Избранные лекции по клинической ревматологии. Насонова В.А

15.Khan M.A. Spondyloarthropathies // Current Opinion in Rheumatol. — 1997. — Vol. 9. — P. 281—283.

16.Khan M.A. Spondyloarthropathies // Current Opinion in Rheumatol. — 1998.—Vol.10.—P. 279—281.

17.Khare S.D., Luthra H.S., David C.S. HLA-B27 and other predisposing factors in spondyloarthropathies // Current Opinion in Rheumatol. — 1998. — Vol

10.—P. 282—291. 18. Kaplan G. Rheumatological manifestations of HIV infection

//Rheumatol. in Europe. — 1996. — Vol. 25(4). — P. 134—136.

19.Maki-Ikola 0., Nissila M., Lehtinen K. et al. Antibodies to Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli and proteus mirabilis in sera of patients with axial and peripheral form of ankylosing spondylitis // Brit. J. Rheumatol. — 1995. — Vol. 34.

— P. 413—417.

20.Mielants H., Veys E.M., Cuverier C. et al. Risk factor for a patient with spondyloarthropathy to develop ankylosing spondylitis or inflammatory bowel disease // Rheumatol. in Europe. — 1997. — Vol. 24, suppi 2. — P.92, B62.

21.Nasution A.Rг Mardjuadi A., Kunmartini S. et al. HLA B27 subtypes positively and negatively associated with spondyloarthropathy // J. Rheumatol. — 1997. — Vol. 24(6). — P. 1111—1114.

22.Ollveri I., Padula A., Pierro A. et al. Late onset undifferentiated sero- nega-tive spondyloarthropathy // Rheumatol. in Europe. — 1995. — Vol. 24, suppi 2.—P. 91, B56.

23.Porzio V., Biasi G., Cfrrado A. et al. Intestinal histological and ultrastructural inflammatory changes in spondyloarthropathy and rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheumatol. — 1997. — Vol. 26(2). — P. 92— 98.

24.Remy M., Berlin Ph., Bonnet C. et al. Sort term estimation of CTguided corticosteroid injection of the sacro-iliac joint in spondylarthropathies // Rheumatol. in Europe. — 1995. — Vol. 24, suppi 2. — P. 89, B49.

25.Taurog J. HLA-B27 subtypes, disease susceptibility and peptide binding specificity. — In: Spondylarthritides / Eds A.Calin, J.Taurog. — Oxford:

Oxford University Press, 1998. — P. 267—273.

26.Veys E.M., Mielants H. Symposium: Rheumatological manifestation of the / enteropathies // Rheumatol. in Europe. — 1997. — Vol. 26, 1. — P. 4—5.

27.Winchester R. AIDS and rheumatic diseases // Rheum. Dis. Clin. N. Amer. — 1991.—Vol. 17.—P. 1—189.

90

Лекция 8

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ И ПСОРИАЗ: ПРОБЛЕМА ВЗАИМОСВЯЗИ И ВЗАИМООБУСЛОВЛЕННОСТИ

Канд. мед. наук В.В.Бадокин (Курс ревматологии Российской

медицинской академии последипломного образования)

Начинаяя ся первойя четвертия XIXя века,я когдая Alibert,я основателья французскойядерматологическойяшколы,явятоявремяянаиболееяизвестнойяия прогрессивной,явпервыеяотметиляассоциациюяпсориазаяияартрита,ядискутируетсяявопросяоявзаимоотношениияпсориазаяияпсориатическогояартритая (ПА).я Этотя вопрося являетсяя кардинальнымя воя всейя проблемея ПА.я ПАя ия псориазя — этоя двая самостоятельныхя заболеванияя илия ПАя представляетя собойяоднуяизяформяпсориазаяияявляетсяяегоясоставнойячастью?

Дляя тогоя чтобыя ответитья ная этотя вопрос,я следуетя проанализироватьяобщностьяияразличиеяэтихяпатологическихясостояний,явключаяяэтиопатогенетическиеяияклиническиеяаспекты.

