Избранные лекции по клинической ревматологии. Насонова В.А

ное ия латентное.я Возможныя следующиея разновидностия затяжногоя течения:я а)язатяжноеятечение,явозникшееяпослеяострогояначала; б)язатяжноея волнообразноеятечениеявоявремяяданнойя атаки;яв)язатяжноеятечениеяпослеянерезкоявыраженногоядебютаяРЛ.

Рабочая классификация ревматизма [ревматической лихо-

радки]

Примечание.яПрияформулировкеядиагнозаяпоя возможностияследуетяуказать:я а)я числоя достоверныхя атакя ревматическойя лихорадки;я б)я степенья тяжестия первичногояиявозвратногоякардитаябезяпорокая сердца;яв)ятипяревматическогояпорокая сердца;я г)я доказательствоя предшествующейя стрептококковойя инфекциия [ангина,яскарлатина,яфарингитяиядр.,яаятакжеяповышениеятитровяантителякястрептококкуя— антистрептолизина-О,яантистрептогиалуронидазы,яантистрептокиназы].я

60

Латентноеятечениеяможетябытьяпервичнымя(впервыеявыявленныйя ревматическийяпорокясердца)яиявторичнымя(появлениеяпораженияясердцая илия нарастаниея ужея имеющихсяя сердечныхя измененийя вя отдаленныея срокияпослеяперенесеннойяатакияревматизмаябезяклиническиявыявляемойя активностия патологическогоя процесса).я Обсуждаютсяя различныея объясненияялатентногоятечения.яПервоеяизянихяпредусматриваетявозможностья «тлеющей»яревматическойяактивности.яВяпоследнееядесятилетиеяV.Roisada иясоавт.,яP.Amoils иясоавт,япоказали,ячтояфибробластыяиссеченныхяучастковямитральногояклапанаячерезямногоялетяпослеяпервойяатакияостройяРЛя проявляютянеобычайнуюяреакцию,яэкспрессируяяDR4,яаятакжеяповерхностныея белки,я чтоя способствуетя развитиюя хроническогоя вальвулитая дажея безя воздействияя А-стрептококковойя инфекции.я Такимя образом,я нельзяя исключитья ролья латентногоя вальвулитая вя генезея формированияя ия прогрессированияяревматическогояпорокаясердца.

Лечение. Вя 1999я г.я исполнилосья полвекая соя времения первогоя примененияякортизолая(Е-ацетата)яприяРЛя[Hench P.S.,я1950].яИспользованиеяГКСя— большоеядостижениеянаукиявторойяполовиныяXXястолетия.я Установлено,я чтоя ония обладаютя мощнымя противовоспалительнымя потенциаломяияиммуномодулирующимяэффектом.яОднакояпослеяпервоначальногояэнтузиазмаянаступилаяэраяболееясдержанногояотношенияякяГКСяпри РЛ.я Последующиея длительныея наблюденияя зая больными,я перенесшимия РЛ,я выявилия значительноея количествоя побочныхя реакцийя прия применениияГКС,яособенноясоястороныямиокарда.яТак,ярандомизированноеяназна- чениеябольнымяРЛя(солдатам-новобранцам)япреднизолона,яиндометациная иявольтаренаяпоказало,ячтоячислояпобочныхяявленийяуятех,яктояполучаля преднизолоня (20%),я былоя больше,я чемя уя лечившихсяя индометациномя (13%);яуяпринимавшихявольтареняпобочныеяреакциияотсутствовали.яВятоя жея времяя частотая развитияя пороковя сердцая воя всехя 3я группахя больныхя былая одинаковойя (20%).я Этия данныея показывают,я чтоя терапиейя выборая прия РЛя могутя бытья нестероидныея противовоспалительныея препараты,я вя первуюяочередьядиклофенакя[6].яПринимаяявоявниманиеяотчетливыйяпротивовоспалительныйя ия десенсибилизирующийя эффектя ГКС,я педиатрыя единодушнояприходятякязаключениюяоятом,ячтояэтияпрепаратыяиявясовременныхя условияхя показаныя детямя ся отчетливоя выраженнымия компонентамия воспаления,я т.е.я прия яркоя ия умеренноя выраженномя кардите,я прия максимальнойя илия умереннойя степения активностия ревматическогоя процесса,яприяостромятеченииязаболевания.

