синовит. В дальнейшем возникают периоды "блокады" сустава — при неправильном движении, повороте появляется резкая боль, коленный сустав остается в фиксированном положении под углом. На рентгенограмме в области мыщелка бедра вначале имеется очаг просветления, затем обнаруживается тень костного фрагмента.

Дифференциальный диагноз проводят с повреждением мениска, туберкулезным оститом.

Лечение в ранней стадии консервативное (покой и уменьшение нагрузки на сустав, физиотерапия), после отделения костного фрагмента — хирургическое.

Асептический некроз головок, плюсневых костей (болезнь Келера II, обычно

2-й или 3-й)

Чаще болеют девушки в период полового созревания. При этом играют роль ношение неудобной обуви, плоскостопие, а также профессиональные факторы: работа стоя с наклоном вперед, что создает дополнительную нагрузку на головки плюсневых костей. Чаще поражается правая стопа.

Клиническая картина. Отмечаются боль в стопе, припухлость, резкая боль при пальпации на уровне соответствующей головки плюсневой кости. Рентгенологически наблюдается такая же эволюция процесса, как при болезни Легга—Кальве—Пертеса.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, хроническим остеомиелитом.

Лечение консервативное (на ранней стадии гипсовый сапожок, далее ношение ортопедической обуви, физиотерапия).

Асептический некроз ладьевидной кости стопы (болезнь Келера 1)

встречается редко, обычно у мальчиков.

Клиническая картина. У пациентов отмечаются боль и припухлость в области медиальной поверхности тыла стопы, нередко хромота. На рентгенограмме тень ладьевидной кости вначале становится гомогенной, затем происходит секвестрация; в последующем развивается деформация кости. Лечение симптоматическое.

Асептический некроз полулунной кости запястья (болезнь Кинбека), обычно правого

При заболевании играют роль профессиональные нагрузки (болеют преимущественно столяры, слесари). Клиническая картина. Пациентов беспокоят упорные боли. и припухлость в области полулунной кости; движение в лучезапястном суставе ограничено из-за болезненности. На рентгенограмме определяются

уплотнение полулунной кости, затем фрагментация, в последующем резкая деформация. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом костей запястья. Лечение консервативное (иммобилизация, физиотерапия).

БЕХЧЕТА СИНДРОМ

заболевание, характеризующееся рецидивирующим афтозным (язвенным) поражением слизистых оболочек полости рта и наружных половых органов. При Б. с. нередко отмечаются поражения и других органов, прежде всего глаз, кожи, суставов и ЦНС. По мнению ряда авторов, Б.с. относится к системным васкулитам иммунокомплексной природы. В целом заболевание считается редким. Однако в некоторых странах (Япония, Турция) Б.с. встречается очень часто.

Этиология неизвестна. Предполагается роль вируса простого герпеса 1 типа в сочетании с такими генетическими факторами, как связь с накоплением HLA-B5 и HLA-B12, а также DR7 или BW52.

В патогенезе Б.с. существенное значение придается обнаружению в крови циркулирующих иммунных комплексов, содержащих вирус простого герпеса (HSV), а также многочисленным нарушениям регуляции клеточного иммунитета — накоплению в очаге поражения Т-лимфоцитов и снижению в циркуляции СD4лимфоцитов. Кроме того, отмечается повышение хемотаксической активности нейтрофилов, вероятно, активированной циркулирующими иммунными комплексами.

Клиническая картина. Основными, а нередко и единственными признаками заболевания бывают приступообразно возникающие, рецидивирующие афтозные изменения слизистых оболочек полости рта и наружных половых органов. Как правило, первым симптомом болезни является афтозный стоматит, обычно развивающийся внезапно. Афты локализуются на слизистой оболочке щек, губ (не переходя за красную кайму), языка, глотки; они чаще множественные и всегда очень болезненные, диаметром от 2 до 10 мм, имеют в своем центре основание желтого цвета и окружены венчиком эритемы. Афты существуют от 3 до 30 дней и заживают, как правило, без рубцов. Характер афтозных высыпаний на наружных половых органах аналогичен. Их локализация — половой член, мошонка у мужчин, влагалище (в этой области нередко афты безболезненны), половые губы у женщин. В некоторых случаях при заживлении афт образуются рубцы. Частота рецидивов афтозных высыпаний у отдельных больных различна; генитальные афты рецидивируют обычно реже, чем афты в полости рта.

Увеит является частым и одним из самых серьезных клинических проявлений Б.с., так как у некоторых больных ведет к слепоте. Он развивается в 50—75 % случаев через несколько лет после начала заболевания.

Поражение глаз, как правило, двустороннее. Кроме увеита и его осложнений (гипопион, изменения хрусталика и стекловидного тела) могут наблюдаться васкулиты сетчатки. Изменения кожи, встречающиеся примерно у 2/3 больных, неспецифичны, полиморфны (узловатая эритема, различного размера узелки, папулы, пустулы, иногда язвы) и обусловлены васкулитом.