ПреждеявсегояследуетяостановитьсяянаядефинициияПА.яПАяпредставляетясобойяхроническоеявоспалительноеяпрогрессирующееясистемноея заболевание,я ассоциированноея ся псориазом,я характеризующеесяя преимущественнойя локализациейя патологическогоя процессая вя тканямя опорнодвигательногояаппаратаяияприводящееякяразвитиюяэрозивноеягояартрита,я внутрисуставногояостеолизаяияспондилоартрита.яКстати,явнутрисуставнойя остеолизянеявсегдаяявляетсяярезультатомясиновита,якакяэтоянаблюдаетсяя прияРА,яаясвязанясяособенностямияметаболизмаякостнойятканияприяэтомя заболевании.

Псориазя встречаетсяя повсеместно,я егоя распространенностья вя популяциия составляетя 1—3% [8,9].я Эпидемиологическихя исследованийя поя изучениюяраспространенностияПАянеяпроводилось.яОднакояизвестно,ячтоя распространенностья артритая средия больныхя псориазом,я поя даннымя разныхяавторов,яколеблетсяяотя7ядоя47% [16].яСтольяширокийяразбросяэтогоя показателяясвязанясоямногимияфакторами,яноярешающееязначениеяимеютя выборя диагностическихя критериевя ия контингентя больных.я Например,я уя дерматологовя относительноя частоя наблюдаютсяя больныея ся тяжелымия формамиячешуйчатогоялишая,явключаяягенерализованныйяэкссудативный,я эритродермическийяилияпустулезныйяпсориаз,ят.яе.ятеяклиническиеявари-

91

анты,яприякоторыхявоспалительныйяпроцессявясуставахяи/илияпозвоночникеянаблюдаетсяянаиболееячасто.

Вя комплексномя исследованиия C.Salvarini ия соавт.я (1995),я гдея вя качествея экспертовя былия привлеченыя ревматология ия дерматологи,я распространенностьяПАяуябольныхяпсориазомясоставилая36%,яприяэтомяиспользовалисьякритерииякакяЕвропейскойягруппыяпояизучениюяспондилоартропатий,ятакяиякритериияBAmor.яВятояжеявремяяследуетяподчеркнуть,я что,я рассматриваяя распространенностья артритая уя больныхя псориазом,я следуетя делатья поправкуя ная возможностья развитияя ПАя безя сопутствую-

щегояпсориазая(arthritis sine psoriasis).

Намия прия изучениия 370я больныхя ПАя выявлено,я чтоя уя 106я (28,6%)я изя нихя поражениея суставовя предшествовалоя появлениюя первыхя эффлоресценцийяпсориазаязаямногоямесяцевяиялет,яаяуя8% больныхяэтотя периодя варьироваля отя 6я доя 15я лет.я Ная показателья распространенностия артритаяуябольныхяпсориазомяоказываетявлияниеяиярегистрацияянеятолькоя основныхя клинико-морфологическихя вариантовя ПА,я ноя ия особыхя егоя вариантов,яаяименноясиндромаяпередней груднойяклетки,яизолированногоя энтезита,ясиндромаяSAPHO,яонихопахидермопериостита.

Длительныея наблюденияя убеждаютя вя существованиия теснойя взаимосвязияосновныхясиндромовяПАя—кожногояиясуставного.яПаралле- лизм развитияя этихя синдромовя намия отмеченя уя 39.8% больныхя ия рассматриваетсяя вя качествея одногоя изя диагностическихя критериевя ПАя [1]. Параллелизмятеченияянаходитясвоеявыражениеявясинхронностияразвитияя кожногояиясуставногоясиндромовявядебютеяПАяиявясинхронностияихяобостренийявяразвернутойястадииязаболевания,яприяэтомяобострениюяартритая илия спондилитая обычноя предшествуетя прогрессированиея кожныхя проявлений,я хотяя возможная ия обратнаяя ситуация.я Наконец,я развитиея артритая илия спондилитая нередкоя наступаетя прия трансформациия характерая теченияяпсориаза,ячтояпроявляетсяявяегояраспро|ястраненииянаяранееянеяпораженныеяобластияияпоявленииягенерализованныхяформ,ятрансформациия вульгарногояпсориазаявяэкссудативный,яэритродермическийяили,ятемяболее,явяпустулезный,явястираниияимевшейяместояранееячеткойясезонностия обостренийяияразвитиияустойчивыхякятерапииявариантов.

