Избранные лекции по клинической ревматологии. Насонова В.А

17.Sakkas L.I., Demaine A.G., Panayi G.S., Welsh K.1. Arthritis in patients with psoriasis is associated with an immunoglobulin gene polymorphism //Arthr. Rheum. — 1988. — Vol. 31. — P. 276—278.

18.Tomfohrole J., Silverman A., Barnes R. Gene for familian psoriasis susceptobility mapped to the distal end of human chromosome 17q // Science. — 1994. — Vol. 264. — P. 1141—1145.

19.Troughton P.P., Morgan A.W. Laboratory findings and pathology of psoriatic artritis//Bailliere's Clin. Rheumatol. — 1994. — Vol. 8. — P. 439—463.

20.Weigl В.A. Evidence for immunodeficiency syndrome related to betahaemolytic streptococci with psoriasis//European Acad. Dermatol. Venerol. — 1992.

—Vol. 1. — P. 123—133.

21.WolfR., Ruocco V. Triggered psoriasis//RheumaDerm'97. — Abstracts.

—Malta, 1997.—L. 21.

100

Лекция 9

ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Профессор М.М.Иванова (Институт ревматологии РАМН)

Несмотряянаято,ячтояпрогнозясистемнойякраснойяволчанкия(СКВ)я вя последниея годыя значительноя улучшился,я лечениея этогоя заболеванияя остаетсяя весьмая труднойя задачей.я Этоя обусловленоя большойя вариабельностьюя теченияя болезни,я необходимостьюя подбиратья адекватноея активностияболезниялечениеявясоответствииясяорганнойяпатологией,яразрабатыватья такя называемуюя поддерживающуюя терапию,я чтобыя избежатья обостренийяияпрогрессированияяболезни.яПредставляетятрудностияияоценкаяотдаленныхярезультатов.яДоясихяпоряобсуждаетсяяпонятиея«ремиссия»я СКВяиятемяболееяопределениеяпонятияятакогоясостоянияябольных,якогдая наяпротяженииямногихялетянеявозвращаютсяясимптомыяболезниядажеябезя поддерживающейятерапии.яБольныеяведутянормальныйяобразяжизни,яблагополучноярожаютяиярастятядетей,яработают,ясохраняяяпрофессиональнуюя ориентацию,ят.е.япрактическияздоровы.

Выживаемостья больныхя СКВя значительноя измениласья вя течениея последнихя 4я десятилетий;я вя 1959я г.я 5-летняяя выживаемостья составлялая менеея50%,яаякя90-мягодамяонаядостиглаяболеея90%. K 1998яг.я20-летняяя выживаемостья больныхя СКВя составляетя 70%.я Основныея причиныя улучшенияяпрогнозаябольныхяСКВя— ранняяядиагностикаяияразработкаяметодовялеченияясяумелымяприменениемяГКС,яиммунодепрессантов,яаятакжея совершенствованиея терапевтическихя программ,я включающихя экстракорпоральныея методыя лечения,я современныея препараты,я подавляющиея отдельныея симптомыя болезния (гипотензивные,я антитромботические,я антибиотикияиядр.).яОптимальныеяметодыятерапиияразрабатывалисьянаяпротяжениия многихя лет.яУжея вя первыея годыя работыя Институтая ревматологиия подя руководствомя В.А.Насоновойя былия разработаныя адекватныея методыя леченияяСКВяглюкокортикостероидамия(ГКС),якогдаяудалосьязначительноя увеличитьяпродолжительностьяжизниябольных,яранееяобреченныхя[НасоноваяВ.А.яиядр.,я1968].яВяпоследующиеягодыяпрограммаялеченияяГКСяне-

уклонноя совершенствовалась,я однако глюкокортикостероиды поя сейя деньясоставляютяосновуялеченияяСКВ.

