Избранные лекции по клинической ревматологии. Насонова В.А

сухожилий—разгибателейяпальцев,яприводящегоякядиффузномуямягкомуя отекуятылаякистей.

«Поздние» периферические спондилоартропатии. Подятакимя названиемявя1989яг.ябылаяопубликованаястатьяяфранцузскихяревматологовя [3].я Вя нейя впервыея вя литературея подробноя описываласья небольшаяя группая больныхя (10я человек),я уя которыхя вя возрастея 50—68я летя развивалисьясимптомыясеронегативныхяспондилоартритов,яноя прияэтомяотсутствовалия псориаз,я инфекциия (характерныея дляя реактивныхя артритов)я ия хроническиеявоспалительные заболеванияякишечника.

Нужнояотметить,ячтоядояэтогояописанияяразвитиеясеронегативныхя спондилоартритовя воя второйя половинея жизния считалосья маловероятным,я хотяяединичныеясообщенияяоятакихябольныхябылияизвестны.яПоявившаясяявя1995яг.яещеяоднаяпубликацияя[6], вякоторойяприводилисьясведенияяоя 23я аналогичныхя больных,я позволилая говоритья оя возможностия развитияя этойяпатологииявяпожиломявозрастеякакяоявполнеяустановленномяфакте.

Наиболеея частоея проявлениея заболеванияя — стойкийя несимметричныйя олигоартритя нижнихя конечностей;я почтия всегдая поражаютсяя коленныеясуставы.яАртритяжеясуставовяверхнихяконечностейявстречаетсяя лишья вя единичныхя случаях,я нетя полиартикулярности,я симметричностия пораженияя суставов.я Уя многихя больныхя отмечалисья мягкиея отекия стопя илияголеней,явыходящиеязаяграницыяпораженныхясуставов,яоднакояотекия кистей,яхарактерныеядляясиндрома RS3PE, неянаблюдались.яВярядеяслучаевяотмечалсяядактилит.

Следующеея поя частотея проявлениея — периферическиея энтезопатии,яособенноявяобластияпяток,япричемяиногдаянаяпротяжениияопределенногояотрезкаявременияониябываютяединственнымяклиническимясимптомомязаболевания.

Характернояминимальноеяпоражениеяпозвоночногоястолба.яХотяяуя частия больныхя отмечалисья эпизодыя болейя воспалительногоя характерая вя позвоночнике,янояниявяодномяслучаеянарушенийядвиженийявякаких-либоя отделахя позвоночникая илия ограниченияя дыхательнойя экскурсиия груднойя клеткия нея наблюдалось,я такя жея какя ия типичныхя дляя серонегативныхя спондилоартритовярентгенологическихяпризнаковяпораженияяпозвоночногоя столба.я Рентгенологическиея симптомыя сакроилеитая воя времяя первогоя обследованияябылиянайденыялишьяуя1/4—1/3ябольных.яВяпоследующем,я ная протяжениия несколькихя летя наблюдения,я частотая обнаруженияя сакроилеитая несколькоя повышалась,я ноя нея превышалая 50%;я вя единичныхя случаяхяразвивалсяяувеит.

«Поздние»ясеронегативныеяспондилоартропатииявстречаютсяяодинаковоячастояуямужчиняияженщин.яУямногих,япоянаблюдениямяавторов,я отмечаютсяявыраженныеяобщиеясимптомыя— лихорадка,яслабость,япотеряя

200

массыя тела,я воя всехя случаяхя значительноя увеличиваетсяя СОЭ.я Уя боль- шинстваябольныхявыявлялсяяHLA-B27,явяотдельныхяслучаяхяустановленоя наличиеясеронегативныхяспондилоартритовяуячленовясемей.

Применениея нестероидныхя противовоспалительныхя препаратовя ия преднизолонаябыло,якакяправило,янеэффективным.яНеяотмечалосьясклонностиякяспонтаннойяремиссии,яолигоартритуябылаясвойственнаястойкость.

