Избранные лекции по клинической ревматологии. Насонова В.А

нии,яиммунногоявоспаленияя— прияподостромяиясосудистойяпатологиия— прияхроническомятечениияССД.яВыделенныеявариантыятеченияяужеясейчася являютсяя основойя дифференцированнойя патогенетическойя терапиия заболеванияя [1].я Вя будущемя специфическиея иммунологическиея тестыя ия HLA-типирование.я по-видимому,я явятсяя основойя доклиническойя диагностикияияпрогнозирования.яЭтояпринципиальнояважноядляябольныхяССД,я особеннояприябыстропрогрессирующемятечениияиягенерализованномяфиброзе,я гдея максимальноя ранняяя диагностикая ия активнаяя («агрессивная»)я терапияя ся использованиемя «болезньмодифицирующих»я средствя можетя предотвратитьянеблагоприятныйяисходязаболевания.

Сегодняямыяотмечаемязначительныйяпрогрессявядиагностикеяиялеченииязаболевания:ясовременнаяяиясвоевременнаяяпатогенетическаяятерапияя позволяетя корригировать,я ая иногдая ия предотвратитья развитиея тяжелыхявисцеральныхяпоражений,ячтоянаиболееяочевидноянаяпримереяистиннойясклеродермическойяпочки.

Вянастоящейялекциияяянеябудуяостанавливатьсяянаякомплексномя лечениияССД,ярезультатыякоторогоянеоднократнояпубликовалисьяияширокоя используютсяя воя врачебнойя практике.я Подчеркнуя лишья некоторыея особенностия современнойя терапии.я Так,я нарядуя ся D-пеницилламиномя ия другойяантифибрознойятерапиейяприяактивнойяССДя (быстроеяпрогрессирование,я наличиея клиническихя ия лабораторныхя признаковя активности)я целесообразноя использованиея циклофосфамида ия другихя иммунодепрессантов.я Средия сосудистыхя препаратов,я кромея ужея зарекомендовавшихя себяяСа-блокаторовяияингибиторовяангиотензинпревращающегояфермента,я следуетяотметитьякакянаиболееяэффективныйяприятяжелыхяишемическихя нарушенияхя вазапростан,я которыйя обладаетя многограннымя активнымя действиемя ная разныея звеньяя патологическогоя процесса,я ная периферическуюяи,яочевидно,явисцеральнуюяциркуляцию.яВяперспективе,янесомненно,ябудутяиспользованыяновыеябиологическиеяагентыяиясредстваялечения,я апробируемыея покая вя эксперименте.я Несмотряя ная значительныея успехи,я достигнутыея прия лечениия ССД,я нельзяя обойтия молчаниемя тенденциюя ростаязаболеванийясклеродермическойягруппы.яТревожныеяэкологическиея проблемыявекаяоказалисьявятесномясоприкосновенииясяпатологиейясоединительнойятканиячеловекаяияпроблемойяфиброза,ячтояпозволяетявыделитья «экологический»я этапя вя развитиия ученияя оя склеродермии.я Обращеноя вниманиея ная появлениея различныхя вариантовя индуцированнойя склеродермиия ия близкихя состояний,я обусловленныхя воздействиемя следующихя продуктов:я хлорвинила,я органическихя растворителей,я блеомицина.я силиконовыхя материалов,я «токсическогоя масла»яиядр.яРеальностьяэтихяформ,я ихя распространениея вя различныхя странахя мирая ия необходимостья разработкия превентивныхя меря обусловилия включениея индуцированнойя склеродермиия вя современныея международныея ия отечественнуюя классифи-

120

кации,якудаявходятятакжеявыделенныеяранееядиффузныйяэозинофильныйя фасциит,я склеродермая Бушке,я мультифокальныйя фиброз,я паранеопластическаяясклеродермия.

Общейя доминантойя заболеванийя склеродермическойя группыя являетсяя развитиея локальногоя илия генерализованногоя фиброза,я нередкоя ся вовлечениемявяпатологическийяпроцессяжизненнояважныхяорганов.

Кясожалению,яприходитсяяконстатировать,ячтоядиагностикаязаболеванийя склеродермическойя группыя явноя недостаточна.я Необходимыя дальнейшеея изучениея заболеванийя этогоя кругая ся клиническихя позиций,я ихя раннейя ия дифференциальнойя диагностики,я разработкая диагностическихякритериев,яметодовялеченияяияпрофилактики.