Профилактика. КябольшимядостижениямянаукияXXяв.янадояотнестия разработкуя вопросовя профилактикия ревматизмая ия егоя рецидивов.я Былая разработаная программая предупрежденияя РЛя ия борьбыя ся рецидивамия заболевания,я включающаяя первичнуюя ия вторичнуюя профилактику.я Отмеченныйя ся серединыя 80-хя годовя драматическийя накаля стрепто-

61

кокковойяинфекцииявяразвитыхястранахявызываетябольшуюяозабоченностья ввидуявозможногояростаязаболеваемостияРЛяиявызванныхяеюяревматическихя пороковя сердцая воя всемя мире.я Поэтомуя остаютсяя вя силея активныея меры,я включающиея рядя стратегическихя аспектовя профилактикия ревматизма.

Препаратомявыбораядляяпервичнойяпрофилактики,якакяияраньше,я остаетсяя пенициллин.я Согласноя рекомендациямя ВОЗя (1989),я эффективнымя средствомя вя лечениия носоглоточнойя инфекциия являетсяя пероральныйя кислотоустойчивыйя пенициллиня — феноксиметилпенициллин.я Дляя пациентовясяаллергиейякяпенициллинамяприемлемойяальтернативойяследуетя считатья эритромицин.я Сообщается,я чтоя полусинтетическийя макролидныйя антибиотикя азитромициня обладаетя некоторымя преимуществомя передяэритромицином.яСходноеясяазитромициномядействиеяприсущеярокситромицину.яАнтибиотикияширокогояспектраядействияя(например,яцефалоспорины)ятакжеямогутяэффективнояэлиминироватьястрептококкягруппыя Аяизяносоглотки.

Вя последниея годыя оцениваютсяя различныея антибактериальныея препаратыя дляя вторичнойя профилактики.я Перспективнымия антибиотикамия пролонгированногоя действияя считаютсяя бензилпенициллиныя (ретарпеня ия экстенциллин).я Круглогодичная,я 5-летняяя вторичнаяя профилактикая пролонгированнымия препаратамия бензилпенициллиная позволилаярезкояснизитьярецидивыязаболеванияяияпервичнуюяРЛ.

НаяпротяженииявторойяполовиныяXXяв.янеяпрекращалисьяпопыткия получитья стрептококковуюя вакцину.я Последниея достиженияя вя областия молекулярнойя биологии,я позволившиея иметья ценнуюя дополнительнуюя информациюяоястрептококкеягруппыяА,ядаютяоснованиеянадеятьсяянаясозданиеявябудущемяэффективнойявакциныяпротивяРЛ.

Заключение. Обобщаяя вышеизложенное,я необходимоя отметить,я чтояРЛявяконцеяXXяв.яклассифицируетсяякакясистемноеязаболеваниеясоединительнойя ткания ся преимущественнойя локализациейя процессая в сер- дечно-сосудистойясистеме,яразвивающеесяявясвязиясяостройяинфекциейя - гемолитическимя стрептококкомя группыя Ая уя лиц,я предрасположенныхя кя заболеванию,яглавнымяобразомяуядетейяияподростков.яНакапливаетсяявсея большея данныхя оя ролия особыхя ревматогенныхя А-стрептококков,я вя молекулахя М-протеиная которогоя нарядуя ся типоспецифическимия эпитопамия находятсяяэпитопы,яспособныея перекрестнояреагироватьясятканямиясердца,ясиновиияиямозга.яРеализацияястрептококковойяинфекциияпроисходитяся участиемя феноменая молекулярнойя мимикриия ия нарушенийя клеточноопосредованногоя ия гуморальногоя иммунитетая ия обусловленая индивидуальнойя реактивностью,я связаннойя ся семейно-генетическойя предрасполо-

