Избранные лекции по клинической ревматологии. Насонова В.А

Избранные лекции по клинической ревматологии: Учебноея пособие для слушателей институтов и факультетов последипломного образования / Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. — М.: Медицина, 2001. — 272 с.: ил.

ISBN 5-225-04469-7

В книге представлены лекции по клинической ревматологии, подготовленные научными сотрудниками Института ревматологиия РАМН и других медицинских центров Москвы. В лекциях сконцентрирована информация о последних достижениях в ревматологии, освещены вопросы этиологии и патогенеза ревматических заболеваний (аутоиммунитет, воспаление, генетика), их диагностики, общие и частные вопросы лечения. Сведения, изложенные в лекциях, в преобладающем большинстве содержат факты, ранее не публиковавшиеся в отечественной литературе, касающиеся таких заболеваний, как ревматоидный артрит, остеоартроз, спондилоартриты, болезнь Лайма, антифосфолипидный синдром, ревматизм, диффузные болезни соединительной ткани и др.

Для ревматологов, терапевтов, педиатров, а также студентовя старших курсов медицинских вузов.

ББК 54.191

ISBN 5-225-04469-7

Коллектив авторов, 2001

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть за-

несена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

1

ПЛЕСКОВСКАЯ

Галина Николаевна — д-р биол. наук, руководитель лаборатории биологических моделей Института ревматологии РАМН

ПУШКОВА

Ольга Владимировна — канд. мед. наук, зав. кабинетом ультразвуковой диагностики Института ревматологии РАМН

РАДЕНСКА-ЛОПОВОК

Стефка Господшовна — канд. мед. наук, руководитель лаборатории морфогенеза ревматическихязаболеваний Института ревматологиияРАМН

РЕШЕТНЯК

Татьяна Магомедалиевна— д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории системных ревматических заболеваний Институтаяревматологии РАМН

САМСОНОВ

Михаил Юрьевич — канд. мед. наук, ассистент кафедрыяревматологии факультета последип-ломного образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

САФОНОВА

Татьяна Николаевна — канд. мед. наук, Институт глазных болезней РАМНя

СИГИДИН

Яков Александрович — д-р мед. наук, профессор, руководитель лаборатории клинической фармакологии Института ревматологиияРАМН

СИМОНОВА

Марина Владимировна — канд. мед. наук, Институт ревматологии РАМН

СМИРНОВ

Александр Викторович — канд. мед. наук, руководитель группыяпо денситометрической диагностикеяИнститута ревматологии РАМН

СОЛОВЬЕВ

Сергей Константинович — д-р мед. наук, зав. лабораторией интенсивной терапии отдела по изучению механизмов и коррекции аутоиммунитета Института ревматологиия РАМН

ФОЛОМЕЕВА

Ольга Михайловна — канд. мед. наук, руководитель лаборатории научноорганизационных проблем ревматологии Института ревматологии РАМН

ЦВЕТКОВА

Елена Сергеевна — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории серонегативныхяартритов и артроза Института ревматологии РАМН

4

описанная в обоих руководствах, нередко сочетающаяся с темпоральным артериитом (болезнь Хортона). К болезнямяпожилого возраста относятся также идиопатический диффузный гиперостоз скелета и детально рассмотренное в настоящих лекциях своеобразное поражение суставов с мягким отеком кистей и др.

Естественно, вызывает интерес вопрос о месте ревматологии среди других медицинских специальностей и о тех фундаментальных проблемах, познание которых в рамках ревматологии стало поводом дляяих изучения в других отраслях медицины. Из таких проблем в первую очередь необходимо отметить обоснование роли молекулярнойя мимикрии как основополагающего звена в механизмах переходая стрептококковой (группы А) инфекции в ревматическую лихорадку. Молекулярная мимикрия — антимикробный ответ организма на действие патогенных агентов, способный в свою очередь перекрестнояреагировать с аутоантигенами, приводя к индукции аутоиммунногоя ответа и иммуноопосредованного воспаления. Применительно к ревматической лихорадке установлена антигенная общность типоспецифических эпитопов М-протеина стрептококка группы А и перекрестно реагирующих эпитопов миозина, тканей суставов и мозга, расположенных в тесной близости с типоспецифическими.

При анкилозирующем спондилоартрите также обнаружена перекрестно реагирующая реактивность 6 аминокислотных последователь-

ностей в сегменте HLA-B27.05 и нейрогеназах Klebsielle pneumonia, а

при реактивных энтероартритах — 5 аминокислотных последовательностей в том же сегменте HLA-B27.05 и плазмиде pHS-2 Shigella flexneri и 3 во внешней мембране белка YOP1 Yersinia enterocolitica. Од-

нако феномен молекулярной мимикрии имеет значение и при других заболеваниях, например в реализации инфекции, вызванной вирусом Коксаки В, в развитии миокардита.

Все большее общемедицинское значение приобретает Лаймборрелиоз, при котором проникающая в кровяное русло спирохета (боррелия) обладает тропизмом к тканям не только суставов, но также сердца и мозга и вызывает развитие синовита, разнообразных поражений нервной системы — от серозного менингита до полирадикулоневритов и периферических невритов черепных нервов. Следовательно, знание клиники и методов раннего лечения Лайм-боррелиоза важнояне только для ревматологов, но и для дерматологов, кардиологов ияневропатологов.