ПрияПАяхарактерядерматозаяоказываетявлияниеянаяосновныеяпараметрыяпатологическогояпроцесса.яДляядоказательстваяэтогояположенияя намия проведеноя сопоставлениея двухя полярныхя вариантовя кожногоя псориазая— ограниченногоявульгарногояияатипичногоя— сяосновнымияклиническимия формамия ПА.я Ограниченныйя вульгарныйя псориазя являетсяя наиболееяблагоприятнымяизявсехяизвестныхявариантовяэтогоядерматозаяи,я какяправило,янеятребуетяактивногоялечения.яНапротив,яатипичныйяпсориаз,явключающийяпарциальнуюяилияуниверсальнуюяэритродермию,яаятакжея пустулезныйя псориаз,я характеризуетсяя торпиднымя течениемя ия имеетя

92

серьезныйя прогноз,я вплотья доя летальногоя исходая [15].я Чтоя жея касаетсяя клиническойя формыя ПА.я тоя оная представляетя собойя интегральноея понятиеяиявключаетяраспространенностьяэрозивногояартритаяиявыраженностья внутрисуставногояостеолиза,яналичиеяанкилозирующегояспондилоартрита,я темпыя прогрессированияя костно-хрящевойя деструкции,я наличиея ия выраженностья системныхя проявлений,я функциональноея состояниея опорнодвигательногояаппарата.

Сопоставлениея вышеприведенныхя вариантовя дерматозая ся клиническойяформойяПАяпоказало,ячтояприяатипичномяпсориазеявя95% случаевя наблюдаласья тяжелаяя формая ия лишья вя 5% — относительноя легкаяя ия среднейя тяжести,я которуюя мыя называемя обычной.я Чтоя касаетсяя ограниченногоя вульгарногоя псориаза,я тоя здесья наблюдаласья обратнаяя зависимость,яаяименнояпреобладающееячислоябольныхяимелияобычнуюяформуяия толькоя18,5% — тяжелую.

Характеряпсориазаячеткоякоррелируетясяклинико-анатомическимия вариантамия суставногоя синдрома.я Дляя ограниченногоя дерматозая характеренядистальныйяиямоноолигоартритическийяварианты,яаядляяраспространенногоя вульгарного,я экссудативногоя илия атипичногоя псориазая — какяправило,яревматоидоподобныйяияспондилоартритическийяварианты.

ПриясопоставленииярентгенологическойястадиияПАясяхарактеромя псориазаяоказалось,ячтояIVястадияяприяатипичномяпсориазеявстречаетсяявя 2,3я разая чаще,я чемя прия ограниченномя вульгарном.я Ноя особенноя четкаяя ассоциацияя отмечаетсяя вя техя случаях,я когдая поражаетсяя осевойя скелет.я Так,я прия атипичномя псориазея сакроилеитя III—IVя стадиия наблюдаетсяя вя 6,5я разя чаще,я чемя прия ограниченномя вульгарномя псориазе,я ая анкилозирующийя спондилоартрит,я сопровождающийсяя синдесмофитами,я параспинальнымия оссификатамия илия анкилозированиемя межпозвонковыхя суставов,я— вя8яразячаще.

Можнояпроследитьявзаимообусловленностьякожногоясиндромаяияся другимияпроявлениямияПА.яЭтоякасаетсяячеткоявыраженнойявзаимосвязия артритая дистальныхя межфаланговыхя суставовя ся дистрофиейя ногтевыхя пластинок.яБезяпсориатическойяониходистрофиия— эквивалентаякожныхя измененийя — артритя терминальныхя суставовя обычноя нея развивается.я Имеетя местоя ия топографическаяя идентичностья локализациия артритая илия спондилитаясялокализациейякожныхявысыпании.яНапример,яприяпсориазея наякожеяшеияилиязатылкаяразвиваетсяяспондилоартритясяпреимущественнымя поражениемя шейногоя отделая позвоночника.я Особенностия дерматозая откладываютяотпечатокяиянаядругиеяпроявленияязаболевания,явячастностия ная активностья воспалительногоя процессая вя целом,я распространенностья ия выраженностьясистемныхяпроявлений.