62

женностьюяияносительствомяВ-лимфоцитарногояаллоантигенаяД8/17.яИз- вестно,ячтоясвойстваяревматогенногояА-стрептококка,якакяиядругихяштам- мовяэтогоямикроорганизма,яподчиняютсяяцикловымяколебаниямясяусилениемяилияослаблениемявирулентностиямикроба,япрогнозированиеякоторыхя имеетябольшоеяпрактическоеязначение.яЭтоявяпервуюяочередьяотноситсяякя «сюрпризам»я стрептококковойя инфекции,я которая,я поя мнениюя В.Д.Беляковая(1996),ядолжнаяпроявитьябольшуюямощьявяпервойяполовинея XXIя в.я и,я возможно,я будетя сопровождатьсяя высокимя уровнемя РЛя [1]. Можноя надеяться,я чтоя современнаяя ревматология,я вышедшаяя ная новыея рубежияиярасполагающаяязнаниемямеханизмовяразвитияястрептококковойя инфекции,я высокоразрешающейя диагностическойя аппаратурой,я адекватнымия лечебнымия препаратами,я встретитя этия «сюрпризы»я А- стрептококковойяинфекцииянаярубежеявековявоявсеоружии.

СПИСОКяЛИТЕРАТУРЫ

1.Беляков В.Д. «Сюрпризы»я стрептококковойя инфекциия //я Вести.я РАМН.я— 1996.—№11.—С.я24—28.

2.Беневоленская Л.И. и др. Клинико-генетическиеяаспектыяревматиче- скихяболезней.я— М.:яМедицина,я1989.я— 289яс.

3.Боткин С.П. Клиническиеялекции,ят.1.я— 1951. — 2с.

4.Воронина Н.М. Клинико-эхокардиографическаяя характеристикая первичногояревмокардитаяияегояисходовяуядетей:яАвтореф.ядис.я...яканд.ямед.янаук.— М.,я1983.—20с.

5.Цанишевский Г.И. ОстрыйяияхроническийяревматизмявяСССРя//яActa Rheumatologica. — 1930. — Вып.я2.я— С.я5—23.

6.Цжузенова Б.С. Остраяяревматическаяялихорадкаяияееяисходыяуямо- лодыхямужчиня(новобранцев):яАвтореф.ядис.я...яд-раямед.янаук.я— М.,я1992.—26с.

7.Цолгополова А.В., Кузьмина Н.Н. Первичныйя ревмокардитя уя детей.я

—М.:яМедицина,я1978.

8.Кисель А.А. Ревматизмяуядетей.я— М.:яМедгиз,я1940.

9.Кузьмина Н.Н., Шох Б.П. Эволюцияя ревматизмая уя детейя зая 30я летя (1960— 1986)я//яРевматология.я— 1991. — №я4.я— С.я3—6.

10.Кузьмина Н.Н., Амирджанова В.Н., Добровольская З.А. Распространенностья ревматическихя заболеванийя уя детейя ия состояниея детскойя кардиоревматологическойя службыя вя Российскойя Федерациия //я Детскаяя ревматология.я

—1996. — №я1.я— С.я3—8.

63

11.Лепская Е.С. Клинико-рентгенологическаяядиагностикаяревмокарди- таяуядетей.я— М.:яМедицина,я1980.

12.Медынцева Л.Г. Физическаяя работоспособностья больныхя ревматизмомя детейя ная этапея диспансеризации:я Автореф.я дис.я ...я канд.я мед.я наук.я — М.,я

1990.—20с.

13.Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю., Тилз Г.П. (Tilz Q.P.) и др. Активацияяклеточногояиммунитетаяприяостройяревматическойялихорадке:яклиническоеяия патогенетическоеязначениея//яВести.яРАМН.я— 1996. — №я11.я— С.41—44.

14.Насонова В.А., Бронзов И.А. Ревматизм.я— М.:яМедицина,я1978.я15.я

Насонова В.А. Ревматизмя //я Клиническаяя ревматология.я — М.:я Медицина,я 1989.—108с.

16.Нестеров А.И. Ревматизм.я— М.:яМедицина,я1973.

17.Полубенцева Е.И. Ревматическиеяклапанныеяпораженияясердца,ямеханизмыяформирования,яранняяяэволюция,ядифференциальныйядиагноз:

Автореф.ядис....яд-раямед.янаук.я— М.,я1995.я— 26яс.

18.Ревматизм ияревматическаяяболезнь сердцая(докладяисследовательскойягруппыяВОЗ)я//яВОЗ.я— Женева,я1989.