Вместея ся темя следуетя подчеркнуть,я чтоя этая группая заболеванийя открываетяновуюястраницуявяизучениияфиброза,ясоединительнотканнойяия общейяпатологии.

Представляет,я например,я интерес,я чтоя нея толькоя распространенность,я ноя ия локализацияя фиброза,я егоя аффинитетя вя отношениия разныхя органовяиятканейяприяэтихязаболеванияхяразличеняиявязначительнойястепенияопределяетяклиническиеяособенностияиясвоеобразиеянозологий.яТак,я прия диффузномя эозинофильномя фасциитея (ДЭФ)я инфильтративнофиброзныеяизмененияялокализуютсяяпреимущественноявяфасцияхяияподлежащихя тканях,я чтоя клиническия проявляетсяя глубокойя индурациейя вя областия предплечийя ия голеней,я ая дляя склеродермыя Бушкея характерноя индуративноея поражениея тканейя шеия ия лица,я верхнегоя отделая груднойя клетки,я плечевогоя поясая ся преобладаниемя патологическихя измененийя вя подкожнойя клетчатке.я Прия мультифокальномя фиброзея вя патологическийя процесся вовлекаютсяя серозныея оболочки,я ткания средостения,я ретроперитонеальнойя областия ия др.;я прия склеродермическомя паранеопластическомя синдромея нередкоя наблюдаетсяя развитиея фиброзая периартикулярныхя тканей;я прия химическия индуцированнойя склеродермиия преобладаетя поражениеякистейяиялегких.

Заслуживаетя вниманияя ия тотя факт,я чтоя развитиюя ДЭФя нередкоя предшествуетя необычнаяя илия чрезмернаяя физическаяя нагрузка,я склеродермеяБушкея— инфекцияяверхнихядыхательныхяпутей,яаязонамияпервогоя контактаяся «химией»яприя индуцированнойясклеродермиияявляютсяякожая кистейяияорганыядыхания.

Можноя думатья оя своеобразномя микротравматизмея ия неспецифическойя локальнойя стимуляциия воспалительно-фиброзныхя измененийя черезя взаимодействиея активированныхя лимфоцитов,я эндотелия,я фибробластов,я тучныхя клетокя ия продуцируемыхя имия медиаторов.я Вя этомя случаея клиническаяягетерогенностьяияпреимущественнаяятопологияяфиброзаямогутябытьясвязаныя(вябольшейяилияменьшейястепени)ясятриггернымиямеха-

121

низмамия развитияя отдельныхя клиническихя формя склеродермическойя группыяболезней.

Другиея«экологические»яфакторыяфиброзая— алиментарныеяиямедикаментозныея — иллюстрируютя эпидемияя «испанскогоя токсическогоя масляногоя синдрома»,я сравнительноя недавноя описаннаяя «эозинофильнаяя миалгия»,я частичноя — мультифокальныйя фиброз,я гдея доказаная ролья L- триптофансодержащихяпродуктовяиядобавок.

Следуетя такжея иметья вя виду,я чтоя индуцированнаяя склеродермияя представляетя собойя яркуюя моделья взаимосвязия экзогенныхя ия генетическихя факторовя вя формированиия патологическогоя процессая ся избыточнымяфиброзообразованием,якакяэтоядоказано,явячастности,яприя«хлорвиниловой»я склеродермиия [9],я котораяя вя своюя очередья иллюстрируетя вкладя экогенетическихя патологическихя реакцийя вя генезя ревматическихя заболеваний.

Такимяобразом,ясклеродермическаяягруппаяболезнейядаетяисключительныеявозможностияисследованияяразличнойятопологиияфиброза,яролия триггерныхя агентов,я взаимодействияя внешнесредовыхя ия эндогенныхя факторов,явкладаягенетическойяпредрасположенностиявяразвитиеяпатологии,я чтоя можетя бытья основойя профилактикия ия разработкия этиотропныхя подходовякялечениюявябудущем.

Вязаключениеяразрешитеякраткояостановитьсяянаяосновныхяитогахя ияперспективахяразвитияяученияяоясклеродермии:ясячемямыяидемявя XXIя век?

Кяконцу XX векаяможнояконстатировать: 1.яПрогрессявяизучениияпатогенезаясистемнойясклеродермии. 2.яУспехиявядиагностикеяиялечениияССД.

