КАВАСАКИ БОЛЕЗНЬ

собственно К. обозначаемых буквой С с соответствующим номером (от C1 до C9). Некоторые компоненты системы К. имеют несколько отдельных фракций. В здоровом организме эта система сама по себе неактивна. "Классический путь" ее активирования начинается со взаимодействия C1 и иммунных комплексов. В последующем происходит последовательное активирование остальных компонентов К. в следующем порядке: C1, С4, C2, С3, C5, C6, C7, C8, C9. Ключевым пунктом считаются активирование С3, который содержится в плазме в наибольшем количестве (1200 мкг/мл), и появление в результате этого активирования его важнейшего продукта расщепления С3В, который в свою очередь активирует следующие звенья системы.

Биологические эффекты системы К. зависят от того, насколько далеко зашло ее активирование, и включают усиление фагоцитоза иммунных комплексов и бактерий, увеличенный выход ферментов из лизосом, стимуляцию гистаминообразования с повышением проницаемости капилляров, усиление хемотаксиса и, наконец, лизис клеток, на которых фиксирован К. Таким образом, эти эффекты могут вызывать острое или хроническое воспаление, а также серьезно влиять на уже развившиеся воспалительные процессы. Массивное активирование системы К. может привести к развитию угрожающего его жизни синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Помимо "классического", существует так называемый альтернативный путь активирования системы К., начинающийся сразу с активации С3, т.е. минуя предшествующую активацию C1, C4 и С2. Активаторами при этом бывают бактериальные токсины, зимозан, агрегированный иммуноглобулин М, яд кобры и т.д. Имеются данные о реализации при некоторых ревматических заболеваниях (в частности при ревматоидном артрите) обоих путей активирования системы К. Врожденный дефицит отдельных ее компонентов предрасполагает к развитию аутоиммунных заболеваний, в том числе СКВ. Диагностическое значение имеет снижение уровня К. (определяемое по отдельным компонентам и суммарно — по интенсивности гемолиза) в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите и в сыворотке крови — при СКВ.

КОНТРАКТУРА

ограничение движения в суставе. К. следует отличать от ригидности сустава, когда в нем возможны только качательные движения, и анкилоза (см.). В зависимости от локализации первичных изменений К. делят на дерматогенные, десмогенные (в связи с поражением фасций), тендогенные, миогенные и артрогенные.

При ревматических заболеваниях К. возникают в результате воспалительных изменений в мягких тканях, окружающих сустав, или в самом суставе (в основном при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, деформирующем остеоартрозе, системной склеродермии, СКВ). Различают сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие и ротационные К. Для определения объема движений в суставе используют угломер. Измеряют как активные движения, выполняемые больным, так и пассивные, проводимые врачом.

Лечение. К. проводят с учетом основного заболевания. Наибольшее значение при этом имеют аппликации на пораженные суставы диметилсульфоксида (см.). Эти процедуры проводят после накожной пробы с 50% раствором препарата. Назначают 5—6 аппликаций с этим раствором, 1 раз в день по 30—60 мин. На 6—7-й день от начала лечения смазывают кожу над пораженным суставом неразведенным диметилсульфоксидом и при появлении ощущения жжения, местном покраснении кожи (обычно эти явления отмечаются через 7—10 мин) наносят тонким слоем гидрокортизоновую мазь. Смазывание поверхности сустава концентрированным раствором диметилсульфоксида проводят через день 4 — 5 раз, при необходимости больше. Применяют также электрофорез лиофилизированной гиалуронидазы курсами по 12 процедур, внутрисуставное введение кортикостероидов. В случаях, не поддающихся консервативному лечению, при нефизиологическом положении сустава показано хирургическое лечение.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

(более правильное название - глюкокортикоиды; неточные названия — стероиды, кортизоноиды, стероидные гормоны и т.д.) — группа препаратов, включающая естественные гормоны коры надпочечников — гидрокортизон и кортизон — и их синтетические аналоги, имеющие принципиально такие же физиологические свойства. Это единственная группа лекарственных средств, обладающая сочетанием ярких и быстро проявляющихся противовоспалительных и иммунодепрессивных свойств.

Иммунодепрессивный эффект К. зависит от избирательного торможения функции и развития иммунокомпетентных (лимфоидных) клеток и не связан с неспецифическим цитостатическим действием, свойственным почти всем другим иммунодепрессантам. Противовоспалительное действие К. обусловлено нормализацией капиллярной проницаемости, стабилизацией клеточных и лизосомных мембран, угнетением фагоцитоза и активности фибробластов (последнее приводит к ограничению склеротических процессов).

К. свойственно также разнообразное влияние на метаболизм, с которым и связано их физиологическое побочное действие. Эти препараты вызывают некоторое ускорение распада белков, повышают образование липидов из углеводов, усиливают секрецию пепсина и соляной кислоты слизистой оболочкой желудка, стимулируют костномозговое кроветворение (кроме эозинофильного ростка), несколько тормозят функцию коры надпочечников, яичников, щитовидной железы и гипофиза; активно влияют на углеводный обмен (отсюда название — глюкокортикоиды): увеличивается содержание сахара в крови и гликогена в печени, тормозится деполимеризация полисахаридов.

