Избранные лекции по клинической ревматологии. Насонова В.А

препарата с учетом циркадианных ритмов, комбинации с лекарствами иммуносупрессивного действия и др., а это означает, что в XXI в. проблема эффективности и безопасности лечения кортикостероидами будет столь же актуальной, как и в первыеягоды их клинического применения.

Огромным достижением последнего десятилетия XX в. стало открытие механизмов противовоспалительной и токсической активности аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Показана роль ключевого фермента циклооксигеназы в превращениияарахидоновой кислоты в противовоспалительные и цитопротективныеяпростагландины. Установлено, что оба эффекта обусловлены двумяя изоферментами: провоспалительным — ЦОГ-2 и физиологическим — ЦОГ-1. Однако результаты клинических наблюдений свидетельствуют, что ЦОГ-2 вовлечена не только в воспалительный, но и в опухолевый процесс; в частности, показано, что бессмертие клеток некоторых видов эпителиального рака (толстой кишки, желудка, молочныхя желез и др.) обусловлено гиперэкспрессией ЦОГ-2 на поверхности этихя клеток. На этой основе создано новое направление применения нестероидных противовоспалительных препаратов — химиопрофилактическое. Небезынтересно отметить, что понимание механизмов действияянестероидных противовоспалительных препаратов способствовалоя созданию новых лекарственных средств, селективно (преимущественно) подавляющих ЦОГ-2, как это свойственно мелоксикаму, или специфически (исключительно) воздействующих на ЦОГ-2, что характерно для целекоксиба и рофекоксиба.

Нами не рассмотрены достижения новых инструментальных и иммунодиагностических исследований, значение которых трудно переоценить. Однако, учитывая, что лекции предназначены для клиницистов широкого профиля, а не только ревматологов, мы сочли интересным и важным показать роль клинициста, его наблюдательности ияпостоянного анализа в выявлении новых интересных клинических фактов.

Мы глубоко убеждены, что для клинициста не должно и не можетя быть неинтересных больных, ему необходимо развивать постоянноея желание находить особенности клинических проявлений и старатьсяя их понять. Подтверждение этого — история открытия кортикостероидов, Лайм-боррелиоза, антифосфолипидного синдрома, иммуноопосредованных механизмов развития атеросклероза и решение многихядругих важных проблем второй половины XX в. Ревматология всегда была полна загадок и остается постоянно изменяющейся научно-практической дисциплиной, поскольку изучает в клинике подвижныйя субстрат, каковым является соединительная ткань.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук, Е.Л.Насонов

10

ЮХАя— ювенильный хронический артрит

HLA — (human lymphocyte antigens) главный комплекс гистосовмести-

мости у человека

12

Лекция 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ — ВЧЕРА И СЕГОДНЯ

Профессор Л.И.Беневоленская (Институт ревматологии

РАМН)

Изучение распространенности, заболеваемости, смертности и профилактики ревматических заболеваний становится, по рекомендациия ВОЗ, важной составной частью национальных программ сохраненияяздоровья населения и основой планирования медицинской помощи.

Эпидемиология неинфекционных заболеваний — наука о закономерностях возникновения и распространения болезней, факторах риска и мерах массовой профилактики; в отличие от клиники она изучает болезнь как массовое явление, что определяет особенности ее методологии.

Эпидемиология неинфекционных болезней, к которым принадлежат и ревматические заболевания, сформировалась в России как самостоятельное направление в науке к концу 60-х годов. К этомуявремени изменилась структура болезней: исчезли особо опасные инфекции (чума, холера), стали преобладать неинфекционные: сердечно-сосудистые, онкологические, психические, ревматические и другие заболевания. Появилась необходимость их изучения как массового явления. Большая и длительная дискуссия о правомерностиявыделения эпидемиологии неинфекционных заболеваний в самостоятельное направление завершилась признанием правомерности ееясуществования.

Эпидемиология отличается мультидисциплинарностью, что обусловлено многопрофильностью рассматриваемых на популяционномяуровне задач. Она использует не только опыт клиницистов, но и достижения и методы микробиологии, иммунологии, биохимии, генетики, социальной гигиены и организации здравоохранения, социологии, демографии, статистики и др.