3.яРостязаболеванийясклеродермическойягруппыя(проблемаяэкологиияияфиброза).

Вя качествея перспективя выделимя поя крайнейя мерея 5я важнейшихя направлений.

1.яКлиническоеяизучениеязаболеванийясклеродермическойягруппы: ранняяя ия дифференциальнаяя диагностикая (собственноя нозологийя ия субтипов),я разработкая диагностическихя критериевя ия адекватныхя терапевтическихяпрограмм.

2.я Изучениея триггерныхя факторовя ия возможностейя ихя элиминацииякакяосновыяэтиотропныхяподходовякятерапииязаболеванийясклеродермическойягруппы.я3.яГенетическиеяисследования;явыделениеядиагностическихя ия прогностическихя HLA-маркеров,я группя риская (основыя профилактики,ядоклиническойядиагностики,япрогнозирования).

122

4.яДальнейшееяизучениеямолекулярныхяосновяфиброза,яклеточнолигандныхя системя ся выявлениемя новыхя точекя приложенияя фармакотерапиияприяССДяияблизкихясостояниях.

5.яРазработкаяновыхябиологическихяметодовялеченияя(«инновационнаяя терапия»):я моноклональныея антитела,я трансплантацияя аутологичныхястволовыхяклетокяиядр.

Склеродермическаяягруппаяболезнейявяцеломяпредставляетясобойя

уникальнуюямодельяизученияямеханизмовяфиброзообразованияяиядругихя вопросовя фундаментальнойя ия клиническойя ревматологии,я которыея могутя бытьяиспользованыявяобщейябиологиияиямедицине.

СПИСОКяЛИТЕРАТУРЫ

1.Гусева Н.Г. Системнаяясклеродермияяияпсевдосклеродермическиеясиндромы.я— М.:яМедицина,я1993.я— 265яс.

2.Гусева Н.Г. Клиникая системнойя склеродермии:я Автореф.я дис....я канд.я мед.янаук.—М.,я1961.—20с.

3.Тареев Е.М. Коллагенозы.я— М.:яМедицина,я1965.

4.Гусева Н.Г. 40ялетяизученияясистемнойясклеродермиия(пояданнымяинститутаяРевматологиияРАМН)//Вестн.яРАМН.я— 1998. — №я12.я— С.я27— 31.

5.Панасюк А.Ф. Патогенетическоея значениея нарушенийя метаболизмая соединительнойяткания приясистемнойясклеродермии:яАвтореф.ядис.я ...яд-раябиол.я наук.я— М.,я1990.

6.Габриэлян Н.Д., Проказова Н.В., Кошева А.В. и др. Фосфолипидыяия гли-кофосфолипидыя культивируемыхя фибробластовя кожия здоровых доноровя ия больныхясистемнойя склеродермиейя //Биохимия.я — 1990. — Т.я 55,я вып.я 8.—С.я

1402—1407.

7.Guseva N.G., Anikina N. V., Myllyla R. et al. Markers of collagen and basement membrane metabolism in sera of patients with progressive systemic sclerosis//J.Royal Coll. Physic. — London, 1995. — Vol. 29. — P. 119—130.

8.Black C.M. The aetiopathogenesis of systemic sclerosis//.!. Royal Coll. Physic. — London, 1995. — Vol. 29. — P. 119—130.

9.Black C.M., Pereira S., Me Whirter et a/.//Genetic susceptibility to scleroderma — like syndrome in symptomatic and asymptomatic workers exposed to vinil chlorid//J.Rheum. — 1986. — Vol.13. — P. 1059—1062.

123

Лекция 11

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА БОЛЕЗНИ И СИНДРОМА ШЕГРЕНА

Канд. мед. наук В.И.Васильев, канд. мед. наук М.В.Симонова

(Институт ревматологии РАМН), канд. мед. наук Т.Н.Сафонова

(Институт глазных болезней РАМН)

Болезнья Шегреная (БШ)я — системноея заболеваниея неизвестнойя этиологии,я характернойя чертойя которогоя являетсяя хроническийя аутоиммунныйя процесся вя секретирующихя эпителиальныхя железахя ся обязательнымяпоражениемяслюнныхяияслезныхяжелез.