101

Лекарственныея формыя ГКСя совершенствовалисья ная протяжениия многихялет.яНаиболееяудобнымяприяСКВяостаетсяяпреднизолон,яособенноя 6-метилпреднизолоня (урбазон,я медрол,я солю-медрол),я минимальноя влияющийя ная водно-минеральныйя обмен.я Введениея фторая вя молекулуя преднизолоная позволилоя создатья новыея ГКСя (триамсинолон.я дексаметазон,ябетаметазон),якоторыеяиспользуютяприяплохойя переносимости преднизолонаяилияегоянеэффективностиявяостройяфазеяСКВ.яОднакоядляядли- тельногояпримененияяонияоказалисьямалопригоднымияиз-заябыстрогояраз- витияя ожирения,я артериальнойя гипертониия (дексаметазон),я миопатиия (триамцинолон).яДозировкияГКСянаяпротяженииямногихялетяподбиралисья эмпирически.яВябольшинствеяслучаевяприявысокойяактивностияСКВяадекватнойя оказываетсяя суточнаяя дозая преднизолона.я составляющаяя 1я мг/кгя массыятела.яПриягломерулонефритеяияострыхяцеребральныхянарушениях,я гематологическомя кризея суточнаяя дозая можетя бытья ия вышея (доя 80—100 мг).я Практическия всемя больнымя ГКСя назначаютсяя внутрь,я такя какя ония быстроя ия почтия полностьюя всасываютсяя вя желудочно-кишечномя тракте.я Пероральныйя приемя являетсяя наиболеея эффективнымя путемя введенияя ГКС.яУкрепилосьямнениеяоятом,ячтояГКСяследуетядаватьябольнымяСКВявя течениея многихя лет,явя основномя пожизненно,я переходяя ся высокихя дозя вя фазеяактивностиякяподдерживающимя(7,5-5ямг)яиясохраняяяэтуядозуядажея вяпериодяклиническойяремиссии.яЛишьявяредкихяслучаяхяГКСяприходитсяя вводитьявнутримышечно,яувеличиваяяприяэтомядозуявя3—4яразаяпоясрав- нениюясяпероральной.

Новуюя эруя вя лечениия СКВя открыла пульс-терапия — внутривенноеявведениеяметилпреднизолонаяпоя1000ямгявяденьявятечениея3ядней.я Методя оказалсяя весьмая эффективнымя уя некурабельныхя ранеея больныхя СКВяияуспешнояприменяетсяявяИнститутеяревматологиияРАМНянаяпротяжениия последнихя 15я лет.я Пульс-терапиюя проводятя прия активномя лю- пус-нефрите.,я гематологическомя кризе,я острыхя нейропсихическихя расстройствах.я Еслия вя такихя случаяхя диагнозя СКВя нея вызываетя сомнений,я неяследуетяждать.япокаядругаяятерапияяокажетсяянеэффективной.я"Поначалуя показанияя кя пульс-терапиия былия оченья строгими.я Так,я например,я считалось,ячтояуябольныхясяактивнымялюпус-нефритомяможнояприменятья метилпреднизолоня вя сверхвысокихя дозахя лишья прия наличиия клеточнойя пролиферациия вя биоптатея почки,я подобнойя таковойя прия кризея отторжения.

Поя мерея накопленияя опытая измениласья ия методикая проведенияя пульс-терапии.яКлассическаяяпульс-терапияя(поя1ягявнутривенноявятече- ниея3ядней)янеявсегдаябываетядостаточной.яПрияактивномялюпус-нефритея мыя проводилия повторныея курсыя пульс-терапиия метилпреднизолономя поя 1000ямгя(иногдая2000ямг)яежемесячноявятечениея6—12ямес.яТактикаяве- денияябольныхясяактивнымялюпус-нефритомяоченьясложна.яВозможностья

102

быстрогоясниженияяпероральнойядозыяпреднизолонаяпослеяпульс-терапиия неяподтвердиласьявясвязиясяухудшениемясостоянияяуянекоторыхябольных,я прогрессированиемяпочечногоясиндромая(вятомячислеябыстрымяснижениемяскоростияклубочковойяфильтрации).