Основные направления исследований в эпидемиологии ревматических заболеваний:

— совершенствование методов с внедрением компьютерных сис-

тем;

13

—разработка и совершенствование критериев диагностики, номенклатуры и классификации болезней;

—изучение распространенности ревматических заболеваний среди городского и сельского населения в различных климатогеографических зонах, на промышленных предприятиях, среди разных этнических групп населения;

—проспективные лонгитудинальные исследования заболеваемости, создание системы регистра;

—изучение наследственных и средовых (инфекционных, социальных, семейных и др.) факторов с целью определения их значимости в этиологии и патогенезе ревматических болезней, выделения факторов риска;

—прогнозирование заболеваемости;

—изучение инвалидности и временной нетрудоспособности больных хроническими ревматическими заболеваниями;

—разработка и внедрение профилактических и реабилитационныхяпрограмм;

—многоцентровые исследования, национальные программы, международная кооперация.

За прошедший период был разработан и осуществлен ряд комплексных национальных программ, которые дали возможность на больших выборках населения, в более короткие сроки и на высоком уровне решать сложные научные задачи в области эпидемиологии, оказывать непосредственно квалифицированную помощь населению.

Впервые при разработке дизайна исследования определялся кругя основных методических вопросов: стандартизация всех методов сбора информации — от создания вопросников (карт), являющихся первичными носителями информации, до использования единых диагностических критериев, унификации инструментальных и лабораторныхяметодов, включая стандартизацию расшифровки рентгенограмм, электрои фонограмм, методов забора материала и т.д.; создание системы единого статистического анализа данных и др.

Одной из важнейших задач эпидемиологии является унификацияя диагностики, которая достигается использованием единых диагностических критериев. Чрезвычайно трудно было убедить клиницистов вянеобходимости использования критериев диагностики для исключенияяврачебного субъективизма. Нами были разработаны критерии диагностики ревматизма (ревматическая лихорадка, ревматические пороки сердца), остеоартроза, подагры, с внедрением в эпидемиологические исследования

14

международных критериев, что позволило, особенно при многоцентровых исследованиях, получать сравнимые адекватные результаты.

В круг основных задач эпидемиологии входит изучение распространенности важнейших ревматических заболеваний среди различныхя контингентов населения. Так, в 8 городах (Ярославль, Иркутск, Новосибирск, Владивосток, Красноводск, Вильнюс, Одесса, Душанбе) было проведено по единому дизайну одномоментное обследованиея взрослого населения (по 7000 человек в каждом центре) на распространенность ревматизма, РА, анкилозирующего спондилоартрита, ОА, подагры, псориатического артрита.

Частота ревматизма (использовались критерии Американской ревматологической ассоциации, АРА; 1966 г.) равна в среднем 1,5% (определенный — 1%, вероятный — 0,5%), ревматоидного артрита — 0,42% (от 0,12 до 0,7% в разных центрах). Распространенность АСя (по тем же критериям) колеблется в пределах от 0,01 до 0,09% в разных центрах (в среднем 0,05%), причем среди мужчин в 6,5 раза вышея (0,09%), чем среди женщин (0,015%); частота подагры равна в среднем

0,1% (0,02 — 0,26%) [1].

Первые исследования эпидемиологии РА с использованием единыхя критериев диагностики РА, предложенные АРА (1961), проведены подяруководством проф. М.ГАстапенко в Институте ревматологии РАМНя за период с 1962 по 1973 г.

В последующие годы получены данные о распространенностия СКВ [3] и БЛ [2], ЮРА [5]. Так, распространенность СКВ (основание — обращаемость больных за медицинской помощью среди взрослого населения Свердловской области) составила 7,5 случаев на 100 000 населения, среди женщин и мужчин соответственно 13,0 и 1,9 [3].

Впервые изучены клинико-эпидемиологические закономерности БЛяна Среднем Урале. Частота БЛ по данным регистрации составила поя Екатеринбургу 18,5, а по области — 9,8 на 100 000 населения. Поражения опорно-двигательного аппарата (в основном в виде миалгий, артралгий и реже — артрита, миозита, синдрома фибромиалгии) имели место у 33% больных. В структуре БЛ преобладали пораженияя нервной системы (20%), частота артрита не превышала 4%, у 66% больных БЛ ограничивалась мигрирующей эритемой [2].

До сих пор мы располагаем лишь единичными данными о распространенности ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). Поэтомуя представляет большой интерес эпидемиологическое исследованиея ЮРА, основанное на данных обращаемости больных за медицинскойяпомощью, согласно которым распространенность достоверного ЮРАяв соответствии с восточноевропейскими (1979) критериями и критериями АРА (1973)

15

составила 0,31 на 1000 детского населения, вероятного — 0,12/1000, а показатель суммарной частоты заболеванияядостигал 0,40/1000 [5].