НарядуясяБШя(первичныйясиндромяШегренаявязарубежнойялитературе)я выделяютя синдромя Шегреная (вторичныйя СШя — вя зарубежнойя литературе),я сопутствующийя ревматоидномуя артритуя (РА),я диффузнымя болезнямясоединительнойяткания(ДБСТ),ягепатобилиарнымя(хроническийя активныйя гепатит,я билиарныйя циррозя печени)я ия другимя аутоиммуннымя заболеваниям.

Лимфоплазмоцитарнаяя инфильтрацияя секретирующихя эпителиальныхяжелезяявляетсяяосновнымяморфологическимяпризнакомяБШ.яРаспространениея лимфоиднойя инфильтрациия ная другиея органыя ия ткания (мышцы,ялегкие,япочкияият.д.)яприводитякяразвитиюясистемныхяпроявленийязаболеванияяразличнойястепениятяжестияиянередкойятрансформациия вязлокачественныеялимфопролиферативныеязаболевания.

Проведенныея вя последниея годыя эпидемиологическиея исследованияяпозволилияустановить,ячтояраспространенностьязаболеванияявяобщейя популяцииясоставляетя0,1—0,77% вяцеломяия2,7—4,8% уялюдейястаршея

50ялетя(табл.я11.1).

ЧастотаяразвитияяСШяприяразличныхяаутоиммунныхязаболевани- яхя(рис.я11.1)яколеблетсяявяпределахя5—40% прияДБСТ;я15—30% — прия хроническихя аутоиммунныхя артритахя ия тиреоидитах:я 50—100% — прия аутоиммунныхягепатобилиарныхязаболеваниях. Средияревматологическихя больныхя ся клиническимия признакамия пораженияя секретирующихя эпителиальныхя железя чащея всегоя встречаютсяя РАя вя сочетаниия ся СШя ия БШя

(рис.я11.2).

124

пользуютсяя различныея диагностическиея критерии.я Поэтомуя целесообразноя болеея подробноя остановитьсяя ная критерияхя диагнозая БШя ия СШ,я применяемыхя вя различныхя странах,я ия сравнитья ихя ся критериями,я используемымия вя диагностикея ия дифференциальнойя диагностикея БШя ия СШявяИнститутеяревматологиияРАМН.яПоследниеяразработаныянаяоснованиияобследованияяболееячемя10я000ябольных,янаправленныхявяклиникуя сяразличнымиядиагнозамияпораженийяслюнныхяияслезныхяжелез;яСШяия БШядиагностированыяуя3000ябольныхявятечениея25ялет.

Рис. 11.2. ЧастотаяболезнияШегреная(БШ)яиясиндромаяШегреная(СШ)яуя больныхясяклиническимияпризнакамияпораженияяслюнныхяияслезныхяжелезя(поя материаламяревматологическихяклиник,%).

РАя— ревматоидныйяартрит;яСЗСТя— смешанноеязаболеваниеясоединительнойяткани;яСКВя— системнаяякраснаяяволчанка;яССДя— системнаяясклеродермия; ПМя — полимиозит;я ХАГя — хроническийя активныйя гепатит;я ПБЦя — первичныйябилиарныйяциррозяпечени.

Когдаяэтиологияязаболеванияяостаетсяянеизвестной,япредварительныеядиагностическиеякритериияпредставляютясобойя«согласиеямнений»яия должныя рассматриватьсяя скореея какя «легенда»,я чемя научныйя факт.я Прия этомя сторонникия любыхя диагностическихя критериевя будутя находитьсяя подявлияниемяработающихясовместноясянимияспециалистов:яревматолога,я стоматолога,яофтальмолога,яморфологаяияиммунологая[27].яТемянеяменеея

126

диагностическиеякритерииянеобходимыякакяпрактическимяврачам,ячтобы,я выявляяярациональныйякомплексясимптомовязаболевания,яоцениватьяпрогнозяияназначатьяадекватнуюятерапию,ятакяияисследователям,ячтобыяправильноя определятья группуя больных,я уя которыхя проводитсяя изучениея этиологиияияпатогенезаяданногоязаболевания.

Вясвязиясяэтимяключевымявопросомяявляетсяяприменениеятерминовя БШя ия СШ:я ония должныя либоя применятьсяя кя ограниченнойя группея больныхясяаутоиммуннойяосновойяданнойяэкзокринопатии,ялибоя— кяболеея значительнойя группея больных,я уя которыхя имеетсяя сходныйя симптомокомплекся(сухостьяртаяияглаз)яразличногоягенеза.