19.Ротта Дж. Перспективыя новыхяподходовя кядиагностикея инфекции,я вызваннойястрептококкомягруппыяА,яияконтрольязаяревматическойялихорадкойя//я Ревматология.я— 1986. — №я3.я— С.37—39.

20.Сафронов В.В., Абрамова Г.А. Эхокардиографияявядиагностикеястепениясердечногояпораженияяуядетейясяпервичнымяревматизмомя//яТез.ядокл.яXIя съездаяпедиатровяЭССР.я— Таллин,я1980.я— 128яс.

21.Сперанский А.И., Красилъникова О.А., Рязанцева Т.А. и др. Иммунологическиея исследованияя прия остройя ревматическойя лихорадкея ия ревмати-

ческихяпорокахясердцая//яВести.яРАМН.я— 1996. — №я11.я— С.я44— 50.

22.Сторожаков Г.И., Кузьмина Н.Н., Воронина Н.М. Возможностия эхокардиографическойя диагностикия ревматическогоя вальвулитая и пролапсая митральногояклапаная//яВопр.яревмат.я— 1980. — №я1.я— С.я18—21.

23.Фоломеева О.М., Беневоленская Л.И. РевматизмявяРоссийскойяФедерации:ястатистикаяиядействительностья//яВести.яРАМН.я— 1996. — №я11.я— С.21—24.

24.Шостак Н.А. Новыеявозможностиядиагностикияияпервичнойяпрофилактикия ревматическойя лихорадкия //я Вестникя РАМН.я — 1996. — №11.я — С.я

38—41.

25.Шох Б.П., Медынцева Л.Г. Клиническиеяпроявленияяияисходяпервойя атакияревматизмаяуядетейявя1980-еягодыя//яКлин.яревмат.я— 1993. — №1.—С.я

12—15.

64

26.Carapetis J.R., WolffD.R., Сите B.J. II Med. J. Aust. — 1996. — Vol.

164.— P. 146—164.

27.Hench P.Sг KendallE.C., Slocumb C.H. et al. //Arch. Intern. Med. — 1950. — N 85. — 545 p.

28.Jones T.D. The diagnosis of rheumatic fever // J.A.M.A. — 1944. — Vol. 126.—P. 481—484.

29.Kaplan E.L. II Circulation. — 1993. — Vol. 88. — P. 1964—1972.

30.Rammelkump C.H., Denny F. W., Wannamaku L. W. Rheumatic Fever. Ed. L. Thomas. — Minneapolis, 1952. — P. 72—89.

31.Stollerman J.H. Rheumatic fiver // Lancet. — 1997. — N 349. — P.

935— 942.

32.Watanabe-Ohnishi R., Aelion J. II J. Immunol. — 1994. — Vol. 152.

— P. 2066—2071.

33.Williams R.C., Klippel J.H., Dieppe P.A. Acute rheumatic fiver // Rheumatology. — Mosby St Louis Baltimore, Boston, Chicago, London, Phyladelphia, Sydnay, Toronto. — 1994. — N 4. — P. 8—10.

65

Лекция 5

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ НА РУБЕЖЕ ВЕКОВ

Профессор Р.М.Балабанова, профессор М.М.Иванова, канд.

мед. наук Д.Е.Каратеев (Институт ревматологии РАМН)

Терминя«ревматоидныйяартрит»,яподякоторымяпонималосьясистемноея воспалительноея заболеваниея соединительнойя ткания ся прогрессирующимя поражениемя преимущественноя периферическихя (синовиальных)я суставов,япоявилсяявяотечественнойяклассификациияревматическихязаболеванийя сравнительноя недавно.я Вя первойя классификациия ревматическихя заболеванийя (1932)я былия выделеныя двея рубрикия заболеванийя суставов,я соответствующиеясовременномуяпониманиюяРА: а)яхроническиеяполиартритыя неопределеннойя этиологиия доброкачественногоя течения,я ия б)я прогрессирующийядеформирующийяполиартрит разногояпроисхожденияя[4].