93

Псориазя ия ПАя характеризуютсяя общностьюя системныхя проявлений,я хотяя ихя частотая ия выраженностья прия этихя за6олеванияхя различны.я Так,яприяпсориазеявозможныядлительнаяялихорадка,ясущественноеяиябыстроеяснижениеямассы тела,яувеличениеялимфатическихяузлов,яособенноя паховых,я прия наличиия обильныхя эффлоресценцийя ная кожея нижнихя конечностей.яТакяжеякакяияприяПА,явозможнояпоражениеяклапанногояэндокарда,я включаяя симптоматикуя порокая сердца,я различныея стадиия патологическогояпроцессаявяпечени,явплотьядояфиброзаяияцирроза.яНередкояприя псориазея находятя диффузныйя гломерулонефрит,я протекающийя поя типуя болезнияБерже,яияамилоидозяпочек,яособеннояуябольныхясяпустулезнымя псориазом.я Возможноя вовлечениея слизистыхя оболочекя полостия ртая ия уретры,ячтояможетяпривестиякядополнительнымятрудностямяприяпроведенииядифференциальнойядиагностикияПАяияболезнияРейтера.

Нарушенияя обменая веществя такжея могутя бытья ассоциированыя ся псориазом.я Возможныя нарушенияя углеводногоя обмена,я проявляющиесяя симптоматическойя гипергликемиейя илия сахарнымя диабетом,я чтоя чащея наблюдаетсяя уя лиця ся интертригинознымя псориазом.я Хорошоя известная вторичнаяягиперурикемияяуябольныхяпсориазомяияпсориатическимяартритом,яуровеньякоторойякоррелируетясяраспространенностьюявысыпанийяная кожея[2].яГиперурикемияяможетябытьянеятолькоясимптоматической,янояия привестия кя манифестнойя подагрея ся типичнымия атакамия артритая ия уратнойянефропатией.яНарушениеяжировогояобменаянаходитясвоеявыражениея вягиперлипидемии,якоронарнойяболезнияияхроническойяишемическойяболезния мозга.я Всея этия метаболическиея нарушенияя требуютя адекватнойя медикаментознойя терапии,я включаяя назначенияя соответствующейя диеты,я гипогликемическихяпрепаратов,яурикосупрессоровяиястатинов.

Характеря пораженияя кожия такжея оказываетя влияниея ная системныеяпроявленияяПА.яТак,яприяатипичномяпсориазеялихорадкаянаблюдаетсяя вя 11я разя чаще,я чемя прия ограниченномя вульгарномя псориазе,я трофическиея нарушенияя — вя 5я раз,я полиаденияя — вя 4,3я раза,я кардиальныйя синдромя— вя2яраза,ягепатопатияя— вя1,5яраза,япоражениеяглазя— вя1,6я раза,яанемияя— вя3,2яраза,яаязлокачественная,янаиболееятяжелаяяформая заболеванияявстречаетсяяисключительнояуябольныхясяатипичнымяпсориазом.

ПсориазяияПАяобъединяютяиямногиеяэтиопатогенетическиеяаспекты,я вя частностия участиея генетических,я иммунологическихя ия внешнихя факторов.я Доминирующеея значениея придаетсяя генетическойя предрасположенности.я Полагают,я чтоя псориазя передаетсяя поя аутосомно-до- минантномуятипуя ия являетсяямультифакториальнымязаболеваниемясядолейя генетическойя компоненты,я равнойя 60—70%,я ия средовойя — 30— 40% [3].яПАяхарактеризуетсяятакжеяполигенным,ямультифакториальнымя типомя наследования.я Однимя изя доказательствя генетическойя де-

94

терминированностияявляетсяясемейнаяяагрегацияя псориазая и,явяменьшейя степени,яПА.яПричемяподобнаяятенденцияяхарактернаялишьядляяпсориазая 1-гоятипа,яприякоторомянаблюдаетсяяраннееяначалоязаболеванияя— доя40я летя [5].я Значениея генетическогоя факторая доказываетя высокаяя конкордантностья поя псориазуя уя монозиготныхя близнецов,я котораяя составляетя 60—70%,ячтоявоямногояразяпревышаетяаналогичныйяпоказательяуядизи- готныхяблизнецов,яаятакжеяболееявысокаяяраспространенностьяпсориазаяия ПАясредиякровныхяродственников,ячемяуясупругов.