Зая времяя наблюденияя ния разуя нея выявленоя псориаза,я признаковя инфекции,я характерныхя дляя реактивныхя артритов,я синдромая Рейтера,я хроническихя воспалительныхя заболеванийя кишечника.я Уя 4я больныхя вя последующемя былоя отмеченоя прогрессирующеея поражениея позвоночногоя столба,я чтоя позволилоя авторамя установитья диагнозя идиопатическогоя анкилозирующегояспондилита.

Такимяобразом,янаблюденияяпоследнихялетяпоказали,ячтоясеронегативныеяспондилоартропатии,яразвивающиесяяуялицяпожилогоявозраста,я неяотносятсяякячислуяраритетов.яТерминя«спондилоартропатии»яиспользуетсяявяданномяслучаеяпотому,ячтояэтиязаболеванияянеяудаетсяяотнестияния кяоднойяизяизвестныхяформяспондилоартритовя(идиопатическомуяспондилиту, псориатическомуя спондилоартриту,я реактивнымя спондилоартритамя илия спондилоартритамя прия хроническихя заболеванияхя кишечника).я Ноя клиническиеяпроявленияя«поздних»яспондилоартропатийяхарактерныядляя всехя заболеванийя изя «группыя HLA-B27»я ия нея отличаютсяя поя своемуя спектруяотясимптомов,янаблюдающихсяяуядетейяиябольныхямолодогоявозраста.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Bhakta В.В., Pease С.Т. Late-onset rheumatoid arthritis: is pitting oedema of the hands at onset a good prognostic indicator? // Brit. J. Rheumatol. — 1997.—Vol.36.—P. 214—219.

2.Chaouat D., Le Pare J.-M. The syndrome of seronegative symmetrical sinovitis with pitting edema (RS,PE syndrome): a unique form of arthritis in the elderly? Report of 4 additional cases // J. Rheumatol. — 1989. — Vol.l6.-P. 1211—1213.

3.Dubost J-J., Sauvezie B. Late onset peripheral spondyloarthropathy // J. Rheumatol. — 1989. — Vol. 16. — P. 1214—1217.

4.Koeger A., Karmochkine M., Chaibi P. RS^ PE syndrome associated with advanced ankylosing spondylitis // J. Rheumatol. — 1995. —

Vol. 22. — P. 375—376.

201

5.McCarty D.J., O'Duffy D., Pearson L. et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema. RS,PE syndrome // J.A.M.A. — 1985. — Vol. 254. — P. 2763—2767.

6.OlivieriA., Padula A., Pierro A. et al. Late onset undifferentiated seronegative spondyloarthropathy // J. Rheumatol. — 1995. — Vol. 22. — P. 899—903.

7.Olive A., del Blanco J., Pons M., Vaquero M., Tena X. The clinical spectrum of remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema. The Catalon Group for the Study of RS,PE, Spain // J. Rheumatol.

— 1997. — Vol. 24. — P. 333—336.

8.Russell D., McCarty D.J., Schwab J. et al. RS.PE syndrome: no evidence for retroviruses // J. Rheumatol. — 1994. — Vol. 21. — P. 1105—1106.

9.Russell В., Hunter J.B., Pearson L., McCarty D.J. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting odema — 13 additional cases

// J. Rheumatol. — 1990. — Vol. 17. — P. 633—639. 10. Sattar B. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema in young adults: a subset of rheumatoid arthritis or a distinct syndrome? // Brit. J. Rheumatol. — 1990. — Vol. 29. — P. 479—481.

11.Schaeverbeke Т., Fatout E., Marce S., Vernhes J.-P. et al. Remitting spitting seronegative symmetrical synovitis with oedema: disease or syndrome? // Ann. Rheum. Dis. — 1995. — Vol. 54. — P. 681—684.

12.Tada Y., Sato H., Yoshizawa S., Kimura H. et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema associated with gastric carcinoma // J. Rheumatol. — 1997. — Vol. 24. — P. 974—975.

