Избранные лекции по клинической ревматологии. Насонова В.А

8.Мач Э.С., Сперанский А.И. К вопросуя оя значимостия определенияя кожнойя микроциркуляциия прия системнойя краснойя волчанкея //я Тер.яарх.я— 1979.—№7.—С.я167—170.

9.Мач Э.С., Щербаков А.Б. Лазер-допплер-флоуметрияявяревма- тологиия/я/яРевматология.я— 1987. — №я4.я— С.я48—51,

10.Мач Э.С. Тканеваяя микроциркуляцияя прия ревматическихя заболеваниях:я клинико-функциональныея особенностия ия лечение:я Автореф.я

дис.я...яд-раямед.янаук.я— М.,я1989.я— 30яс.я11.яМач Э.С., Пушкова О.В.,

Шастина В.Р. Возможностияартросоно-графииявяревматологиия//яКлин.я ревматол. — 1993. — №я2.я— С.я14— 19.

12.Мовсесян Г.Р., Мач Э.С., Шайков А.В. и др. Оценкаяэффективностия пролонгированногоя внутрисуставногоя леченияя глюкокортикоидамия ся помощьюя артросонографиия //я Клин.я фармакол.я ия терапия.я — 1994. — №я1.—С.36.

13.Мач Э.С., Пушкова О.В., Савин Н.А. Arthrosonography as the usefull method for establishment of disturbanses in hip joints in rheumatic diseases // News Letters (ARCO). — 1995. — N 72. — P. 113.

14.Мач Э.С., Пушкова О.В. Современныеяинструментальныеяметодыя диагностикия остеоартрозая //я Матер.я 2-гоя Всерос.я съездая ревматологов.я— Тула,я1997.—С.я121.

15.Насонова В.А., Сысоев В.Ф., Мач Э.С. Кядиагностикеяперегрузкияправыхяотделовясердцаяприясистемнойякраснойяволчанкея//яТер.я арх.я— 1965.—№4.—С.я37—41.

16.Насонова В.А., Сысоев В.Ф., Грицман Н.Н. и др. Sclerodermic pneumo-fibrosis. — In: La Sclerodermie // MASSON et CIE EDITEURS. — Paris, 1972.—P. 59—67; 311.

17.Сысоев В.Ф., Мач Э.С. Клиническоея значениея определенияя массыяциркулирующейякровияияееякомпонентовясяпомощьюяАСЧ-йод-131 уя больныхя ревматизмомя ия инфекционнымя неспецифическимя полиартритомя//яТер.яарх.я— 1966. — №я7.я— С.я50—56.

18.Сысоев В.Ф., Евтеева Р.С., Мач Э.С. Состояниея гемодинамикияуябольныхявяактивнойяфазеяревматизма.я— Вякн.:яКлиническиеявариантыятеченияяревматизмаяиядругихяколлагеновыхяболезнейяиякритериия активностияпатологическогояпроцесса.я— М.,я1966.я— С.я29—30.

19.Цурко В.В., Сысоев В.Ф., Бадокина Г.И. и др. Клинико-

рентгенологическиея ия сцинтиграфическиея параллелия прия асептическомя

220

некрозеяголовкиябедреннойякостияприяревматоидномяартритея//яТер.яарх.я

—1987.—№4.—С.я54—56.

20.Шастина В. Р. Значениея УЗ-двухмерногоя сканированияя вя оценкеясостоянияяразличныхяструктуряколенногоясуставаяуябольныхяревматоиднымя артритом:я Автореф.я дис.я ...я канд.я мед.я наук.я — М.,я 1988.я — 20яс.

21.Щербаков А. Б., Гусева Н.Г., Мач Э.С. Антагонистыякальцияя прия синдромея Рейноя ия системнойя склеродермиия //я Клин.я фармакол.я ия терапия.я— 1992.—№я1.—С. 32—37.

22.Ostergaard М., Court-Payen М., Gideon Р., Wieslander S. et

al. Ultra-sonography in arthritis of the knee // Ann. Radiol. — 1995. — Vol. 36. — P. 19—26.

