ДИКЛОФЕНАК-НАТРИЙ (вольтарен, ортофен)

нестероидных противовоспалительных средств. В основе тормозящего влияния Д. на воспаление, как и его анальгетического и антипиретического действия, лежит, по-видимому, активное угнетение синтеза простагландинов. Препарат с успехом применяют при большинстве воспалительных заболеваний суставов. Назначают Д.в основном внутрь в виде таблеток. Средняя суточная терапевтическая доза — 150 мг, реже 100 мг, при необходимости она повышается до 200 мг. Поддерживающие дозы препарата — 75—100 мг. Возможно использование Д. в свечах (в тех же дозах), а также в виде мази для местного применения. При желании добиться особенно быстрого эффекта в течение первого периода лечения Д. вводят внутримышечно (самостоятельно или в дополнение к его приему внутрь либо в свечах) по 75 мг 1—2 раза в сутки.

Наиболее широко Д. применяют при ревматоидном артрите, очень длительно, непрерывно в течение многих месяцев и лет. В нетяжелых случаях значительное улучшение наблюдается при назначении только одного этого препарата. В соответствии с общими принципами терапии ревматоидного артрита он может успешно сочетаться с любым из длительно действующих ("базисных") препаратов. Хорошие результаты получены при лечении артрозов. У больных болезнью Бехтерева Д. оказался столь же эффективным, как индометацин. В достаточно высоких дозах (150—200 мг в сутки) препарат применяют для купирования острого приступа подагры. В последнее время установлено, что в терапии острого ревматизма Д способен оказать яркий лечебный эффект, подобный эффекту преднизолона. Это относится ко всем проявлениям заболевания, в том числе и к ревмокардиту.

Д. обычно не вызывает тяжелых осложнений и при необходимости может применяться постоянно. Следствием побочного действия

Д. могут быть нерезкая головная боль, тошнота, боли в животе, крапивница, появление эритроцитов в моче (по-видимому, в связи со слабым антикоагулянтным действием, свойственным всем нестероидным противовоспалительным средствам). После уменьшения дозы или отмены препарата эти явления быстро исчезают. Прием Д внутрь противопоказан при язвенной болезни.

ДИМЕТИЛСУЛЬФОКСИД (димексид, DMSO)

препарат, представляющий собой жидкость слегка желтоватого цвета, горьковатую на вкус, с резким запахом чеснока. При температуре 18°С кристаллизуется, обладает гигроскопичностью, смешивается с водой в любых пропорциях. Его достоинством является возможность местного аппликационного применения. Д. обладает противовоспалительным, спазмолитическим, бактериостатическим, фунгицидным, антикоагулянтным и противоотечным свойствами. Д. усиливает проникновение через неповрежденную кожу в очаг воспаления ряда лекарственных веществ, в частности антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, что способствует уменьшению количества применяемых для общего лечения препаратов и сокращению частоты вызываемых ими побочных реакций. Все это послужило основанием для местного применения Д. при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов.

Показания для назначения Д.: ревматоидный артрит с выраженными местными воспалительными явлениями, болезнь Бехтерева с поражением периферических суставов, деформирующий остеоартроз с вторичным синовитом и выраженным болевым синдромом (в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами или гидрокортизоном), системная склеродермия с преимущественно кожными проявлениями (в комбинации с никотиновой кислотой), СКВ с подострым или хроническим полиартритом, контрактуры, бурситы, теносиновиты, подагрический артрит, некоторые осложнения глюкокортикостероидной терапии или заболеваний как таковых (фурункулез, тромбофлебиты, трофические язвы) и т.д.

Перед назначением Д. всем больным проводится проба на переносимость к нему. Препарат наносят на кожу ватным тампоном, смоченным в растворе соответствующей концентрации (10, 20, 30, 50%). При нормальной чувствительности кожи оптимальным является 50% раствор, а для кожи лица и других высокочувствительных участков кожного покрова — 10—30% растворы. Как правило, больные хорошо переносят Д., отмечая лишь небольшое покалывание или легкий зуд в месте нанесения его. Резкое покраснение, выраженный зуд и жжение в местах нанесения препарата свидетельствуют о повышенной чувствительности. В последнем случае пробу следует повторить на следующий день, используя раствор меньшей концентрации. Концентрация раствора Д. считается оптимальной, если при нанесении препарата на кожу появляются легкое покалывание, покраснение или небольшой зуд. Для приготовления раствора используют дистиллированную воду. Хранят растворы в стеклянных банках, плотно закрываемых пластмассовыми крышками. Для проведения лечебных аппликаций марлю, смоченную приготовленным раствором, накладывают на кожу над тем очагом патологического процесса, который является объектом терапии (например, на воспаленный сустав). Поверх марли кладут вощаную бумагу и прибинтовывают. Продолжительность аппликации от 30 мин до 1 ч. Большая часть препарата при этом всасывается. Место наложения аппликации не моют в течение 6—8 ч. При соприкосновении леченого участка с синтетической или шерстяной тканью может произойти раздражение кожи. Используют 50% водный раствор Д. как в чистом виде, так и в сочетании с ортофеном (0,025 г/мл), бутадионом (0,025 г/мл), анальгином (0,025 г/мл), гепарином (250 ЕД/мл), никотиновой кислотой (0,4 мг/мл), гидрокортизоном (0,75 мг/мл). Добавляя к Д. загуститель № 1, получают гель. Гель можно наносить на объект любой локализации, при этом не требуются марля и бинт, а расход препарата заметно уменьшается. Концентрированные растворы Д. применяют для лечения контрактур (см.). На курс лечения применяют 10—15

процессов и (или) избыточным фиброзообразованием. Особенностью Д.б.с.т. является мультифакториальный тип предрасположения, включающий семейную аггрегацию болезней этой группы и других ревматических воспалительных заболеваний, а также наличие иммуногенетических факторов (антигены системы HLA).