202

Лекция 16. СИНДРОМ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ

СПИНЫ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-РЕВМАТОЛОГА

Профессор Н.А.Шостак, Д.А.Шеметов, Е.Е.Аринина (Россий-

ский государственный медицинский университет)

Подясиндромомяболиявянижнейячастияспины (low back pain) понимаютя боль,я локализующуюсяя междуя XIIя паройя реберя ия ягодичнымия складкамия[8].

Вя течениея длительногоя времения люмбагоя рассматривалосья какя проявлениея пояснично-крестцовогоя радикулита,я вя связия ся чемя заболеваниея былоя прерогативойя невропатологов.я Однакоя исследованиямия последнихялетядоказано,ячтоявторичнаяявертебральнаяярадикулопатияядиаг- ностируетсяялишьяуя7—8% больныхясялюмбагоя[1].яПостепенноясформировалосьямнение,ячтоябольявянижнейячастияспиныя(БНС)я— этоямеждисциплинарнаяя проблема,я вя -которойя нарядуя ся неврологическими,я травматологическимияияортопедическимияаспектамияведущееяместоясталияотводитьяияревматологическим.яВяМКБяХяпересмотраяБНСявведенаявярубрикуя «Болезниякостно-мышечнойясистемы»я(XIIIякласс).

РаспространенностьяБНСясоставляетяотя 40ядоя 80%,яаяежегоднаяя заболеваемостья — 5%.я Поя даннымя английскихя авторов,я вя Велико- британиияиз-заяболиявяспинеязая4ягодаянаблюденийяпотеряноя52ямлняра- бочихя днейя (болеея высокиея цифрыя отмечаютя толькоя прия заболеванияхя органовя дыханияя ия кровообращения)я [5,11].я Вя СШАя потеряя трудоспособности,явызваннаяяБНС,яобходится,янапример,яштатуяКалифорнияя вя 200ямлнядолларовя ежегодноя [11].яПояданнымяН.В.Торопцевойяиясоавт.я (1995),я заболеваемостья ся временнойя утратойя трудоспособностия уя лиця ся БНСявя1992яия1993ягг.ясоставилая47,2яия 41,8ядняяия5,1я ия 4,1яслучаяяная 100яработающих.яЧащеяболеютямужчиныявявозрастея35ялетя— 44ягодаяия женщиныявявозрастея25ялетя— 34ягода.яВянедавнояпроведенномявяШве- циияпопуляционномяисследованиияспинальнойяболия(возрастя35—45ялет)я установлено,я чтоя частотая БНСя зая последний годя составилая 66,3% ся небольшойя разницейя уя мужчиня ия женщин.я Уя 25% обследованныхя имелия местоя существенныея проблемыя ся трудоспособностью,я нарушенияя функциональногоястатуса.яПопуляционныеяисследованияявыявилияассоциациюя БНСя ся такимия факторами,я какя поля ия возраст,я осанка,я мышечнаяя сила,я подвижностья позвоночника,я курение,я занятияя спортомя ия уровенья образованияя[1,8].

203

Синдромы БНС. Выделяютя первичныйя ия вторичныйя синдромыя БНСя[8,9].яГлавнымияпричинамияпервичногоясиндромаяявляютсяямеханическиея факторы:я 1)я дисфункцияя мышечно-связочногоя аппарата,я 2)я спондилёз,я3)ягрыжаямежпозвонковогоядиска.

Вя настоящеея времяя вя клиническойя практикея участиласья гипердиагностикаяостеохондрозаяпозвоночникаякакяосновнойяпричиныяболевогоя синдромая вя спинея [1,я 11].я Поя мнениюя Т.Г.Вознесенскойя ия A.M. Вейна,я гипердиагностикая приводитя кя игнорированиюя функциональныхя наруше- нийяопорно-двигательногояаппаратаясяформированиемяблоковявямелкихяия крупныхя суставах,я появлениемя различныхя болевыхя мышечно-скелетныхя синдромовя [1].я Такжея недооцениваетсяя ролья миофасциальныхя болевыхя симптомов,я прия которыхя первичноя страдаютя мышцы.я Известно,я чтоя скелетнаяямускулатураясоставляетяоколоя40% массыятелаяиявключаетяоколоя 700яотдельныхямышц.яТемянеяменееямышечнаяясистемаяисследуетсяянедостаточно,яаязначимостьяееяпатологииявяпроисхождениияболияявноянедооцениваетсяя[6,я11].