Эпидемиологические исследования показали, что в структуре ревматических заболеваний первое место занимает остеоартроз (ОА). Следует подчеркнуть, что изучение ОА в популяции стало возможнымялишь после разработки в нашем отделе критериев диагностики с определением их чувствительности, специфичности и информативности. Сравнительная оценка чувствительности и специфичности наших критериев и критериев ОА коленных суставов АРА (1987) показала одинаковую чувствительность наших (93,4%) и клинических критериевя АРА (93,4%) при более низкой специфичности (62,1%) американскихякритериев по сравнению с нашими (79,3%), хотя последние былияразработаны для эпидемиологических исследований и диагностики ОАялюбой локализации.

При многоцентровом исследовании ОА (обследованы 41 348 человек городского населения) частота ОА составила в среднем 6,45% (4,4—7,3%), определенного 5,1%, вероятного 1,3%.

Значительно более высокая распространенность ОА обнаруженая при обследовании рабочих и служащих различных промышленныхяпредприятий. Многоцентровое исследование проведено также по единому дизайну с использованием унифицированных критериев и предварительным обучением персонала. Частота ОА (сочетание — периферические суставы и позвоночник) среди рабочих одного из машиностроительных предприятий Москвы достигала 24,6% — у женщиня

38,5%.

Эпидемиологическое исследование среди рабочих динасового завода, занятых тяжелым физическим трудом, позволило выявить различные ревматические болезни (23 вида) у 47,9%, ОА периферических суставов — у 57%, позвоночника — у 48,2% [7].

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности, обусловленная ревматическими болезнями, занимает в общей структуре второе (на большинстве предприятий) или третье место после острыхяинфекций респираторного тракта и сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем профилактика, систематическое лечение и реабилитацияяпациентов, особенно в условиях санатория-профилактория, позволила снизить нетрудоспособность в 2—3 раза и улучшить качество жизни больных.

Серьезная проблема, особенно на промышленных предприятиях

— установление правильного диагноза при жалобах на боли в нижнемя отделе спины (БНС). Учитывая большие трудности, а часто простоя невозможность нозологической диагностики, во всем мире принятоя выделять этот синдром как БНС, что нашло отражение в современной номенклатуре и классификации болезней (IX—X пересмотры). Какяпоказа-

16

ли наши исследования, у 48% работников одного из промышленных предприятий в течение длительного периода имели место БНС, причем в последний год — у 31,5%. При рентгенологическом обследовании пациентов с БНС у 13,6% не выявлено патологии, что свидетельствует об определенной доле неспецифической боли в структуре синдрома БНС.

Выявлены факторы, способствующие БНС: частый подъем тяжестей, работа в вынужденном положении, интенсивное курение, отсутствие спортивной активности, избыточная масса тела и др. [6].

В течение последних 10 лет изучалась эпидемиология спондилоартропатий среди этнических групп населения России с высокой частотой HLA-B27 (чукчи, эскимосы — Чукотка; мордва, мари — финноугорская группа народов Поволжья). Всего при экспедициях обследованы 832 жителя Чукотки и 1312 лиц старше 15 лет финно-угорской группы. Цель исследования — изучить распространенность, диагностический спектр спондилоартропатий (СА) среди населения ся высокой предполагаемой частотой HLA-B27. Была выявлена высокая частота HLA-B27 на Чукотке — 32,3%, в том числе среди эскимосов — 39,7%, чукчей — 28,6%. Обнаружена высокая корреляцияямежду частотой В27 и распространенностью СА (r=0, 99). Распространенность СА составила 2,3%, в том числе среди эскимосов — 3,1%, чукчей — 1,9%. В угро-финнской популяции Поволжья эта связь оказалась несколько меньше (r=0,65), что связано как с меньшей частотой HLA-B27 (мордва — 14%, мари — 26%), так и более низкойя распространенностью СА: мордва — 0,59%, мари — 0,43%. Результаты олиготипирования гена HLA-B27 как среди В27-позитивныхя здоровых лиц, так и среди больных выявили только один «европеоидный» субтип HLA-B27.05, что дает основание думать о том, что ассоциация между СА и В27 связана, по-видимому, не со структурнымиявариантами В27 гена, а с общей детерминантой В27 гена. Более низкая распространенность СА в угро-финнских популяциях по сравнению с Чукоткой, по-видимому, в большей степени ассоциирована ся генотипическими особенностями этносов (ген HLA-B27), хотя нельзяяисключать и сильного влияния среды — проживание населения в лучших климатических и социальных условиях (опосредованное влияниея на устойчивость генотипа) [8].