Следуетя сказать,я чтоя российскиея клиницистыя нея сразуя принялия европейскоея названиея болезния — ревматоидныйя артрит.я Доя 70-хя годовя этоя заболеваниея именовалосья «инфекционнымя неспецифическимя поли- артритом»я[1].яСя80-хягодовяотечественныеяревматологияиспользуютярабо- чуюя классификациюя РА,я вя которойя впервыея представленыя клиническаяя характеристикаяболезни,явыделеныяееяиммунологическиеявариантыя(РФ+ ияРФ-),яхарактерятечения,яактивность,ярентгенологическиеястадии.

Последняяямодификацияяклассификациия РАясохраняетяосновныея положенияя предыдущей,я ноя приближаетсяя кя международнойя статисти- ческойяклассификациияболезнейя(10-йяпересмотр).

Говоряя ояРАяная рубежеявеков,янельзяянеяотметитьяважнуюяролья генетическихяисследований.яВянашейястранеяизучениеягенетикияРЗяначатояияуспешнояпродолжаетсяяшколойяЛ.И.Беневоленской.яПоказано,ячтоявя семьяхябольныхяРАясредияродственниковяпервойястепенияродстваяпроис- ходитя10-кратноеяувеличениеяпопуляционнойячастотыяэтогоязаболевания.я Вя1970-хягодахябылаяустановленаяассоциацияямеждуяHLA-DR4яияРАя[2].я Дальнейшиея исследованияя расширилия ассоциативнуюя связья РАя ся Dw4, Dwl4, Dwl5я субтипамия DR4я [8].я Использованиея методовя молекулярнойя биологиияпозволилоявыявить,ячтоявсеяэтияассоциацииямогутябытьяобъяс- неныяопределеннойяаминокислотнойяпоследовательностьюявя3-мягиперва- риабельномя регионея DR 1я гена.я Установлено,я чтоя гомозиготностья поя не-

66

которымя аллелямя DR I ассоциируетсяя ся болеея тяжелымия проявлениямия РА:яваскулитом,ясиндромомяФелти,япоражениемялегких,яаятакжеяразличнымяответомяная базиснуюятерапию.яНаясегодняшнийяденьягенетическимя исследованиямяпридаетсяябольшоеязначениеянеятолькоявя пониманиия патогенезаяРА,янояиявяпланеяразработкияновыхяподходовякяегоялечению.

Рабочая классификация РА

67

Особые синдромы: синдром Фелти

(М.05.0),

синдром

Стилла

взрослых

(М.06.1),

синдром Шегрена,

синдром Каплана

Однакоя нея уя всехя носителейя известныхя генетическихя факторовя риская развиваетсяя РА,я поэтомуя нельзяя исключитья участиея внешнесредовыхяфакторов,явяпервуюяочередьяинфекции.

Вясвязиясятемячтоядоянастоящегоявремениянеяудаетсяявыделитьяизя кровия ия тканейя больныхя РАя специфическийя возбудителья болезни,я инфекционнаяятеорияяэтиологиияостаетсяядискуссионной.яВяраннихяработахя РАясвязывалиясоястрептококковойяинфекцией,ячтояобосновывалосьявыявлениемяочаговой,ячащеявсегоятонзиллярнойяинфекции,яповышениемяуровняя противострептококковыхя антител,я ая такжея наблюдениямия рецидивовя болезния послея перенесеннойя носоглоточнойя инфекции.я Большоея числоя работяпосвященояролиямикоплазмыявяэтиологиияРАявясвязиясядлительнымя сохранениемя антигенныхя компонентовя этогоя микроорганизмая вя экстрацеллюлярныхяпространствахяиямононуклеарахясиновии.

Вя70-еягодыялидирующееяместоязанялаявируснаяятеорияяРА.яОсо- боея значениея придавалия «медленнымя вирусам»,я которые,я внедряясья вя клеткия хозяина,я могутя длительноя вя нихя персистировать,я изменятья биосинтезяклеточныхябелковяпутемявстраиванияясвоегоягеномаявяДНКяклетокя хозяина.яИспользованиеяантибиотиковярезкояснизилоячислоязаболеваний,я вызываемыхябактериямияияпростейшими,янояприяэтомясталярезкоявозрастатья удельныйя веся вирусныхя инфекцийя вя патологиия человека.я Этоя обусловленояияснижениемяиммуннойязащитыявярезультатеяизмененияягенофонда,яэкологическихякатастроф,яиспользованиемяпрепаратов,яподавляющихяиммунитет,яият.д.я[8].