История вопроса. J.Mikulicz [33]явя1888яг.яописалябольногоясоя значительным увеличениемяслезныхяиявсехягруппяслюнныхя(околоушных,я подчелюстных,янебных)яжелезябезячеткихяпризнаковясниженияяихяфункции.я Несмотряя ная тоя чтоя Микуличя вя 1892я г.я подробноя остановилсяя ная клиническихя ия патологическихя аспектахя своегоя наблюдения,я показавя доброкачественностьялимфоиднойяинфильтрациияжелезяиячеткиеяотличияя отяувеличенияяслюнныхяияслезныхяжелез,явозникающихяприятуберкулезе,я лейкемиия илия злокачественныхя лимфомах,я болеея половиныя столетияя терминя «синдромя Микулича»я использовали,я чтобыя описатья различныея патогенетическиеясостояния,явключаяятуберкулез,ясаркоидоз,ялимфомыяия т.д.

Вя1933яг.яH.Sj6gren [37]яописаляофтальмологическиеяпроявленияя уя 19я больных,я связанныея ся отсутствиемя слезовыделения,я уя 13я изя нихя имелсяяхроническийяполиартрит.яОняввелятерминя«сухойякератоконъюнктивит»,ядляятогоячтобыяотделитьяэтоясостояниеяотяксерофтальмиия(недостаточностьявитаминаяА).

Историяя описанияя отдельныхяклиническихяпризнаковяБШяия СШя ияихявзаимосвязейяприведенаяниже.

1.1882, Leber ввелятерминя«нитчатыйякератит».

2.1888, J.Mikulicz описаляувеличениеяслюнныхяияслезныхяжелезя вследствиеядоброкачественнойялимфоплазмоцитарнойяинфильтрации.

3.1888, W.B.Hadden ввелятерминя«ксеростомия».

4.1889, E.Fischer отметилясвязьякератитаясяартритом.

5.1919, A.Fuchs указалянаясвязьясухостияртая(ксеростомия)ясяувеличениемяоколоушныхяслюнныхяжелез.

6.1924, L.Schoninger установилясвязьянитчатогоякератитаясягипофункциейяслезныхяжелезявследствиеяихялимфоиднойяинфильтрации.

127

7.1925, H.Gougerot указаля ная теснуюя взаимосвязья междуя сухостьюяртаяияглазяиясухостьюяноса,яглотки,ягортани,явлагалища,ячастоясягипофункциейящитовиднойяжелезыяияяичников.

8.1927, M.Houwer установиля четкуюя взаимосвязья нитчатогоя кератитаясяхроническимяартритом.

9.1930, W.S.Duke-Elder ввеля терминя «сухойя кератит».я 10.я 1933, H.Sj6grenя ввеля терминя «сухойя кератоконъюнктивит».я Терминя «синдромя Шегрена»,я однако,я нея использовалсяя широкоя доя 1953я г.я Вя этоя времяя W.S.Morgan ия B.Castleman [34]я установили,я чтоя гистологическиея различияямеждуясиндромомяШегренаяияописаннымяранееясиндромомяМикуличаяотсутствуют.яАнализируяярезультатыяобследованияяболееячемя10я 000я больных,я направленныхя вя Институтя ревматологиия ся различнымия поражениямия слюнныхя ия слезныхя желез,я можноя согласитьсяя ся авторамия этойястатьияоянецелесообразностияиспользованияятерминая«синдромяМикулича».яОднако,япоянашемуямнению,яболезньяМикуличаяостаетсяясамостоятельнойянозологическойяединицейясоясвоеобразнымияклиническимияия гистологическимия проявлениямия безя признаковя аутоиммунногоя пораженияясекретирующихяэпителиальныхяжелезя[17].яВяотличиеяотяБШяболезнья Микуличаяявляетсяяредкостьюя(всегоя8ябольныхявянашейяклиникеязая25я лет),янеяимеетячеткихяпризнаковяаутоиммунногоязаболеванияя(отсутствуютя какие-либоя аутоантителая вя крови).я Сиалографическоея исследованиея прияболезнияМикуличаявыявляетяинтерстициальныйясиалоаденитявяотличиея отя паренхиматозногоя сиалоаденитая прия БШ,я поэтомуя болеея обоснованноя рассматриватья болезнья Микуличая какя самостоятельноея заболеваниеянеизвестнойяэтиологиия[11].

