Клиническая диагностика болезней суставов. Доэрти М

Предисловие

Ревматологические заболевания достаточно широко распространены в общей клинической прак-

тике. И, хотя многие проблемы ограничены только поражением локомоторного аппарата, частое сочетание поражения костно-мышечной системы с другими системами организма требует от каждого врача знания основ ревматологического обследования больного.

Тщательно собранный анамнез и физикальное обследование дают практически полную, если не всю, необходимую информацию для постановки диагноза и лечения больных с ревматологическими заболеваниями. Поэтому навыки клинического исследования имеют первостепенное значение. На удивление, лишь немногие учебники по ревматологии уделяют этому достаточное внимание и дают четкие инструкции по выполнению приемов местного обследования.

Эта книга пытается восполнить данный пробел. Во многом она отражает учебный процесс со студентами второго года обучения в университете Ноттингема, и обязана своим рождением просьбам студентов о письменном изложении программы клинических навыков. Такой глубокий интерес к методам клинического обследования отражает современную философию медицинского образования. Остальные аспекты ревматологии (рациональный подход к постановке диагноза, лабораторные и инструментальные исследования, детали отдельных заболеваний и состояний, лечение) будут отражены в следующем вы-

пуске «Ревматология - Диагноз, Обследование, Лечение.»

Во введении за короткой справкой о строении суставов и их классификацией следует обсуждение общих вопросов сбора анамнеза и клинического исследования. В главе 2 описывается «минималь-

ное» или предварительное ревматологическое обследование, необходимое для определения и приблизительной локализации патологии локомоторной системы. Оно достаточно коротко для того, чтобы быть легко включенным в стандарт-

ные системы медицинского скрининг-осмотра. Последующие главы дают более подробную ин-

формацию (основы анатомии, характеристика болевого синдрома, методы клинического исследования) для определения суставных и околосуставных заболеваний и состояний в конкретных анатомических областях.

Мы постарались везде использовать тщательно выполненные иллюстрации. Ни одна книга не является полностью всеобъемлющей. Но мы надеемся, что данное издание содержит достаточно информации для студентов медицинских институтов, врачей-неревматологов и других специалистов,косвенно связанных с лечением больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата по применению знаний анатомии для определения наиболее частых и важных причин местной патологии этой системы.

Майкл Доэрти

РАЗВИТИЕ И ОСНОВНАЯ СТРУКТУРА СУСТАВОВ

Кость, хрящ и мышцы развиваются из мезенхимальной ткани. Их базовая организация является самодифференцирующейся и происходит в

эмбриональном периоде (4-8 недели). Остальное время гестационного периода (феталышй пери-

од) в основном связано с процессом роста: с этого момента и на протяжении всей жизни развитие

локомоторного аппарата происходит в результате его деятельности, движения, физических на-

грузок. Все это помогает тканям опорно-двига- тельной системы адаптироваться к функциональным потребностям. С учетом врожденных анатомических аномалий следует особо остановиться на следующих моментах:

•развитие осевого скелета происходит в кра- нио-каудальном направлении;

•зачатки конечностей развиваются в дистальномнаправлении;

•верхние конечности развиваются немного быстрее нижних (поэтому инсульты во время развития конечностей поражают дистальные

части рук больше, чем ног);

•количество лучей увеличивается в дисталь-

ном направлении (по одному в плече и бедре, по два в предплечье и голени, по три запястье и предплюсне, по пять в кисти и стопе);

•дерматомы, миотомы и склеротомы (ткани, имеющие одинаковую сегментарную иннервацию) дают начало соответственно кожным, мышечным и костно-суставным тканям.

Суставы являются прерывами скелета, которые позволяют контролируемые движения. Если требуется совсем небольшой объем движений, то суставные концы прочно связываются без разры-

вов (синартроз, рис. 1-3), соединяясь одним из следующих способов:

• фиброзная ткань (синдесмоз), практически не позволяющая никаких движений (напр., швы черепа);

• хрящ (.синхондроз), позволяющий ограниченный объем движений.

Первично хрящевые суставы, напр., между эпифизом и диафизом, соединены гиалиновым хрящом, который постепенно оссифицируется. Вторично хрящевые суставы (симфиз) соединены сжимаемым фиброзным хрящом и, в основном, расположены в области осевого скелета (напр.,

Рис. 1 - 3: Примеры синартрозов: (1) шов черепа (синдесмоз); (2) межкостная мембрана (синдесмоз); (3) симфиз (синхондроз).

лонное сочленение, межпозвонковые суставы, грудино-ключичные суставы).

Если требуется умеренный или большой объем движений, то появляется полость, формирующая разделенный диартрозный или синовиальный сустав (рис. 4). В таких суставах концы костей покрыты гиалиновым хрящом. В некоторых суставная полость дополнительно разделена фиброзным хрящом - полностью (диски) или частично (мениски).

Сустав покрыт капсулой. Ее наружная часть является фиброзной, а внутренняя образует ворсинчатую синовиальную оболочку. Основными

сти (модифицированный ультрафильтрат плазмы), которая заполняет полость сустава,

выполняя важную роль в смазывании и питании хряща;

• обеспечение с помощью эффективной макрофагальной системы очищения полости от частиц и чужого материала.

Синовиальная оболочка образует направленные внутрь, содержащие жир выросты (складки). Связки вплетаются между костями как утолщенные участки капсулы или как отдельные структуры. Место плотного прикрепления фиброзных структур (сухожилий, связок, капсулы)

стью мешки, облегчающие гладкое движение между трущимися структурами. Их внутренняя

оболочка не имеет базальной мембраны и идентична синовиальной оболочке. Подкожные сумки (напр., локтевая, препателлярная) образуются уже после рождения как ответ на нормальное наружное трение. Глубокие сумки (напр., субакромиальная) обычно формируются еще до рождения в ответ на внутренние движения между мышцами и костями. Они могут соединяться и не соединяться с полостью сустава. «Добавочные» сумки (напр., над головкой первой плюсневой кости) образуются в ответ на избыточные нагрузки.

Мышцы, перекидывающиеся через сустав, обеспечивают ему нормальный объем движений - при этом сильное движение в одном направле-

нии контролируется релаксацией мышц-антаго- нистов. Сбалансированное взаимодействие

мышц как сдерживает,так и усиливает движение в суставе. Сухожилия прочно удерживают мыш-

цы на кости. Хотя, в принципе, для дифференцировки сухожилий мышцы не требуются , но без хорошей мышечной силы невозможно устой-

чивое развитие первых. Многие сухожилия, особенно с большим объемом движений, имеют обо-

лочки (теносиновий), напоминающие синовиальную оболочку суставов, и обеспечивающие