Ещея однимя доказательствомя генетическойя концепциия рассматриваемыхя заболеванийя являетсяя ассоциацияя ся определеннымия HLA-ан- тигенами.я Псориазя ассоциируетсяя преждея всегоя ся Cw6,я прия этомя относительныйя рискя составляетя 9,1%.я Другиея геныя (Cw2,я Вя 13,я Вя 17,я В52,я DR7),я предрасполагающиея кя развитиюя псориаза,я встречаютсяя режея [12].я Расхожденияя вя частотея выявленияя этихя антигеновя воя многомя определяютсяяэтническойяспецификойяизучаемыхягруппяияособенностямияподборая пациентов.яВоявсякомяслучаеяимеютсяясущественныеяразличияявышеприведеннойяассоциациияуябольныхяпсориазомясяраннейяияпозднейяманифестациямия [4,12].я Вя 90-хя годахя быля открытя ген,я расположенныйя ная дис- тальномяплечея17-йяхромосомы,якоторый,якакяпредполагается,яимеетяпря- моеяотношениеякянаследованиюяпсориазая(хотяяияонявыявляетсяянеяуявсехя кровныхяродственниковябольныхяпсориазом)я[18].

ПрияПАятакжеяповышенаячастотаяHLA-A, -В,я-СяияDR-антигеновя [6,11,13].яАссоциацияяся HLA-B27,яВ38,я DR4яия DR7яявляетсяяхорошояустановленнымяфактом.яГеныяглавногоякомплексаягистосовместимостиякоррелируютясяразличнымияпроявлениямиястольягетерогенногоязаболевания,я каковымяявляетсяяПАя[7,10].яТак,яВ27ячеткоякоррелируетясояспондилоартритомяия(вяменьшейястепени)ясясакроилеитом.яПрияналичиияпсориатическогояспондилоартритаячастотаяобнаруженияяэтогояантигенаяприближаетсяякя80% ияболее.яВятояжеявремяяпериферическийяартритяассоциируетсяя сядругимияHLA-антигенами:яВ38,яВ39,яDR7.яНекоторыеяантигеныякорре- лируютясятемпамияпрогрессированияязаболевания.яТак,яприяналичиияВ39я наблюдаетсяя быстроея прогрессированиея костно-хрящевойя деструкциия ная раннемяэтапеяразвитияяПА,яаяприяналичииятакихягаплотипов,якакяВ27+ ия DR7+, DQw3+ ияDR7+,яаятакжеяВ39+ ияDQw3–, — быстроеяпрогрессиро- ваниеянаявсехяэтапах.яВятояжеявремяяприяналичиияHLA-B17янаблюдается,я какя правило,я доброкачественноея течениея заболевания.я Антигеныя гистосовместимостия откладываютя свойя отпечатокя ия ная распространенностья артрита,яаяименно:яВ17яияCw6якоррелируютясяограниченнымячисломяпораженныхясуставов,яаяВ57я— сямножественным,ячтоясоответствуетяполиартритическомуя вариантуя суставногоя синдрома.я Такя жея какя ия прия РА,я DR4я чащея встречаетсяя прия генерализованномя деструктивномя ПА,я какя ия

95

DR3,я ая Вя 13я ия DR7я соответствуютя началуя заболеванияя вя молодомя возрасте.

Такимя образом,я вя генезея какя псориаза,я такя ия ПАя большаяя ролья принадлежитя генетическойя предрасположенности,я котораяя контролируетя неятолькояразвитиеяэтихязаболеванийявя целом,янояияотдельныеяихяпараметры.я Этоя относитсяя кя возрастнымя аспектамя псориаза,я течениюя ПАя ия клиническомуя оформлениюя суставногоя синдрома,я ая такжея темпамя прогрессированияя костно-хрящевойя деструкции.я Однакоя генетическийя кодя прия псориазея ия ПАя различен.я Данноея положениея прослеживаетсяя нея толькоя прия анализея результатовя изученияя HLA-антигенов.я Прия ПАя вя 60,7% выявленя специфическийя полиморфизмя областия «переключателя»я генов,якодирующихясинтезяиммуноглобулиновятяжелыхяцепей,яаяприянеосложненномяпсориазея— толькоявя12,2% [17].