Вскореяпослеяосвоенияяметодаяпульс-терапиияияоценкияееяпервыхя результатовя мыя изменилия тактикуя леченияя послея завершенияя внутривенногоя введенияя метилпреднизолона.я Вя последующиея 4я недя продол- жаетсяялечениеяГКСявядостаточноявысокойядозеявнутрья(40—50ямгяпред- низолоная вя сутки).я Уя частия больныхя прия недостаточнойя эффективностия трехдневнойя пульс-терапиия мыя вводилия метилпреднизолоня внутривенноя поя250ямг/сутяещея2—3янед,ячтоязначительнояповышалояэффективностья примененияясверхвысокихядозяГКСяприялюпус-нефрите.

Фармакокинетическиея исследованияя показали,я чтоя концентрацияя метилпреднизолоная вяплазмеяужеячерезя 1ячя достигаетямаксимума,я аяза- темябыстрояснижаетсяявятечениея6—7яч.яЧерезя4ядняявяпериферическойя кровия обнаруживаютя толькоя следовыея количествая метилпреднизолона,я чегояявноянедостаточноядляядостиженияястойкогояэффекта.яОяпересмотрея механизмая действияя сверхвысокихя дозя метилпреднизолоная сообщаютя Е.Л.Насоновяиясоавт.

Пупьс-терапияянеятолькоязначительнояснижаетясодержаниеяакти- ваторовя воспаления,я высвобождениея вазоактивныхя веществя ия ихя повреждающееядействиеянаятканьяпочки,янояияулучшаетяфункциюяпочекязая счетявлиянияянаяфизиологическиеяфакторыя(улучшениеяпочечногоякровотока,я снижениея общегоя периферическогоя сосудистогоя сопротивления).я Стимулируяя почечныйя кровоток,я метилпреднизолоня вя ударныхя дозахя предотвращает сладж-феноменя вя капиллярахя клубочков,я характерныйя дляяактивногоялюпус-нефрита.яНашиянаблюденияяподтвердили,ячтоявнут- ривенноея введениея метилпреднизолоная можетя несколькоя улучшитья функциональнуюяспособностьяпочекяияприяхроническойяпочечнойянедостаточности, еслияимеютсяяпризнакияактивностиянефрита,ячтояможнояобъяснитья уменьшениемя воспалительногоя процессая ия активациейя компенсаторныхявазодилатационныхямеханизмов.

Пульс-терапиюя метилпреднизолономя следуетя индивидуализировать,яучитываяявозраст,яособенностиявисцеральнойяпатологии:яуябольныхя старшегоя возрастая прия давнейя болезни,я артериальнойя гипертонии,я пора- женииямиокардаяцелесообразнояизменитьядозировкуяпрепаратая(250—500 мг/сутявятечениея8—10ядней).яМноголетнееянаблюдениеяпоказало,ячтоявя деньяпроведенияяпульс-терапиияследуетявявечерниеячасыясохранятьяпри- емя1/4ясуточнойядозыяпреднизолонаяper os.

Такимяобразом,ятактикаяпримененияяГКСяприяСКВязаяпрошедшиея десятилетияяпретерпелаязначительныеяизменения.яНаиболееяоправданнымя

103

являетсяя применениея препаратовя метилпреднизолона,я которыея дажея прия длительномялеченииярежеявызываютяпобочныеяреакции.

Цитотоксические иммунодепрессанты по-прежнемуяявляютсяя составнойя частьюя леченияя больныхя СКВ.я Чащея всегоя применяютя азатиоприняияциклофосфамид,ярежеяхлорамбуциля(хлорбутин,ялейкеран).яВя последниеягодыядовольнояуспешнояиспользуютяциклоспориняА,яаяприянекоторыхя формахя СКВя (чащея прия поражениия ЦНСя илия стойкихя измененияхясуставов)я— метотрексат.яПослеяпродолжительнойядискуссиияоя вредеяияпользеяцитотоксическихяиммунодепрессантовяприяревматическихя заболеванияхя утвердилисья следующиея показанияя кя ихя применениюя прия СКВ:я

•активныйянефрит,

•генерализованныйяваскулитя(поражениеялегких,яЦНС),

•резистентностьякяГКСяилияихяплохаяяпереносимость.