221

Лекция 18. МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ

РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ЧТО НОВОГО В

БИОПСИЙНОЙ ДИАГНОСТИКЕ?

Канд. мед. наук С.Г.Раденска-Лоповок (Институт ревма-

тологии РАМН)

Морфологическиея исследованияя вя ревматологиия тесноя связаныя ся достижениямиявядругихяобластяхя— биохимии,ябиологии,яиммунологии.

Комплексныйя анализя данных,я полученныхя исследователямия смежныхяспециальностей,яспособствуетяболееяполномуяпониманиюямеханизмовя развитияя ревматическихя заболеванийя (РЗ).я Разработкая новых,я современныхяметодовяизученияяцитокинов,яонкогенов,яаятакжеямаркеровя апоптозаябыстроянаходитяприменениеявяиммуногистохимии.

Развитиея морфологическихя знанийя условноя можноя разделитья ная 3яэтапая(табл.я18.1).яКаждыйяпериодяхарактеризуетсяяприоритетнымияцелями,яметодамияияиспользованнымяматериаломяисследования.

Ная первом этапе морфологияяхарактеризоваласьястатикой.яЭтомуя способствовалоя применениея описательныхя методов,я констатирующихя фактыяповрежденияяияфиксирующихясостояниеяоргановяиятканейянаяданныйя момент.я Основнойя вкладя вя фундаментальныея разработкия внеслия В.Т.Талалаевя (1929),я М.А.Скворцовя (1938),я Н.Н.Грицманя (1950),я А.И.Струковя (1958,я 1961).я Вя 50—60-хя годахя ная аутопсийномя материалея рутиннымия методамия быля определеня субстратя ревматическихя болезней.я Мишеньюя иммунопатологическогоя процессая быля определеня гистион,я гдея развиваетсяя прогрессирующаяя дезорганизацияя соединительнойя ткани.я ОписаниеяосновныхястадийяморфогенезаяРЗя(мукоидноеянабухание,яфибриноидноея набухание,я воспалительныея клеточныея реакциия ия склероз)я являетсяяосновнымяприядиагностикеяревматическихязаболеванийяияпоясейя день.яВедущимия российскимия ревматологамиябылияопределеныяияосновныеяэтапыяпатогенезаяРЗя— нарушениеяиммунногоягомеостаза,яразвитиея системнойядезорганизацииясоединительнойяткани,ясистемныхяваскулитовя иясклероза.

222

Таблицая18.1. Этапы развития ревмоморфологни

Вя концея 60-хя годовя морфология взялия ная вооружениея новыйя дляя тогоя времения методя электроннойя микроскопии.я Широкоея внедрениея вя клиническойя практикея методовя кардиопластикия митральногоя клапаная ия эндобиопсииядалоявозможностьяполученияясвежегояматериалаяразличныхя органовя ия тканей.я Ная операционномя ия биопсийномя материалея началисья работыяпояультраструктурнойяпатологииясоединительнойятканияиямикроциркуляторногоя руслая прия РА,я ССД,я ревматизме.я Н.Н.Грицманя (1968)я выявилаяморфологическиеяособенностияпораженияясердцаяприяразличныхя РЗ.яНарядуясяэтимяона показала,ячтояцветущаяяревматическаяягранулема,я описаннаяя Л.Ашоффомя ия В.Т.Талалаевым,я характеризуетсяя активнымя метаболизмом,яотражаетязащитно-приспособительныеямеханизмыяияявля-

223

етсяявысшейястепеньюяспецифическойямезенхимальнойяреакциияорганизма.я Ультраструктурноея изучениея межклеточныхя взаимодействийя ия патологиия коллагеная позволилоя Е.О.Дрейеря (1970),я Г.И.Яковлевойя (1972),я П.Я.Мульдияровуя (1981)я ия др.я наметитья подходыя кя пониманиюя тонкихя механизмовя поврежденияя коллагеновогоя волокна,я эндотелияя ия другихя элементовя синовиия ия кожи.я Определениея Е.О.Дрейеря субклеточнойя характеристикияревматическойягранулемыяиявянастоящееявремяяимеетяособоеязначениеявясвязиясяновымиязнаниямияоямедиаторныхянарушенияхяия клеточныхя кооперацияхя прия ревматизмея ия участиия неоптериная вя патологическомя процессе.я Прия помощия иммунофлюоресценциия былоя показано,ячтоявяосновеятканевыхяизмененийяприяревматическихязаболеванияхя лежитяиммунокомплексныйямеханизмяповрежденияясосудовясяразвитиемя васкулитов.