Значительныеяуспехиядостигнутыяиявяиммунопатологиияпсориазая ия ПА,я чтоя позволяетя по-новомуя взглянутья ная проблемуя взаимосвязия ия взаимоотношенийяэтихязаболеваний.яМногояобщихячертяимеетсяявяиммунологическихянарушениях,яосновуякоторыхясоставляетяактивацияяклеточногоя иммунногоя ответая ся ведущейя рольюя Т-лимфоцитовя [6,13].я Так,я иммуногистохимическийя анализя псориатическихя папуля показал,я чтоя ин- фильтрацияяТ-клеткамияпредшествуетяпоявлениюяманифестногояпсориазая иячтояТ-клеточныеяинфильтратыякожияиясиновиальнойяоболочкиявяоснов- номясостоятяизяCD4+ Т-лимфоцитов,япродуцирующихяцитокиныяTh1-типа,я напримеря ИЛ-2я илия ИФН- ,я обладающихя провоспалительнойя активно- стью.яБылоятакжеяпоказано,ячтояТ-клетки,ялокализующиесяявяэпидермисея иявясиновии,яспособныястимулироватьяпролиферациюякератиноцитов,яответственныхя зая напластованияя чешуекя вя очагахя пораженияя кожи,я т.е.я наиболеея значимогоя стигматая чешуйчатогоя лишая.я Подтверждениемя ве- дущейяролияТ-лимфоцитовявяпатогенезеяпсориазаяслужитятакжеямодели- рованиея клиническойя и морфологическойя картиныя этогоя дерматозая уя мышейясятяжелымяиммунодефицитомяприявведениияимяСD4+-клеток,явы- деленныхяизяочаговяпораженияякожи.

Имеютсяя ия другиея многочисленныея доказательствая участияя Т- лимфоцитовявяпатогенезеяпсориазаяияПА.яТак,яприяПАявыявленявысокийя уровенья провоспалительныхя цитокиновя вя синовиальнойя жидкостия ия вя биоптатахя поврежденнойя синовии.я Косвеннымя подтверждениемя участияя клеточногоя звеная иммунитетая вя развитиия псориазая ия ПАя являютсяя довольноячастыеяслучаияразвитияяэтихязаболеванийяияих тяжелоеятечениеяуя ВИЧ-инфицированныхябольных,яуякоторыхязначениея CD4+T-лимфоцитовя представляетсяянесомненным.яОбяэтомяжеясвидетельствуетявысокаяятерапевтическаяя эффективностьяприя псориазея ияПАяселективныхяиммуносупрессантов,я вячастностияпрепаратая FK 506.яциклоспоринаяА,я анти-СD4+ моноклональныхяантител.

96

Однакоянарядуясяиммунологическимияособенностями,яидентичнымия дляя псориазая ия ПА,я имеютсяя ия существенныея различия,я воя всякомя случаея ная уровнея Т-лимфоцитовя [13].я Оказалось,я чтоя фенотипическия Т- лимфоцитыякожияотличаютсяяотяТ-лимфоцитовясиновиальнойяоболочкияия чтоя Т-клеточныйя рецепторя кожныхя ия синовиальныхя лимфоцитовя имеетя неодинаковуюяструктуру,яаяследовательно,явяегояраспознаваниияучаствуютяразличныеяантигены.яИмеютсяяияколичественныеяразличияявясекретируемыхялимфоцитамияИЛ,явячастностиясиновиальныеялимфоцитыяпродуцируютя меньшея ИЛ-2я ия ИФН- поя сравнениюя ся лимфоцитами,я находящимисяя вя коже.я И,я наконец,я уя экспериментальныхя животных,я которымя вводилисьяТ-лимфоциты,ясодержащиесяявякожеябольныхяпсориазом,яраз- вилсяядерматит,яблизкийяпоясвоимяпроявлениямякяпсориазу,яноянияуяодногояизянихянеяразвилсяяартрит.