ЦитотоксическиеяиммунодепрессантыяприяСКВявсегда применяютя вя сочетаниия ся ГКС.я Показаная целесообразностья комбинациия цитостатическихя иммунодепрессантовя ся разнымя механизмомя действияя (антиметаболитовя ия алкилирующихя агентов).я Так,я эффективнымя прия люпуснефритея оказалосья сочетаниея азатиоприная (100я мгя внутрья ежедневно)я ия циклофосфамидая Ля 000я мгя внутривенноя 1я раз-вя 3я мес).я Прия активномя нефрите,я генерализованномя васкулитея высокоэффективная сочетаннаяя пульс-терапия:я одновременноея внутривенноея введениея 1000я мгя циклофосфамидаяия1000ямгяметилпреднизолонаясяпоследующимявведениемяпоследнегоявятечениеяещея2ядней.яЦиклофосфамидязатемяприменяютяпоя200я мгяиянеделюявнутривенноявятечениея3—6ямесявясочетанииясяпреднизоло- номяпоя20—25ямг/сут.

Анализя данныхя литературыя ия нашя собственныйя опытя показали,я чтояведущаяярольявялеченииятяжелыхяформяСКВ,яособенноясяпоражениемя почекяиянервнойясистемы,япринадлежитяциклофосфамиду.яВнутривеиноея введениеясверхвысокихядозяэтогояпрепаратаяпозволяетяспастияжизнь,яказалосья бы,я некурабельнымя больным.я Особенноя эффективнымя пприя поpaжeнииянeрвнoйясиcтeмыяoкaзалосьядлительноеялечениеяциклофосфамидом,я когдая послея пульс-терапиия этимя препаратомя больнойя прдолжаетя получатья егоя внутривенноя вя поддерживающихя дозахя вя течениея несколь- кихялет.яМыясяуспехомя(хорошийяияотличныйяэффектяуя62—90% больных)яприменяемяциклофосфамидядляялеченияяпациентовясяразнообразнойя остройя ия хроническойя психоневрологическойя симптоматикой,я считаяя егоя препаратомявыбораяуяданнойякатегорииябольных.яПоясовременнымяпредставлениям,явяпатогенезеяпораженияяЦНСяприяСКВяиграетярольяпоражениея сосудовя ия нервнойя ткания перекрестноя реагирующимия ся нейя антителами,я которые,я вероятнеея всего,я синтезируютсяя интратекально.я Цикло-

104

фосфамидяподавляетявыработкуяантителявялюбойяфазеяклеточногояциклая иявоздействуетянаянеспецифическийякомпонентявоспаления.яСледуетяподчеркнутья высокуюязависимостья этойя категориия больныхя отя циклофосфамида;я дажея снижениея частотыя инъекцийя ведетя кя возобновлениюя ия усилениюя нейропсихическихя расстройств.я Возможно,я этоя отчастия свяноя ся наличиемяуябольшогоячислаянашихябольныхя(46%)яантителякякардиолипинуяилияполногояантифосфолипидногоясиндрома,якогдаяГКСядажеявявысокихядозахянеэффективны.яМыяимеемяданныеяоявозможностияпродолже- нияятерапиияциклофосфамидомявятечениея5—7ялетяпрактическиябезяпо- бочныхяэффектов.яВялитературеяпубликацийяоя длительномяпарентеральномяприменениияциклофосфамидаяприяволчаночномяпоражениияЦНСянея имеется.

Средия другихя цитотоксическихя иммунодепрессантовя следуетя отметитья азатиоприн,я которыйя эффективеня прия длительномя применениия уя больных сянейролюпусом,ясочетающимсяясяантифосфолипиднымясиндромом.я Чтоя касаетсяя метотрексата,я тоя впечатляющимя являетсяя сообщениея G.Valezini ия соавт,я обя эффективностия интратекальногоя введенияя этогоя препаратаявядозея10ямгявякомбинацииясядексаметазономя(20ямг)я1яразявя неделюявятечениея 2—7янедяуядвухя больныхя (вявозрастея 20я ия 26ялет)яся тяжелойя неврологическойя симптоматикой,я нея поддававшейсяя предшествующейятерапии,явключаяяпарентеральноеявведениеяциклофосфамида.