ВягенезеяБНСябольшоеязначениеяпридаетсяяфункциональнымянарушениямя вя различныхя отделахя позвоночникая — ограничениюя егоя подвижностиявядвигательномясегментеяилияобратимомуяблокированию,япричинамия которогоя могутя бытья статическиея илия динамическиея нагрузки,я антифизиологическиея позыя ия травмыя [1,4].я Однакоя уя каждогоя пациентая чрезвычайнояважнояисключитьявторичныйяхарактерясиндромаяБНС,япричиныякоторогояприведеныяниже.

Основные причины вторичного синдрома БНС [Kuritsky, 1997]

1.яВрожденныеяаномалии:

—spina bifida,

—спондилолистез. 2.Травма:

—переломыяпозвонков,

—протрузияямежпозвонковыхядисков,

—повреждениеямежпозвонковыхядисков. 3.яАртриты,явятомячисле:

—анкилозирующийяспондилоартрит.

4.яДругиеязаболевания:

— опухоли,

204

—инфекциия (туберкулез,я остеомиелит,я эпидуральныйя абсцесс),я

—болезньяПеджета,

—болья«слабойяосанки»,

—психическиеязаболевания,

—метаболическиея(остеопороз,яостеомаляция).

5.яПроекционнаяябольяприязаболеванияхявнутреннихяорганов:

—язваяилияопухольязаднейястенкияжелудка,

—воспаление,якистыяилияопухольяподжелудочнойяжелезы,

—расслаивающаясяяаневризмаябрюшногояотделаяаорты,

—опухоли,ядивертикулиты,явоспалениеятолстойякишки.

6.яЗаболеванияямочеполовыхяорганов:

—альгодисменорея,

—опухольяиянарушениеярасположенияямочеточников,

—опухольяиявоспалениеяпростаты,

—мочекаменнаяяболезнь.

ЗаподозритьявторичныйясиндромяБНСяпозволяютядополнительныея клиническиея проявления,я вя томя числея лихорадкая (характерная дляя опухолевогоя поражения,я ДБСТ,я инфекцийя межпозвонковыхя дисков,я туберкулеза);я снижениея массыя телая (злокачественныея опухоли);я неспособностья найтия удобноея положениея (метастазыя опухолей,я аневризмая брюшногоя отделая аорты,я мочекаменнаяя болезнь);я оченья интенсивнаяя локальнаяяболья(деструктивныеяпроцессыялюбогоягенеза)я[8].

Прия клиническомя обследованиия больногоя ся БНС N.Hadler [8] предлагаетя использоватья наборя симптомовя — «индикаторов»я вторичногоя синдромаяБНС.

БНСячащеявсегояразвиваетсяявявозрастеяотя20ядоя50ялетя(пикяза- болеваемостия35—45ялет).яИменноявяэтойявозрастнойягруппеяобычнояди- агностируютяпервичныйя(механический)ясиндромяБНС,ятогдаякакяуябольныхямоложея20яиястаршея50ялетяпреобладаетявторичныйясиндром.яЗаболеваниеяможетяпротекатьяостроя(доя3янед),яподостроя(3— 12янед)яияхроническия(болеея12янед),яаятакжеярецидивировать.яКлиническиявыделяютя4я видаяболиявяспине:ялокальная,япроекционная,ярадикулярнаяя(корешковая)я ияболь,явозникающаяяприямышечномяспазмея[6,я8,я10].