Вя реализациия иммуногенетическихя нарушенийя принимаютя участиеятриггерныеяфакторы,якоторыеяидентичныядляяпсориазаяияПА.яВяэтомя планея первостепенноея значениея придаетсяя инфекциия ия преждея всегоя - гемолитическомуястрептококкуягруппыяАя[20].яКлиническиеянаблюденияя свидетельствуютя оя том,я чтоя обострениея псориазая илия егоя появлениея нередкоя происходитя ная фонея стрептококковойя инфекциия илия спустяя 2—3 недя послея нее,я прия этомя чащея всегоя развиваетсяя psoriasis guttata.я Прия прогрессирующейястадиияпсориазаязначительнояповышаютсяятитрыяантистрептококковыхя антителя нарядуя ся активациейя С3-,я снижениемя С4компонентовякомплементаяияизменениямиявясоотношениияCD4/CD8.яОднакоянеятолькоястрептококкяимеетязначениеявяэтиопатогенезеярассматриваемыхязаболеваний.яПолагают,ячтоялатентнаяяинфекция,ялокализующаясяявянебныхяминдалинах,якишечникеяилияпсориатическихяпапулах,яприводитя кя хроническойя стимуляциия макрофаговя ия моноцитовя [19].я Этия клетки активноямигрируютявяорганизмеяиядепонируютсяявякожеяиясуставах.я Взаимодействуяя ся генетическия гиперреактивнымия синовиоцитамия ия кератиноцитами,яонияспособствуютясекрециияияосвобождениюябиологическияактивныхясубстанций,якоторыеяияответственныязаяразвитиеяморфологическихяизмененийянаяраннейястадиияпсориазаяи/илияПА.

Вякачествеятриггерногояфактораявыступаютялекарства.яХинолиновыеяпроизводные,япояданнымямногочисленныхяпубликацииявяанглийскойя печати,явя18% случаевяприводятякяпрогрессированиюяпсориазаявследствие измененияя активностия энзимов,я принимающихя участиея вя пролиферациия эпидермисая[21].яВяпротивоположностьяантималярийнымяпрепаратам,ялитийяия -адреноблокаторыявызываютяпсориазя denovo.яДлительноеясистемноея применениея ГКСя дестабилизируетя псориазя ия формируетя резистентныеякяпроводимойятерапиияформы.яСядругойястороны,янередкояприяотменея ГКСя развиваетсяя симптомя «рикошета»я ся обострениемя кожныхя проявлений.я Прия длительномя применениия ГКСя следуетя учитыватья ия возмож-

97

ностьятрансформациияотносительноядоброкачественногояпсориазаявягенерализованныйяэкссудативныйяилияпустулезныйя[8],якакяияпоявлениеяПА.я Солиязолотаяспособныявызватьяпсориатическуюяэритродермию,ячтояобычноя наблюдаетсяя послея развитияя «золотого»я дерматита,я одногоя изя побочныхя проявленийя хризотерапии,я причемя этоя осложнениея встречаетсяя существенноя чащея прия ПА,я чемя прия РА.я Обострениея псориазая могутя вызватья антибиотики,я ая такжея НПВПя вследствиея гиперпродукциия лейкотриеновя [8].я Вя некоторыхя ситуацияхя целесообразноя нарядуя ся НПВПя назначениея средствя ся антилейкотриеновойя активностью,я напримеря аколатая илиясингулара.

Вякачествеяпусковогоямеханизмаяпридаетсяязначениеяфизическойя травмеяиядажеявыделяетсяяпосттравматическийяПАя[14].яПолагают,ячтоявя генезея посттравматическогоя ПАя имеютя значениея гиперваскуляризацияя синовиальнойя оболочкия ия выброся нейропептидов,я напримеря субстанциия Р,яспособнойяповреждатьясиновиоциты.яПриявсемямногообразииятриггерныхя факторов,я вя ихя реализации,я по-видимому,я первостепенноея значениея имеетянеспецифическаяястимуляцияяCD4+ Т-лимфоцитов,якотораяяприво- дитякягиперсекрециияцитокинов,яаяэтоявясвоюяочередьяспособствуетястимуляциияэпидермальныхякератиноцитовяиясиновиоцитов.