Лучшими среди современных синтетических К. по стойкости, выраженности лечебного эффекта, а также по переносимости являются преднизолон и метилпреднизолон (метипред, урбазон). Триамцинолон, в несколько меньшей степени задерживающий в организме натрий и воду, вызывает у некоторых больных похудание, слабость, мышечные атрофии и более часто — гастродуоденальные язвы и вазомоторный синдром с ощущением прилива крови к голове и т.п. Для длительного применения этот препарат малопригоден. При назначении дексаметазона возможны возбуждение, бессонница, быстрое развитие синдрома Кушинга, значительная задержка жидкости с развитием недостаточности кровообращения. Кортизон в настоящее время практически не применяется в связи с меньшей эффективностью и худшей переносимостью больными.

В основном К. назначают для приема внутрь. Количество препарата в 1 таблетке приблизительно отражает соотношение эквивалентных доз различных стероидных гормонов: кортизон — 25 мг, метиленпреднизолон — 6 мг, преднизолон — 5 мг, триамцинолон — 4 мг метилпреднизолон — 4 мг, параметазон — 2 мг, дексаметазон

—0,75 мг, бетаметазон — 0,5 мг, поэтому при необходимости замены одного из перечисленных препаратов всегда назначают прежнее число таблеток (если нет показаний для увеличения или уменьшения дозы).

Действие К. при внутримышечном или внутривенном введении оказывается гораздо более кратковременным и в большинстве случаев недостаточным для проведения длительного лечения. Созданы активные парентеральные препараты — бетаметазона (дипроспан) и триамцинолона (кеналог) пролонгированного действия, используемые, однако, не для активного "подавляющего" лечения, а в основном в качестве средств поддерживающей гормональной терапии или для внутрисуставного введения при хроническом артрите. Для внутрисуставного введения показан также гидрокортизон. При лечении кожных аллергических заболеваний, особенно сопровождающихся зудом, применяют мази, содержащие гидрокортизон, преднизолон, триамцинолон ("Синалар" и др.).

Основным и по существу единственно правильным методом длительного назначения К. в ревматологии является применение в начале курса терапии достаточно больших доз гормонов (адекватно активности процесса) с их последующим постепенным снижением. Дозы и темпы их снижения при разных заболеваниях различны; неодинаковы также реакции организма на прекращение гормонотерапии (см. соответствующие разделы). К. можно назначать в комбинации с иными антиревматическими препаратами, а при необходимости

—с другими лекарственными средствами.

За последние годы у немногих больных с особенно тяжелыми и быстро прогрессирующими органными (в частности, почечными) поражениями при СКВ и системных артериитах типа узелкового периартериита, реже при тяжелом ревматоидном артрите был применен новый метод лечения с использованием макродоз К. — стероидная пульстерапия: ежедневное внутривенное капельное введение 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней подряд (каждое из этих введений длится 30—60 мин). Ранее проводившееся лечение противовоспалительными и иммунодепрессивными препаратами (в том числе приемы преднизолона внутрь) на время пульстерапии прекращается, а сразу после ее завершения возобновляется в прежних дозах. У некоторых больных при пульстерапии наблюдается заметное клиническое улучшение и повышается чувствительность к обычным методам лечения.

Побочных явлений при коротких курсах терапии К. почти не бывает. У отдельных больных отмечаются повышение аппетита, прибавка массы тела, "округление" лица, эйфория, возбудимость, расстройства сна, acne vulgares. Иногда возникают ощущения тяжести или боли в эпигастральной области, изжога, умеренно повышается АД. При длительном назначении К., особенно больших доз (30— 40 мг и более), побочные эффекты обнаруживаются более часто и бывают более выражены; нередко развивается также синдром Кушинга с лунообразным округлением лица, ожирением гипофизарного типа, гипертрихозом, артериальной гипертензией, остеопорозом, астенией, возникновением striae distensae. Эти явления после отмены препаратов проходят.

Наиболее опасно возможное ульцерогенное действие К. Чаще язвы развиваются в двенадцатиперстной кишке, реже — в желудке и гораздо реже — в тонком или толстом кишечнике. При терапии К. наблюдается определенный риск обострения хронических инфекций, в том числе туберкулеза, так же как и опасность повышенного распада (катаболизм) белков, остеопороза (в очень редких случаях даже переломы костей), учащения развития асептического некроза головки бедренной кости. При лечении К. нужно иметь в виду возможность их диабетогенного действия, расстройства менструального цикла, задержки жидкости и натрия в организме, уже упоминавшуюся "триамцинолоновую" миастению, повышенное выведение из организма калия и кальция, очень редко возможность развития катаракты, психозов, кожных кровоизлияний, при длительном назначении детям — нарушения роста, процессов окостенения и запаздывания полового созревания.

В большинстве случаев побочные явления терапии К. поддаются коррекции и не требуют отмены препарата. По показаниям назначают гипотензивные или седативные средства, препараты калия, мочегонные. При первых же диспепсических симптомах необходимы антацидная терапия и контроль за испражнениями (реакция на кровь). Для предупреждения обострения хронической инфекции назначают адекватные дозы антибиотиков. Катаболическое действие К. можно уменьшить с помощью анаболических средств (неробол и др.) и препаратов кальция.

При длительной, особенно многолетней, терапии К. развивается стойкая (хотя и обратимая) недостаточность коры надпочечников, приводившая в ряде случаев к смерти в связи с неожиданными стрессовыми ситуациями (травмы, операции и т.д.). Поэтому даже при умеренной дополнительной нагрузке на надпочечники (небольшое хирургическое вмешательство, значительное физическое утомление, нервно-