Современныеямикробиологическиеяметодыяпозволяютяобнаружитья вируся вя синовиальнойя жидкостия больныхя хроническимя артритом.я Прия инфицированиия неизмененнойя синовиальнойя ткания различнымия вируснымия агентамия оказалось,я чтоя вирусыя имеютя индивидуальныея особенностия размножения:я вируся краснухия ия эпидемическогоя паротитая репродуцируетсяя ия проникаетя глубокоя вя синовиальнуюя мембрану;я вируся

68

herpes zoster находитсяя толькоя вя поверхностныхя синовиальныхя клетках,я какяиялимфотропныйявирусячеловекая1-гоятипа,якоторыйяспособеняинду- цироватья продукциюя гранулоцитарно-макрофагальногоя колониестимулирующегоя фактора,я ия усиливатья пролиферациюя синовиальныхяклеток.

Механизмя участияя вирусовя вя развитиия РАя можетя бытья различ- ным.яВо-первых,явозможнояпрямоеявоздействиеявирусаянаясиновиоцитыяся развитиемяостройявируснойяартропатиияияантигенемии,якакяэтояимеетяместояприяинфицированииявирусомякраснухи,япарвовирусомяВя19,явирусомя простогоягерпесая1-гоятипа,явирусомяпаротита.яВо-вторых,яможетяпроисхо- дитьяинфицированиеявирусамиялейкоцитов,япроникновениея ихявя полостья суставаясятокомякрови,ягдеялейкоцитыяразрушаются,яаявирусыяфагоцитируютсяя клеткамия синовиальнойя оболочкия ия персистируютя вя них.я Прия этомяциркулирующиеяантителаянеямогутянейтрализоватьявирус,явярезультатеячегояоняслужитя«адъювантом»,яподдерживаетявоспалениеясяизменениемя иммунногоя ответа,я индукциейя антителообразования,я иммунныхя комплексов.яЭтотямеханизмяприсущявирусамяКоксакияА13,яаденовирусам,я вирусуя Эпштейна—Барр,я цитомегаловирусу,я человеческомуя лимфотроп- номуявирусуя1-гоятипа,явирусамягепатитаяВяияС.яПоянашимянаблюдениям,я уя 70% больныхя РАя выявляютсяя антителая кя цитомегаловирусуя ия вирусуя Эпштейна—Барр.яПодтверждаетсяярольявируснойяинфекцииявяпатогенезея РАя ия положительнымия результатамия прия использованиия полимеразнойя цепнойяреакции.яДальнейшиеяисследованияявяэтомянаправлениияпомогутя уточнитья этиологиюя РА,я отдельныея звеньяя патогенеза,я лучшея понятья причиныяклиническойягетерогенностияияусовершенствоватьятерапию.

Большиея успехия достигнутыя вя изучениия патогенезая РА.я Ранниея исследованияя былия вя основномя сфокусированыя ная В-клеточнойя гиперреактивностия ия выработкея антител,я вя частности,я кя Fc-фрагментуя IgGя (РФ).

Кянастоящемуявременияпредложеныя3яосновныеягипотезыяпатоге-

неза.

ПерваяяТ-клеточная,яоснованнаяянаятом,ячтояРАявызывается специфическимяантигеном,яскорееявсего,яартритогенным,ясяпоследующимяТклеточнымя ответом.я Вя пользуя этойя гипотезыя свидетельствуютя экстенсивнаяя инфильтрацияя синовиальнойя оболочкия CD4+ (хелпер-ин- дуктор)я Т-клеткамия ия наличиея ассоциациия РАя соя специфическимя HLADR гаплотипом,я которыйя участвуетя вя распознаваниия антигена,я представлениия(презентации)яегояклеткамяиммуннойясистемыяияпоследующемя включенииявсегоярепертуараяТ-клетокя[3].яПрияактивациияревматоидногоя процессаявозрастаетячислояТh1-клеток,яаянакоплениеяТh2-клетокясвязаноя сяремиссией.

69