Плазмаферезяиягемосорбция,яприменяющиесяявяпоследниея2ядесятилетия,я являютсяя эффективнымия вспомогательнымия методамия дляя подавленияя активностия СКВ.я Обобщениея 15-летнегоя опытая использованияя плазмаферезаяиягемосорбциияпоказалояцелесообразностьявключенияяэтихя методовя вя комплексноея лечениея больныхя ся торпиднымя течениемя СКВ,я резистентностьюя кя предшествующейя терапиия [Соловьевя С.К.,я Насоновая В.А.,я 1998].я Плазмаферезя ия гемосорбцияя позволяютя снизитья активностья болезния зая счетя интенсивногоя воздействияя ная иммунопатологическийя процессяияудаленияяизякровиябиологическияактивныхявеществя— медиаторовявоспаления,яциркулирующихяиммунныхякомплексов,якриопреципитинов,я различныхя антителя ия др.я Полагают,я чтоя механическоея очищениея кровия помогаетя ная некотороея времяя разгрузитья системуя мононуклеаров,я стимулируя,я такимя образом,я эндогенныйя фагоцитозя новыхя иммунных комплексов,я чтоя вя итогея уменьшаетя степенья органныхя повреждений.я Нея исключено,ячтояприягемосорбциияпроисходитянеяпростоясвязыванияясывороточныхя глобулинов,я ноя ия изменениея ихя состава.я ведущеея кя уменьшениюя массыя иммунныхя комплексовя ия облегчающеея процесся их удаленияя изя кровяногоя русла.я Возможно,я чтоя прия прохождениия кровия черезя сорбентя иммунныея комплексыя меняютя свойя заряд,я чемя объясняетсяя выраженноеяулучшение,янаблюдающеесяяуябольныхясяпоражениемяпочекядажеяприянеизменномяуровнеяиммунныхякомплексовявякрови. Известно,ячтоя

105

лишья положительноя заряженныея иммунныея комплексыя способныя осаждатьсяя ная базальнойя мембранея клубочковя почки.я Вя Институтея ревматологииянаблюдалсяяпоразительныйяэффектяуякрайнеятяжелойякатегориия больныхяСКВя (быстрояпрогрессирующийянефрит,ягенерализованныйявас- кулит)яприячередованиияплазмаферезаяилиягемосорбцииясяпульс-терапиейя метилпреднизолономяияциклофосфамидом.яПроцедурыяпроводилиядваждыя вя неделюя ная протяжениия 3я нед.я Положительныея результатыя былия достигнутыявя87% случаевя[СоловьевяС.К.,яНасоноваяВ.А.,я1998].

Известны другие методы лечения, необходимыеядляяуспешногоя леченияяСКВ.

Так,янеяутратилиясвоегоязначенияявякачествеявспомогательного,яая иногдаяияосновногояметодаялеченияяприядоброкачественномятечениияхроническойя СКВя аминохинолиновыея производные.я Вя последниея годыя быля болееядетальнояизученямеханизмядействияяэтихяпрепаратов;япоказаныяихя противовоспалительныйя эффект,я связанныйя ся торможениемя выработкия ИЛ-1я ия ИЛ-6,я иммуносупрессивное,я антиагрегантное,я гиполипидемическоеядействие.яПоследнееяособеннояважноядляя больных,я длительнояпринимающихяГКС.яНаяIIIяМеждународнойяконференции,япосвященнойяСКВя (Лондон,я1992),ябылояподтвержденояположениеяобяотсутствиияофтальмологическихя осложненийя дажея прия многолетнемя применениия гидроксихлориная(плаквенила),яприяусловии,ячтоясуточнаяядозаянеяпревышаетяоптимальнойя (600я мг).я Весьмая эффективноя применениея этихя препаратовя приядлительномялечениияСКВ.