Артрит развивается на протяжении болезни у 50—60% больных, артралгии встречаются чаще. Преимущественно отмечаются моно- и олигоартриты крупных суставов (коленные, голеностопные, реже лучезапястные, локтевые), сопутствующие, как правило, другим клиническим проявлениям Б.с. и имеющие подострое или хроническое течение. Нередко наблюдается сакроилеит. Синовиальная жидкость обычно воспалительного характера с преобладанием нейтрофилов. Деструкции суставов не отмечается.

Поражение ЦНС бывает примерно у 1/5 больных и характеризуется менингоэнцефалитом. При этом могут отмечаться головные боли, лихорадка, менингеальные явления, признаки поражения различных отделов головного мозга (атаксия, парезы, параличи, нарушения зрения и др.), в цереброспинальной жидкости обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз. Наиболее выражены при Б.с. неврологические нарушения. Описаны случаи смерти таких больных.

Из других проявлений Б.с. отмечаются васкулиты различных локализаций, главным образом, легких, почек, ЦНС, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Диагноз. Для постановки диагноза Б.с. необходимо наличие любых трех из следующих 6 симптомов: 1) рецидивирующий афтозный стоматит; 2) рецидивирующие афты наружных половых органов; 3) увеит; 4) синовит; 5) кожный васкулит; 6) тромбофлебит (васкулит, но при обязательном наличии афтозного поражения слизистых оболочек).

Дифференциальный диагноз проводят с изолированным рецидивирующим афтозным стоматитом, который никогда не сопровождается системными проявлениями; с рецидивирующим афтозным стоматитом в сочетании с неспецифическим вагинитом у девочек или молодых женщин, а также с рецидивирующим оральногенитальным герпесом, основным клиническим признаком которого являются не афты, а пузырьки (везикулы).

Течение Б.с. рецидивирующее прогноз при отсутствии признаков системности поражения благоприятный. Сочетание системного васкулита с поражением глаз и ЦНС значительно ухудшает прогноз. Прогностическим в отношении развития увеита показателем является наличие HLA В5 (при наличии этого антигена гистосовместимости риск развития поражения глаз составляет 55—85 %).

Лечение до настоящего времени не разработано. Применяют кортикостероиды в виде триамцинолонового геля. В больших дозах они могут оказывать положительное влияние на симптомы менингоэнцефалита и артрита, однако в целом малоэффективны Использование хлорамбуцила (0,1 мг/кг в сутки) способствует уменьшению прогрессирования патологического процесса, особенно при их длительном (месяцами) применении. Описаны признаки улучшения при заднем увеите и изменениях слизистых оболочек, кожи при лечении циклоспорином А по 10 мг/кг в сутки, однако в этих случаях при отмене препарата наступало крайне тяжелое обострение. В последние годы применяют ингибиторы хемотаксиса (колхицин). При тромбозах — антикоагулянты непрямого действия.

БУРСИТ

воспаление соединительнотканных сумок, расположенных в местах наибольшего трения между кожей, связками, сухожилиями, мышцами и костями. Наличие сумок облегчает прежде всего движения сухожилий и мышц над костными выступами, уменьшая силы трения. Внутренняя их выстилка очень сходна с синовиальной тканью, а в их полостях содержится небольшое количество жидкости, не отличающейся от синовиальной. Наибольшее клиническое значение имеют сумки, расположенные над локтевым выступом, большим вертелом бедра, под акромиальным отростком и седалищной бугристостью, перед надколенником и ахилловым сухожилием и др. Воспаление сумок может развиться в результате повышенных нагрузок, особенно с усиленным трением ("колено домохозяек") травм, инфицирования (септический Б.) и как проявление системных ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, подагра и т.д.).

Клиническая картина Б. проявляется местной припухлостью (в основном вследствие накопления воспалительной жидкости внутри сумок), болями различной выраженности. Последние бывают различными в зависимости от локализации Б. Так, при локтевом Б. боль обычно минимальная, несмотря на значительную припухлость сустава. Яркий болевой синдром, как правило, наблюдается при пяточном Б. (воспаление сумки в месте прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости) и при Б. в области I плюснефалангового сустава.

Относительно кратковременные Б. с резкими болями (особенно субдельтовидные и в области большого вертела бедра) часто бывают связаны с отложением кристаллов кальция, что может быть установлено на рентгенограмме.

Лечение. Прежде всего необходимо устранить раздражение воспаленной сумки, для чего иногда приходится ставить вопрос о смене профессии, прекращении занятий определенными видами спорта и т.д. Назначают активные противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин, бутадион). Эффективно удаление шприцем воспалительного экссудата из сумки и введение в нее кеналога или гидрокортизона. Применяют также ультразвук и тепловые процедуры; еще более перспективными могут считаться аппликации диметилсульфоксида (см.). При гнойных (септических) Б. назначают антибиотики и проводят хирургическое лечение.