Вя1965яг.яK.J.Bloch иясоавт.я[22]япредложилиядиагностироватьяСШя пояналичиюяпоякрайнейямерея2яизя3япризнаков:ясухойякератоконъюнктивит,я ксеростомияя ия РАя (илия ДБСТ).я Этия авторыя впервыея обратилия вниманиеянаягруппуябольных,яимевшихяпризнакияпораженияясекретирующихя эпителиальныхяжелезяияразличныеяаутоиммунныеянарушенияябезячеткихя критериевякакого-либояизвестногоявятотяпериодяаутоиммунногоязаболева- ния.яВятечениеяпоследующихялетясталояочевидным,ячтоянеобходимояотделитья БШя (первичныйя СШ)я отя синдромая Шегреная (вторичныйя СШ).я БШя характеризуетсяясвоеобразнымиясистемными проявлениями,ягенетическойя предрасположенностьюя ия спектромя различныхя аутоантителя (1,я 2,я 4,я 29,я 40),я ая такжея значительнойя частотойя развитияя злокачественнойя лимфопролиферации.яНижеямыяприводимя историюяизмененийявятерминологии,я связаннуюясяБШяияСШ.

1.1914, H.Thursfield.яБолезньяМикулича.

2.1926, H.Gougerot.яСиндромяофтальмориностоматоксероза.

128

3. 1927, A.J.Schaffer, A.W.Jacobsen.яСиндромяияболезньяМикули-

ча.

4.1933—1936, Mikulicz—Sjogren-синдром.

5.1933—1936, Gougerot—Houwez—SjOgren-CHpmpOM.

6.1936, S. von Grosz.яСиндромяШегрена.

7.1940, H.Sjogren.яАтрофическаяядакриосиалоаденопатия.

8.1965, K.J.Bloch иясоавт.яСухойясиндром.яСиндромяШегрена.

9.1979, V.Strand, N.Talal.я Аутоиммуннаяя экзокринопатия.я СиндромяШегрена.

10.1979, H.M.Moutsopoulos ия соавт.я Первичныйя сухойя синдром.я Вторичныйясухойясиндром.

11.я1980,яВ.И.Васильев;я V.Nasonova, V.Vasiljev.яБолезньяШегрена.я СиндромяШегрена.

12. 1981, R.Monthorpe ия соавт.я Первичныйя синдромя Шегрена.я ВторичныйясиндромяШегрена.

Диагностика офтальмологических проявлений синдрома и

болезни Шегрена. Постояннымя клиническимя признаком пораженияя слезныхяжедезяприяБШ являетсяясухойякератоконъюнктивитя(СКК),яобусловленныйяснижениемявыработкияслезнойяжидкости.яСтепеньявыраженностия СККя находитсяя вя прямойя зависимостия отя интенсивностия пораженияяслезныхяжелезяиянарушенияяихяфункций.

Вя1900яг.яG.Koster предложиляполоскияфильтровальнойябумажкия дляя изученияя секрециия слезныхя желез.я Вя 1903я г.я O.Schirmer стандартизироваляметодяизмеренияясекрециияслезныхяжелезясяпомощьюяполосокя плотнойя фильтровальнойя бумагия (шириная 5я ммя ия длиная 35я мм),я закладывающихсяясядвухясторонявяобластьяконъюнктивальногоямешка.яОнясчиталянормальнымяувлажнениеяполосок,ядостигающеея> 15яммявятечениея5я миня (тестя Ширмера-I).я ая такжея модифицироваля метод,я используяя дляя стимуляциия базальнойя секрециия слезныхя железя вдыханиея нашатырногоя спиртая (стимулированныйя тестя Ширмера-II).я Ширмеря считаля обязательнымяиспользованиеястимулированногоятестаяуяпациентовясяувлажнениемя полосок,я нея достигающимя 15я ммя прия использованиия первогоя вариантая тестая[38].

Вядальнейшемямногиеяисследователияделалияпопыткиямодифицироватья тестя Ширмера;я наиболеея удачнаяя модификацияя предложеная Ю.В.Юдинойя(1975)я— взвешиваниеяполосокядоясмачивания,ячерезя5яминя послея смачиванияя ия черезя 5я миня послея стимуляциия нашатырнымя спиртом,ячтояпозволяетяболееяточнояопределитьяколичествояосновной,ябазаль-

129