Современныея подходыя кя лечениюя СКВя подчеркиваютя необходимостьяпримененияяантимутагенныхяпрапаратов,якякоторымяотносятсяяантиоксидантыяиябемитил.яОниянеятолькояпрепятствуютягипоксии,янояияобладаютя иммуностимулирующимия свойствами,я повышаютя неспецифическуюя резистентностья организмая кя действиюя неблагоприятныхя факторовя окружающейя среды.я Вя Институтея ревматологиия РАМНя изучаласья возможностьяпредупрежденияяцитотоксическогоядействияяциклофосфамидаявя большихядозахяуябольныхяСКВясяпоражениемяпочекяияЦНСясяпомощьюя бемитилая[ЛисицинаяТА.,я1997].

Вя настоящеея времяя мыя располагаемя результатамия наблюденияя 775я больныхя СКВ,я обратившихсяя вя Институтя ревматологиия вя периодя 1958—1998ягг.яУя620яизянихявяпатологическийяпроцессябылиявовлеченыя жизненнояважныеяорганыяиясистемы,явятомячислеяуя510ячеловекянарядуяся другимия проявлениямия СКВя (6—8я критериевя Американскойя коллегиия ревматологов)явыявленяактивныйянефрит,яуя110я— отмечалосьяпоражениея ЦНСясятяжелымиянейропсихическимиярасстройствами.

Уя 155я больныхя наблюдалисья преимущественноя кожно-суставно- мышечныея изменения,я преходящаяя лейкопения,я незначительноя выра-

106

женныея признакия вовлеченияя центральнойя ия периферическойя нервнойя системы.

Следуетяобратитьявниманиеянаято,ячтоябольшинствояизянаблюдавшихсяя намия пациентовя (65%)я заболелия вя периодя возрастногоя пика,я характерногоядляяначалаяСКВ,я— 14ялетя—24ягодая(60% больныхянаблюдалисьяболеея10ялет,яизянихявявозрастеяотя21ягодаядоя40ялетя— 31,5%).

Терапевтическийя комплекся включаля различныея программыя патогенетическойя терапии.я Основнымия препаратамия былия ГКСя ия цитотоксическиеяиммунодепрессанты.яБылояпоказано,ячтояэффективностьялеченияязначительнояповысиласьясявведением пульс-терапиияметилпредни- золоном,яприменявшейсяялибояизолированно,ялибоявясочетанииясяциклофосфамидом.яЕщеяболееяобнадеживающийяэффектяполученяотятакяназываемойя синхроннойя терапиия — чередованияя плазмаферезая ия пульстерапиия метилпреднизолономя вя сочетании ся циклофосфамидомя ная протяжениия 3я недя либоя ежемесячноя вя течениея года.я Так,я поя даннымя С.К.Соловьева,яизя50янаблюдавшихсяя19ялетя(1979— 1998)якрайнеятяжелыхябольныхяСКВясянефритомяиягенерализованнымяваскулитом,янесмотряя ная проведениея пульс-терапиия метилпреднизолоном,я умерлия 26я больных,я тогдая какя прия использованиия «синхронной»я программыя леченияя (плазмаферез,япульс-терапияяметилпреднизолономяежемесячноявятечениея года)яизя56ябольныхязая15ялетянаблюденияяумерлиятолькоя12.

Внутривенноеявведениеяиммуноглобулина (сандоглобулин,яотече- ственныйяиммуноглобулин)явядозея400—500ямг/сутявятечениея3— 5япоследующихя днейя оказалосья весьмая эффективнымя уя больныхя соя стойкойя тромбоцитопенией,я рефрактернойя дажея кя повторнымя курсамя пульстерапии.

Указанныея методыя интенсивногоя леченияя применялисья вя группея больныхя СКВя ся вовлечениемя вя патологическийя процесся почекя ия ЦНС.я Так,яизя620ябольныхясятяжелойяорганнойяпатологиейяизолированнояГКСя внутрьявядозея1ямг/кг/сутяиябольшеяпринималиялишья33%,япричемясуточнаяя дозая преднизолоная доходилая иногдая доя 120я мг.я Остальныея больныея получалия комбинированнуюя терапиюя ГКСя ия цитотоксическимия иммунодепрессантамия (вя основномя циклофосфамидя ия азатиоприн,я вя единичныхя случаяхя метотрексатя илия сандиммун).я Из-зая тяжестия нефрита,я пораженияяЦНСяилиягематологическихяосложненийяболееятретиябольныхя получалия интенсивнуюя терапиюя либоя вя видея пульс-терапиия метилпреднизолономя ия циклофосфамидом,я либоя вя видея сочетанияя плазмаферезая ия пульс-терапиияуказаннымияпрепаратамияпоя«синхронной»япрограмме,якакя указаноявышея[СоловьевяС.К.,я1999].яОдновременноеяприменениеяэкстракорпоральныхя методовя леченияя (плазмаферез,я гемосорбция)я ся пульстерапиейя метиолпреднизолономя ия циклофосфамидомя нея толькоя спасалоя