Локальнаяя боль.я Причинойя локальнойя болия являетсяя патологическийя процесс,я воздействующийя ная чувствительныея нервныея окончания.яБольячащеябываетяпостоянной,янояможетябытьяинтермиттирующей,я изменяетсяявязависимостияотяположенияятелаяиядвигательнойяактивности.я

205

Она,я какяправило,я диффузнаяя иявсегдаялокализуетсяявя областияпораженияя позвоночника.я Частоя наблюдаетсяя рефлекторноея «шинирование»я позвоночникаяпаравертебральнымиямышцами,ячтояможетяприводитьякяизменениюяосанки.

Симптомы-«индикаторы» вторичного синдрома БНС [Had-

ler, 1997]

Проекционнаяябольябываетядвухявидов:я1)япроецирующаясяяотяпозвоночникая вя поясничнуюя ия крестцовуюя области;я 2)я иррадиирующаяя изя органовямалогоятазаяиябрюшнойяполостиявяобластьяпозвоночника.яПроекционнаяябольяпояинтенсивностияияхарактеруяприближаетсяякялокальнымя иятакжеяменяетсяяприяизменениияположенияятела,янояноситяболееядиффузныйя характеря ия имеетя тенденциюя кя поверхностномуя распространению.

Радикулярная,я илия «корешковая»,я болья характеризуетсяя большейя интенсивностью,ячемялокальнаяяияпроекционная.яОнаяможетябытьятупойя ияноющей,яоднакоядвижения,яусиливающиеяраздражениеякорешков,язначительнояинтенсифицируютяболь,якотораяястановитсяяострой,ярежущейяия почтия всегдая иррадиируетя отя позвоночникая вя какую-либоя частья нижнейя конечности.я Кашель,я чиханье,я натуживаниея — характерныея провоцирующиея факторы;я наклоня впередя илия подъемя прямыхя ног,я сдавлениея яремныхявен,яприводящееякяповышениюявнутрипозвоночногоядавленияяия смещениюякорешков,яусиливаютярадикулярнуюябольявярезультатеярастяжения.

Боль,явозникающаяяпри мышечномяспазме,яклиническияблизкаякя локальным,яоднакояанатомическиеяияфизиологическиеяотличияяпозволяютя

206

выделитьяее.яХроническоеямышечноеянапряжениеяможетявызыватьятупую,я аяиногдаяияспастическуюяболь.яСчитается,ячтоявя50% случаевябольявяспинеяассоциируетсяясояспазмомямышц,якоторыйявызываетядовольноясильнуюя боль,яобъясняющуюсяянакоплениемяметаболитов,явыделенныхясокращеннойямышцей.яВянормальныхяусловияхяэтияметаболитыявымываютсяякровью.яЕслиямышечныйяспазмяпродолжаетсяядолго,якровотокянарушаетсяяия накопленныея метаболитыя активируютя болевыея рецепторыя [4,я 6].я Боль,я вызваннаяялокальнымяспазмомямышц,ясамаяпоясебеяможетяявлятьсяястимулом,япровоцирующимяспазм.яТакимяобразом,явозникаетяпорочныйякруг,я вя которомя изначальнаяя мышечно-скелетнаяя патологияя активируетя местныеяболевыеярецепторы,ябольявызываетярефлекторныйяспазм,явясвоюяочередья усиливающийя боль,я являющуюсяя стимуломя дляя пролонгированияя илияусиленияяспазмая[8].

ВянастоящееявремяявягенезеяболевогоясиндромаяприяБНСябольшоея значениеяпридаетсяятакжеямиофасциальномуяболевомуясиндромуя(МБС),я проявляющемусяяспазмомямышц,яналичиемявянапряженныхямышцахяболезненныхямышечныхяуплотненийяилиялокальныхямышечныхягипертонусовяиятриггерныхяточек (myofascial trigger points). МБСячастоянеясвязаняся остеохондрозомя позвоночникая ия можетя встречатьсяя внея зависимостия отя негоя[1].яТ.Г.ВознесенскаяяияА.М.ВейнядляядиагностикияМБСяпредлагаютя ориентироватьсяянаяследующиеяклиническиеяпроявления:я1)яболь,ясвязаннаяясяфизическойяперегрузкой,ядлительнымяпребываниемявяодномяположении,япослеяпрямогояохлажденияямышцы;я2)яболь,яраспространяющаясяя вяобласть,ядостаточнояотдаленнуюяотянапряженнойямышцыя(болевойяпаттерн);я3)яболь,явозникающаяяприяналичиияплотных,яболезненныхятяжейявя мышцахя(безягипоилияатрофии);я4)ярезкояусиливающаясяяболезненностья прияпальпациияучастковяуплотненияявяпределахянапряженныхямышця — «симптомяпрыжка»;