Одна из актуальных проблем медицины, разработкой которой заняты практически все страны мира, — остеопороз — заболевание, дляя которого характерна низкая минеральная плотность кости (МПК), приводящая к повышенному риску переломов. Последствия остеопо-роза в виде переломов трубчатых костей и позвоночника обусловливают значительный подъем заболеваемости, смертности и инвалидности среди лиц пожилого возраста. Трагедией для человека пожилогоявозраста является перелом шейки бедра: 20% из них умирают в течение 6 мес после пере-

17

лома, у половины больных снижается качествояжизни, а 1/3 утрачивают независимость и нуждаются в длительномяпостоянном уходе. По нашим эпидемиологическим данным, низкаяя МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра имеет местоя в среднем у 20—50% женщин 50 лет и старше. Частота переломовяшейки бедра, которая в большой степени подлежит медицинскомуяучету в ретроспективном исследовании, проведенном в 2 городахяРоссии, составила в Электростали 77,1 случая на 100 000 среди женщин и 39,2 — среди мужчин, в Ярославле соответственно 69,9 средияженщин и 45 — среди мужчин, значительно нарастая с возрастом [4]. В разработке проблемы остеопороза, а также в обучении врачей различных специальностей в этой области Институт ревматологии занимает одно из лидирующих мест.

Важным разделом аналитической эпидемиологии является изучение факторов риска. Принятый в эпидемиологии неинфекционныхязаболеваний термин «факторы риска» предполагает выделение приямассовых эпидемиологических обследованиях населения причин, явлений, условий, повышающих вероятность возникновения, распространения и развития заболевания, его неблагоприятного течения и исхода. Введение этого понятия было продиктовано необходимостьюя выделить среди множества причин, сопутствующих развитию болезни, ограниченную группу факторов, имеющих с ней связь.

В настоящее время практически при всех основных ревматическихя заболеваниях выделены факторы риска: пол, возраст, этнические особенности, генетические факторы, профессиональные условия труда, избыточная масса тела, курение, алкоголь и др. Важно подчеркнуть, что факторы риска важны для диагностики и определения тактикиялечения и профилактики: при сочетанном воздействии риск заболевания значительно возрастает, а подверженность заболеванию прямоя пропорциональна количеству, величине и длительности воздействияя факторов, хотя существующие внутренние связи между факторамия риска и болезнью часто трудно объяснить. Вклад отечественных ревматологов в разработку этой проблемы несомненен.

За последние 10—15 лет активно развивается эпидемиологическаяяфармакотерапия, призванная разрабатывать и активно внедрять новые принципы и методы лечения и профилактики заболеваний, особенно широко распространенных, таких как ОА, остеопороз, синдромя БНС и т.д.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что за прошедшие годыя по сути созданы новая дисциплина в медицине — эпидемиология неинфекционных болезней, новое направление исследований в ревматологии — эпидемиология. Перспективы развития в области эпидемиологии могут быть представлены следующим образом.

18

1.Разработка и внедрение профилактических программ, особенноя при широко распространенных заболеваниях, на регионарном и вяцелом государственном уровнях.

2.Изучение распространенности ревматических заболеваний.

3.Проверка теоретических гипотез о факторах риска, выявлениея новых факторов риска.

4.Дальнейшее развитие эпидемиологической фармакотерапии вя целях первичной и вторичной профилактики заболеваний.

5.Разработка и осуществление крупных национальных программя (многоцентровые исследования).

6.Международная кооперация.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматическихяболезней. — М.: Медицина, 1988. — 240 с.

2.Лесняк ОМ. Клинико-эпидемиологические закономерности Лайм-бор- релиоза на Среднем Урале: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1995. — 26с.

3.Лесняк О.М. Изучение наследственности, антигенов гистосовмести- мос-ти и некоторых иммунологических параметров в семьях больных СКВ: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1987. — 20 с.

4.Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Мылов Н.М. Распространенность переломов позвоночника в популяционной выборке лиц 50 лет и старше

//Вести, травматол. и ортопед. — 1997. — № 3. — С. 20—27.

5.Румба И.В. Клинико-генетическое исследование ЮРА: Автореф. дис.

... канд. мед. наук. — М., 1990. — 20 с.

6.Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И., Корякин А.Н., Сергеев И,П.

Распространенность болей в нижнем отделе спины среди рабочих промышленных предприятий России // Клин, ревматол. — 1994. — № 2. — С. 26—29.

Ходырев В.P Эпидемиологическое исследование остеоартроза среди рабочих, занятых тяжелым физическим трудом: Автореф. дис.... канд. мед. наук. —

М, 1989. — 20 с.

Эрдес Ш.Ф. Эпидемиология спондилоартропатий и HLA-B27 средия этнических групп населения Российской Федерации: Автореф. дис. ... д-ра мед.

наук. — М., 1998. — 27 с.

19