107

жизньякурабельныхяранееябольных,яноявярядеяслучаевяприводилоякяпрактическомуявыздоровлению.

Уя частия больныхя безя тяжелыхя висцеральныхя измененийя (155я больных)яметодыятерапииянеябылиястольяинтенсивными,яоднакояпочтияуя всехяприменялисьяГКСя(0,5—1ямг/кг/сут)яиз-заяартрита,ясущественногоя пораженияяпериартикулярныхятканей,явплотьядояразрыва сухожилий,ярецидивирующихя плевритая ия перикардита.я Вя этойя группея больныхя такжея применялсяя азатиоприня (100—150я мг/сут)я вя течениея 6—12я меся из-зая рефрактерногоякяГКСяпораженияякожи.яКромеятого,яприясосудистойяпатологииясяизъязвлениемякожияиспользовалисьяплазмаферезяиягемосорбцияя ся последующимя введениемя циклофрсфамида.я Лечениея ГКСя вя поддерживающихядозахяпроводилосьявятечениеямногихялетя(5— 10ялетянепрерывно).

Длительноея наблюдениея подтвердилоя важностья адекватнойя терапии.яТак,ядажеявясамомяначалеянефритаяважно назначитьяподавляющуюя активностья терапию.я Многолетнийя опытя показал,я чтоя лечениея активногоя нефритая следуетя начинатья ся сочетаннойя пульс-терапиия метилпреднизолономя ия циклофосфамидом,я вя последующемя длительноя продолжаяяприменениеяГКСяияциклофосфамида.яЛечениеяпроводитсяянаяфонея гипотензивных,я антиагрегантныхя препаратов,я периодическия — антикоагулянтов.

Своевременнаяя интенсивнаяя терапияя особенноя необходимая прия СКВя уя подростков.я Поя даннымя О.М.Фоломеевой,я изя 137я больныхя СКВ,я заболевшихявявозрастея13—18ялет,яумерлиязаяпериодяся1967япоя1997яг.я75я человек,я средняяя продолжительностья жизния составилая всегоя 5,8я лет.я Толькоя 6я человекя вя этойя группея получалия пульс-терапиюя метилпреднизолоном.я Столья жея важнымя являетсяя проведениея адекватнойя терапиия ия прия вовлечениия ЦНС.я Даже прия хроническомя поражениия ЦНСя появлениея такихя симптомов,я какя упорнаяя головнаяя боль,я чащея мигрень,я судорожныея припадкия ия психическиея расстройства,я признакия пораженияя черепныхя ия периферическихя нервов,я требуетя длительногоя леченияя циклофосфамидомя ная фонея сравнительноя небольшихя дозя ГКС.я Мыя получалия хорошийяэффектяприявнутривенномявведениия500ямгяциклофосфамидая1я разявянеделюяилия1яразявя2янедявятечениея4—8янед,яаязатемяпоя200ямгявя неделюя вя течениея 12—24я меся [Ивановая М.М.,я Близнюкя О.И.,я 1995].я Своевременностья назначенияя ия адекватностья терапиия особенноя показа- тельныянаяпримереялеченияяактивногоялюпус-нефрита.яТак,ябольные,япо- лучавшиея низкиея дозыя преднизолона,я вя основномя погибалия черезя 1—3 годая отя началая болезни;я 5-летняяя выживаемостья составлялая лишья 26%. Послеявключенияявяпрограммуялеченияяцитотоксическихяиммунодепрессантов,я вя особенностия циклофосфамида,я 10-летняяя выживаемостья боль- ныхясяактивнымялюпус-нефритомяувеличиласьядоя84%.