Д.б.с.т. выделяются как подкласс и в "Международной классификации болезней и причин смерти" (ВОЗ, IX пересмотр), и в большинстве национальных классификаций ревматических заболеваний, включая принятую в России (см.). Наряду с такими клиническими нозологическими формами, обычно включаемыми в подкласс Д.б.с.т., как СКВ (см.), системная склеродермия (см.), дерматомиозит/полимиозит (см.), Шегрена синдром

(см.), в последние годы к ним стали относить и другие заболевания, которые характеризуются системностью патологического процесса (диффузный фасциит, ревматическая полимиалгия, рецидивирующий полихондрит). В эту же группу включается смешанное заболевание соединительной ткани (см.).

Основой объединения перечисленных выше заболеваний в группу Д.б.с.т. являются сходство их клинических признаков, необходимость проведения дифференциальной диагностики между ними, особенно в ранней стадии (например, при полиартрите, полиартралгии), общих показателей воспалительной активности, общих групповых (например, ревматоидные факторы, гипериммуноглобулинемия) и характерных для каждой болезни иммунологических маркеров и, наконец, аналогичные принципы лечения (противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты, экстракорпоральные методы при кризах).

ДЛИТЕЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩИЕ ("базисные") АНТИРЕВМАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

лекарственные средства, которые используются прежде всего в терапии ревматоидного артрита, хотя нашли определенное применение и при других ревматических болезнях. Резко отличаясь друг от друга по химическому строению, они обладают существенными общими особенностями терапевтического эффекта — весьма медленным развитием лечебного действия, более глубоким подавлением проявлений болезни, сохранением признаков улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препарата. Последнее свойство во многом связано с кумуляцией данных лекарств в организме, которая ответственна также за свойственные длительно действующим препаратам частые и выраженные побочные эффекты.

К рассматриваемой группе принадлежат препараты золота (см.), d-пеницилламин (см.), левамизол (см.),

хинолиновые препараты (см.), иммунодепрессанты (см.) и некоторые сульфаниламидные антиревматические препараты (сульфасалазин и салазопиридазин). Механизмы их действия при ревматоидном артрите до конца не выяснены, но большинство авторов считают, что в основном они опосредованы иммунологически.

В первый период болезни препараты комбинируют с быстро действующими нестероидными противовоспалительными препаратами (ацетилсалициловая кислота, вольтарен, индометацин и т.д.), а при необходимости и с небольшими дозами преднизолона. Лечение Д.д.а.п. часто начинают в стационаре, но в основном проводят в амбулаторных условиях. Необходим постоянный врачебный контроль — периодические осмотры пациентов, регулярные анализы крови (в том числе на содержание тромбоцитов) и мочи. Больного обязательно предупреждают о том, что при первом подозрении на проявление побочного действия лекарства необходимо прекратить его дальнейший прием и сразу же обратиться к врачу. При непереносимости того или иного Д.д.а.п. или при установлении его неэффективности (в течение 1—4 мес) производят его замену — назначают препарат другого класса длительно действующих средств.

По выраженности лечебного эффекта при ревматоидном артрите на первом месте стоят препараты золота и иммунодепрессанты d-Пеницилламин, сульфасалазин и левамизол менее эффективны и обладают более выраженным побочным действием (особенно левамизол). Эффективность хинолиновых препаратов при лечении больных ревматоидным артритом следует признать наименьшей.

d-ПЕНИЦИЛЛАМИН (купренил, троловол, дистамин и др.)

представляет собой аналог аминокислот цистеина и валина и является одним из продуктов распада пенициллина. Его биологические свойства весьма разнообразны: торможение синтеза коллагена, повышение диссоциации крупномолекулярных комплексов, связывание ионов металлов. Неизвестно, однако, насколько эти свойства связаны с лечебным действием препарата. Одни авторы считают этот препарат иммунодепрессантом, другие — иммуностимулятором, но ни одно из этих положений не доказано.

Применяется в основном при ревматоидном артрите, системной склеродермии. Дополнительными показаниями ряд исследователей считают наличие высокого титра ревматоидного фактора, ревматоидных узелков, васкулитов и ревматоидного поражения легких. Начальная суточная доза обычно составляет 300 мг (реже 0,15 г). При отсутствии лечебного эффекта она через каждый месяц повышается на 150 мг, составляя таким образом 450—600 мг. Если же в период приема определенной дозы развилось клиническое улучшение, то в дальнейшем повышать ее не следует. Максимальная суточная доза не должна превышать 600 мг. Прежние схемы лечения d-пеницилламином с использованием его больших доз в настоящее время не используются, так как результаты длительного применения препарата по 600 и 1200 мг в день оказались одинаковыми, а осложнения нарастают с увеличением дозы.

В последние годы наметилась тенденция использования препарата в меньших дозах: лечение начинают с суточной дозы около 100 мг.