаются понос, тошнота, рвота, кожные сыпи, нестойкая лейкопения; описаны единичные случаи обратимой негемолитической анемии. У некоторых больных вследствие поступления данных лекарственных средств или их метаболитов в мочу могут оказаться ложноположительными реакции на желчные пигменты.

При появлении желудочно-кишечных расстройств А. отменяют. Основные противопоказания к их назначению: язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, поражение почек. Для местного лечения воспалительных заболеваний (артриты, бурситы и т.д.) используют этофенамат. Последний является основой мази "Этогель", обладающей умеренным антивоспалительным действием.

АОРТИТЫ

Поражение аорты — один из синдромов системных ревматических заболеваний. В большинстве случаев