Столь же важно распространение среди широкого круга медицинских работников знаний об антифосфолипидном синдроме. Распознавание природы описанных в 50-е годы рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов в сочетании с тромбоцитопенией и ложноположительной реакцией Вассермана при системной красной волчанке стало

7

одним из важнейших достижений середины XX в. В сущности трудно найти какой-либо орган или систему органов, которые неявовлекались бы в патологический процесс при антифосфолипидномясиндроме (вторичном или первичном). Установлено, что ряд клинических синдромов связан с циркуляцией антифосфолипидных антител: синдром Бадда—Киари, легочная гипертензия, синдромы верхней иянижней полых вен, хронические язвы голени и сетчатое ливедо, синдром Снеддона, поперечный миелит, почечная тромботическая микроангиопатия и др. Особенно большое внимание привлекли к себе акушерские проблемы — рецидивирующие спонтанные аборты и внутриутробная гибель плода. Поражает воображение, как быстро былияустановлены основные механизмы развития антифосфолипидного синдрома, связанные с образованием антител к различным фосфолипидам, и роль при этом кофактора, каковым является ( 2- гликопротеин 1, ая возможно, и другие белки. Огромное значение этой проблемы в современной клинической практике состоит в правильном определениия иммуноопосредованных причин тромбозов и проведение антикоагулянтной терапии, однако необходимо дальнейшее изучение вопросовялечения и профилактики антифосфолипидного синдрома.

Одна из важных проблем XXI в. — взаимоотношения системныхя ревматических заболеваний и атеросклероза. В связи с этим небезынтересно отметить, что еще в середине XX в. была общепризнаннойяточка зрения, согласно которой ревмокардит, ревматические порокия сердца и другие воспалительные ревматические заболевания находятсяя как бы в конкурентных взаимоотношениях с атеросклерозом и, в частности, с коронаросклерозом. Однако в последней четверти XX в. было отмечено достаточно частое развитие инфаркта миокарда какяпри системной красной волчанке, так и при ревматоидном артрите. При этом не всегда, а, скорее, крайне редко обнаруживались классические факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии, установленные в популяционных исследованиях. Поэтому основное внимание было уделено изучению влияния длительной глюкокортикостероидной терапии, способствовавшей увеличению продолжительности жизни больных с системной красной волчанкой и, таким образом, реализации возрастных аспектов развития атеросклероза. Однако накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что приятаких иммуновоспалительных заболеваниях, как системная краснаяя волчанка и ревматоидный артрит, имеют значение и другие факторыя риска, а не только лечение кортикостероидами. В последние годыяпоказано, что развитие атеросклеротического процесса, нередко прогрессирующего, обусловлено многообразными факторами. В частности, обсуждается вопрос о связи атеросклеротического процесса, особенно при системной красной волчанке, не только с длительным приемом кортикостероидов, но и с нередко выявляемым поражением почек и

8

развитием почечной гипертензии, а также наличием антифосфолипидных антител.

Согласно одной из последних гипотез атерогенеза, определенноея значение придают повышению уровня сывороточного гомоцистеина, обладающего способностью оказывать прямое и непрямое повреждающее воздействие на эндотелий. Причина возникновения гипергомоцистеинемии при системной красной волчанке все еще недостаточноя ясна, хотя нельзя исключить роль пищевого фактора и систематического приема глюкокортикостероидов. В известной мере неожиданностью были данные о развитии гипергомоцистеинемии у больных ревматоидным артритом, леченных метотрексатом, которое обусловлено его антифолатным эффектом. Неудивительно, что в конце XX в. иясистемную красную волчанку, и ревматоидный артрит стали рассматривать как факторы риска возникновения сосудистых катастроф, конкретные причины которых предстоит уточнить. В связи с этим огромное практическое значение имеют накопление клинического и научного материала, тщательное обследование больных и длительное наблюдение за ними с целью выявления нарушений липидного обмена ияфакторов, способствующих поражению сосудистой системы, в томячисле при гипергомоцистеинемии.

Тот факт, что кортикостероидная терапия получила широкое распространение в ревматологии, хорошо известен. Однако история этого открытия любопытна с точки зрения подтверждения огромной ролияклинического наблюдения. В апреле 1929 г. американский ревматолог Ph.S.Hench наблюдал больную, у которой ремиссия ревматоидного артрита развилась во время желтухи, а в 1930 г. он отметиля аналогичный эффект у женщин, больных артритом, во время беременности. Оба клинических наблюдения позволили Ph.S.Hench предположить, что во время беременности и при желтухе вырабатываетсяяодин и тот же противовоспалительный компонент, получивший название «субстанция X», которая, скорее всего, является гормоном, общим для мужчин и женщин. Небезынтересно, что в мае 1948 г. биохимиком E.C.Kendall и доктором L.Z.Sarett из желчи было выделеноя несколько граммов 17-гидрокси-11- дегидрокортикостерона, названного субстанцией Е. В сентябре 1948 г. это вещество было введено больной ревматоидным артритом, у которой был отмечен такой же эффект, как и у больных во время беременности и при желтухе.

За прошедшие более чем 50 лет кортикостероидная терапия получила широчайшее распространение и по-прежнему занимает важноея место в лечении больных с ревматическими болезнями как мощнейшее противовоспалительное средство, дающее местный (при внутрисуставном введении) или системный эффект. Однако, как и 50 летяназад, не решена проблема безопасности лечения, что касается дозировок, назначения

9