5)ябольявоспроизводитсяявязонеяотраженныхяболейяприясдавлениия триггерныхяточек;я 6)яустранимостьясимптомовяприяспецифическомяместномявоздействииянаянапряженнуюямышцуя[1].

Прияклиническомяобследованиияврачуянеобходимояустановитьянея толькоятип,яхарактеряиялокализациюяболи,янояияфакторы,якоторыеяпровоцируютя(кашель,ядвижениеяият.д.)яияослабляютяееявяположенииялежа.яНеобходимоя учитыватья такжея анамнезя (травма),я началоя болия (вя рабочеея время),ядлительность,яличностныеяособенностияпациентая(истерия,яканцерофобия).я Прия осмотрея можноя выявитья чрезмерныйя поясничныйя лордоз,я сгорбленность,я предполагающуюя врожденныея аномалиия илия переломыя позвоночникаявяпрошлом,ясколиоз,яаномалииятазовогояскелета,яасимметричностьяпаравертебральныхяияягодичныхямышц.яПриятяжелойяишиалгиия можетя наблюдатьсяя частичноея сгибаниея вя тазобедренномя ия коленномя суставах.яЛокальнаяяболезненностьяприяпальпациияможетябытьяобуслов-

207

ленаяспазмомямышцявяобластияпораженияяпозвоночникаяилиякрестцовоподвздошныхя сочленений.я Прия пальпациия остистогоя отросткая обращаютя вниманиея ная егоя подвижностья вя боковомя (перелом)я илия переднезаднемя направлении.яСтупенчатоеярасположениеяостистыхяотростковяможетябытья ключомякядиагнозуяспондилолистеза.

Лабораторно-инструментальное обследование обычноя вклю-

чаетяобщийяанализякровия(величинаяСОЭяимеетязначениеядляядиагностикия инфекциия илия миеломы),я определениея уровнейя кальцияя ия фосфора,я щелочнойяфосфатазы.яПрияподозренииянаяметастазыяракаяпредстательнойя железыя необходимоя исследованиея кислойя фосфатазыя ия простатспецифическогоя антигена.я Рентгенологическоея исследованиея поясничногоя отделая вяразличныхяпроекцияхяследуетяпроводитьявсемяпациентамясяБНС.яСцинтиграфияяпозвоночникаяможетяоказатьяпомощьявядиагностикеявоспаленияя ияновообразований.яДляягрыжиядиска,ятребующейяхирургическогоявмешательства,я целесообразноя провестия контрастнуюя миелографию.я Уя лиця среднегояияпожилогоявозрастаяприярецидивирующейяболиявяспинеянарядуя ся онкологическойя настороженностьюя необходимоя исключатья остеопороз,я особенноя уя лиця женскогоя полая послея менопаузыя (костнаяя денситометрия).я Магнитно-резонанснаяя томографияя (МРТ)я позволяетя визуализироватья телая позвонков,я диски,я позвоночныйя канал,я корешкия ия околопозвоночныеямягкиеяткани.яКомпьютернаяярентгеновскаяятомографияядополняетя МРТя вя планея визуализациия костнойя структурыя позвонков.я Вместея ся темяМРТяиякомпьютернаяярентгеновскаяятомографияянеязаменяютяклиническогояобследования,яаярезультатыяихянеобходимояинтерпретироватьясовместноясяклиницистом,якурирующимяпациента.