108

Нашиянаблюденияяпоказали,ячтояизя620ябольныхяСКВясяпоражениемя жизненноя важныхя органовя кя 1998я г.я уя 46я человекя (всея женскогоя пола)япризнаковяСКВянеянаблюдается.яОнияужеявятечениея10—23ялетянея получаютяГКСя (активныйянефритянаблюдалсяявяпрошломяуя 40яияостроея поражениеяЦНСя— уя6яизяних).яВсеябольныеязаболелиявявозрастеяотя14я летядоя 21ягода.яЛечение,яадекватноеяактивностияболезни,ябылояначатоя вя срокяотя6ядоя18ямесяотяееяначала.яТолькояГКСявнутрьяполучалиявсегоя6я человек,я ГКСя вя комбинациия ся цитотоксическимия иммунодепрессантамия

— 32,яплазмаферезясяпоследующейяпульс-терапиейяметилпреднизолономя ия циклофосфамидомя — 8я человек.я Больныея ведутя нормальныйя образя жизни,я работаютя поя специальности,я большинствоя вышлия замуж,я имеютя здоровыхядетейя[ИвановаяМ.М.,яСоловьевяС.К.,яФоломееваяО.М.,я1998].

Уя 261я больногоя произошлая стабилизацияя процесса,я однакоя и вя этойягруппея2/3ябольныхяведутянормальныйяобразяжизни,ядомашнееяхозяйство,я имеютя детейя ия работают,я '/дя больныхя имеютя инвалидностья IIя илияIягруппыя(последняяя— из-заяасептическихянекрозовяголовокябедрен- ныхя илия другихя костей).я Уя 40я больныхя продолжалая нарастатья почечнаяя недостаточность;я 273я умерлия — большинствоя изя нихя вя периодя 1958— 1968я гг.,я когдая нея былия разработаныя методыя адекватнойя терапии.я Продолжительностьяжизниявя этойягруппеясоставлялаяотя 1ягодаядоя 35ялет,явя среднемя14,7ялет.

ПоянаблюдениюяЕ.Л.Лучихинойя(1998),ядетальнояизучившейяпричиныя смертия уя 237я больныхя СКВ,я структурая летальностия ся течениемя временияменялась.яВя60—70-еягодыянаяпервомяместеясредияпричинясмер- тия былия активныйя люпус-нефрит,я поражениея ЦНС,я бактериальнаяя илия вируснаяя инфекция,я сердечно-легочнаяя недостаточность,я тромбозыя магистральныхясосудов.я Вя 90-еягодыяглавнымияпричинамиясмертиясталияин- фекционныеяосложнения,ятромбозыямагистральныхясосудов,яхроническаяя почечнаяя недостаточность,я ая активныйя нефритя ия сердечно-легочнаяя недостаточность составилия лишья 10я ия 3% соответственно.я Продолжительностьяжизниясоставилаяотя6ямесядоя35ялет,явясреднемя11ялет.

Вягруппея(155ябольных)ябезятяжелыхявисцеральныхяизмененийякя 1998я г.я отсутствиея симптомовя СКВя наблюдалосья уя 51я человека,я стабилизацияяпроцессая — уя 42.яСледуетяподчеркнуть,ячтоя 37% этихя больныхя имелия инвалидностья из-зая ревматоидноподобногоя артрита,я асептическихя некрозовя головокя бедренныхя костейя (5я человек),я сердечнолегочнойянедостаточностиявясвязиясяперенесеннымявыпотнымяплевритом,я перикардитомя либоя сопутствующихя заболеванийя (возрастя большинствая этихябольныхякя1998яг.ядостигя55—65ялет).яУмерлия24ябольных,яноятоль- коя уя двухя причиная смертия былая связаная ся СКВя — остраяя сердечнолегочнаяя недостаточность.я Уя другихя летальныйя исходя быля обусловленя вируснойя илия бактериальнойя инфекцией,я инфарктомя миокарда,я артери-

109