Такимяобразом,япредставленныеяданныеясвидетельствуютяояналичииясущественныхяэтиопатогенетическихяразличий,яприсущихяпсориазуяия ПА,ячтояпозволяетясчитатьяихядвумяясамостоятельнымиязаболеваниями,яая неярассматриватьяПАялишьякакя однуяизяформяпсориаза.яВятояжеявремяя междуя ПАя ия псориазомя существуютя теснаяя взаимосвязья ия взаимообусловленность,якоторыеяпреждеявсегоянаходятявыражениеявяпараллелизмея кожногояиясуставногоясиндромовяприяПА.яИзяэтогояследует,ячтояприявыборея терапевтическойя тактикия уя конкретныхя больныхя следуетя обращатья вниманиея ная клиническуюя разновидностья псориазая ия стадиюя егоя развитияя ия включатья вя лечебныйя комплекся мероприятия,я направленныея ная уменьшениея воспаленияя кожия ия купированиея прогрессирующейя стадиия дерматоза.яЭтоятребуетяназначенияяиныхяпрепаратов,ячемядляяподавленияя обостренияя суставногоя синдрома,я напримеря ароматическихя ретиноидовя илияоральныхяпсораленов.

СПИСОКяЛИТЕРАТУРЫ

1. Агабабова Э.Р., Бадокин В.В., Эрдес Ш.Ф. и др. Разработкаяияапробацияя диагностическихя критериевя псориатическогоя артритая //Тер.я арх.я — 1988.—№12.—С.я117—121.

98

2. Голов К.Г., Иванов О.Л., Банкиров И.М., Новоселов B.C. Клиническоеязначениеягиперурикемиияпри псориазе/УКлин.ямед.я— 1994. — Т.я72,я№я3.я

— С.я 34—36. 3. Мордовцев В.Н. Псориазя //Кожныея ия венерическиея болезни:я Руководствоядляяврачейя/яПодяред.яЮ.К.Скрипкина:явя4ятомах.я— Т.я2.я— М.:

Медицина,я1995.—С.я179—230.

4.Мошкалов А.В., Имянитов Е.Н. Генетикая псориаза/Журн.ядерматовенерол.яиякосметол.я— 1995. — №я1.я— С.я17—19.

5.Elder J.T., Nair R.P., Guo S.-W. et al. The genetics of psoriasis//Arch. Dermatol. — 1994. — Vol. 130. — P. 216—224.

6.Espinosa L.R. Psoriatic arthritis: pathogenesis: genetic and immunologic factors. // XIX ILAR Congress of Rheumatology.Proceeding. — Singapore, 1997.— P. 262—263.

7.Glandman D.D., Farewell V.T. The role of HLA antigens as indicators of disease progression in psoriatic arthritis//Arthr. Rheum. — 1995. — Vol. 38. — P. 845—850.

8.Griffits C.E.M. Therapy for psoriatic arthritis: sometimes a conflict for psoriasis//Brit. J. Rheumatol. — 1997. — Vol. 36. — P. 409—412.

9.Krueger C.G., Duvic М. Epidemiology of psoriasis: clinical issue // J. Invest Derm.—1994.—14S—18S.

10.Me Hugh N.J., Laurent M.R., Treadwell B.L.J. et al. Psoriatic arthritis:

clinical subgroups and histocompability antigens//Ann. Rheum. Dis. — 1987. — Vol. 46. — P. 184—188.

11.Michet C.J. Psoriatic arthritis/Textbook of Rheumatology. — 4th ed. / Eds W.N.Kelly, E.D.Harris, S.Ruddy, C.B.Sledge. — 1993. — Vol. 1. — P. 974— 984.

12.Mrowietz V. Cutaneous manifestation associated with spondyloarthropathies — clinical and therapeutic aspects// Rheumatol. in Europe. — 1998. — Vol. 27. — P. 90—94.

13.Pitzalis С. Skin and joint disease in psoriatic arthritis: what is the line?

//Brit. J. Rheumatol. — 1998. — Vol. 37. — P. 480—483.

14.Punzi L., Pianon М., Bertazollo N. et al. Clinical, laboratory and immunogenetic aspects of post-traumatic psoriatic arthritis // Clin. exp. Rheumatol.

— 1998. — Vol. 16. — P. 277—281.

15.Roth P.E., Grosshans E., Bergoend H. Psoriatic arthritis: evolution et complications//Acta Dermatol. Venerol. — 1991. — Vol. 118. — P. 97— 105.

16.Salvarani С., Machioni L., Oliveri I. et al. Epidemiologia et immunogenetica dell' artrite psoriatica//Reumatismo. — 1997. — Vol. 49 (suppl. 3). — P. 17—20.

99