Лечение БНС проводитсяясяучетомяформыязаболеванияяиявариантаяегоятеченияяиязаключаетсяявяследующем:

—устранениеяпричины,

—отдыхявятечениеянесколькихядней,

—нестероидныеяпротивовоспалительныеяпрепаратыя(НПВП),

—миорелаксанты,

—мануальнаяятерапия,

—тракция,

—ношениеябандажа,

—физическиеяупражнения,

—обучающиеяпрограммы,

—нормализацияямассыятела.

208

Прия возникновениия БНСя рекомендуется:я 1)я отдыхя вя течениея несколькихя дней;я 2)я ношениея пояснично-крестцовогоя бандажая дляя иммобилизациияпозвоночникаядояполногоявыздоровления;я3)ямиорелаксантыя (диазепам,я сирдалуд);я 4)я НПВП.я Прия предполагаемомя воспалительномя компонентеяБНСяназначаютяиндометациня(75ямгявясутки),яибупрофеня(доя 2,4я гя вя сутки),я диклофенакя натрия,я пироксикамя ия др.я Прия выраженномя болевомя синдромея можноя использоватья наркотическиея анальгетикия (кодеин,я морфиная гидрохлорид,я пентазоцин).я Однакоя надоя отметить,я чтоя доя настоящегоя времения применениея НПВПя нея решилоя проблемыя борьбыя ся болью.я Необходимостья использованияя этихя препаратовя вя течениея длительногоя времени,я особенноя прия хроническомя течениия БНС,я частоея развитиеягастропатийяставятявопросяояпоискеяболееяэффективногояиябезопасногояНПВПя[7].яИспользованиеяселективногояингибитораяферментаяцик- лооксигеназы-2я мелоксикамая представленоя вя литературея единичнымия работами.яНашяопытяпримененияяэтогояпрепаратаявясуточнойядозея15ямгя (вятечениея5ядней)ясяпоследующимяееяснижениемядоя7,5ямгяприяБНСяпозволяетясделатьязаключениеяоятом,ячтояоняявляетсяяэффективнымяиябезопаснымя средством,я вызывающимя значительноея уменьшениея болевогоя синдромаяияповышениеядвигательнойяактивностияуябольшинстваяпациентов.

Приястиханиияостройяболиявяпрограммуялеченияявключаютяфизическиеяупражнения,яуменьшающиеямышечныйяспазмяияулучшающиеясостоянияямышцяспиныяиябрюшногояпресса.яПриянеэффективностиятерапии,я сохраняющемсяяболевомясиндромеярядяавторовярекомендуютяэпидуральноея введениея ГКСя (послея исключенияя инфекции,я опухолия ия некоторыхя другихя заболеваний)[9].я Широкоя применяющаясяя тракционнаяя терапияя

— «сухое»я илия подводноея вытяжениея позволяютя уменьшитья функциональныеянарушенияявяпозвоночнике,ясвязанныеясяограничениемяегояподвижностия вя двигательномя сегментея илия формированиемя егоя обратимогоя блокированияя • [4,я 8].я Вместея ся темя показано,я чтоя тракционнаяя терапияя эффективнаялишьяуя45% пациентовяияимеетярядяпротивопоказаний,яограничивающихя возможностия еея использования:я гипертоническаяя болезнья 2—3-йястадии,яцеребральныйяатеросклероз,яостеофитозявяобластияпозвон- ковяиядр.яВясвязиясяэтимявянастоящееявремяявяМосковскомягосударственномя техническомя университетея им.я Н.Э.Бауманая разработаня новыйя типя механотерапии,я основанныйя ная комбинациия естественныхя последовательныхя нагрузокя ная позвоночникя подя воздействиемя собственнойя массыя телая ия периодическогоя массажая мышця — такя называемаяя комплекснаяя механотерапияя[2,3].яВопросяояхирургическойяпомощиявякаждомяконкретномя случаея определяетсяя совместноя специалистамия разныхя специальностейя — терапевтами,я невропатологами,я ревматологами,я ортопедамия ия нейрохирургами.

209