Вя70—80-еягодыятонкиеяметодыяисследованияябиопсийногояияопе- рационногоя материалая находятя широкоея применениея ия становятсяя ве-

дущимиявяморфологии.яЭтояхарактеризуетявторой этап гистологическихя исследований.яПередяморфологамиябылаяпоставленаязадачаяраннейядиагностикия РЗя ия поиская дифференциально-диагностическихя критериев.я Морфогенезуя раннегоя ревматоидногоя синовита,я ая такжея синовитая прия СКВя ия ССДя посвященыя работыя М.С.Вениковой,я ВА.Ахназаровойя (1985).я Нарядуя ся известнымия нозологическимия формамия проводилисья поиския диагностическихя морфологическихя признаковя новыхя нозологическихя формя ия патологическихя состояний.я Вя концея 80-хя годовя Н.Н.Грицман,я М.В.СимоноваяияЛ.С.Мануйловаяначалияизучениеяморфологическихяособенностейяпораженияяжелезявнешнейясекрециияиясосудовямикроциркуляторногоя руслая прия болезния ия синдромея Шегрена.я Системныйя характеря пораженияя экзокринногоя аппаратая ия клеточныйя цитолизя эпителиальныхя клетокяописаныявяработахяС.Г.Раденскойя(1990).яБылояпоказано,ячтоявыраженностьялимфоцитарнойяинфильтрациияияееяцитопатическийяэффект,я снижениея секреторнойя активностия ия развитиея склерозая нея толькоя вя малыхяслюнныхяжелезах,янояиявяслизистойяоболочкеяжелудкаяиякишечникая отражаютя иммуннуюяприродуя повреждения,яаяпроцессяимеетясистемныйя характер.я Полученныея результатыя леглия вя основуя диагностическихя критериевяэтихязаболеваний.

Вя настоящеея времяя широкоя разрабатываютсяя ия внедряютсяя вя практикуя новыея методыя иммуногистохимии,я ая именноя авидинбиотиновыйяметод,ягибридизация in situ иядругие,япозволяющиеяработатья неятолькоянаясвежем,янояиянаяархивномяматериале.яЭтотяфактяобусловли-

ваетя особенностия современнойя морфологиия (третий этап). Уникальныйя архивя раннихя биопсийя синовии,я сохраненныйя вя лаборатории,я даетя намя возможностья провестия анализя эволюциия синовитовя прия РА,я ССДя ия

224

СКВя ся учетомя современногоя пониманияя механизмовя иммунопатологическихяпроцессов.

Накоплениея знанийя оя патогенезея РЗ,я ая такжея успешноея лечениея больныхяпривелиякяснижениюясмертности.яВясвязиясяэтимяизучениеяаутопсийногояматериалаяужеянеяимеетястольябольшогоянаучногоязначения,я какя раньше.я Гистологическоея исследованиея различныхя органовя ия тканейя (почки,я печень,я лимфатическиея узлы,я синовия,я кожа,я мышцы,я малыея слюнныея железы)я позволяетя нея толькоя вовремяя поставитья правильныйя диагноз,янояиявыявитьяособенностиятеченияязаболеванияяияпровестияконтрольязаяпроводимойятерапией.яВянастоящееявремяясовместноясяклиницистамиявялабораториияморфогенезаяревматическихязаболеванийяИнститутая ревматологиия РАМНя продолжаютсяя исследованияя поя изучениюя болезния Шегрена,яболезнияЛайма,яболезнияБехчета,ягетерогенностияССД.яОсобоея вниманиеяуделяетсяяпатологииясосудов,ямикроциркуляциияприяразличныхя РЗ.я Вя медицинскойя литературея широкоя обсуждаетсяя характеря поврежденийя артерийя ия веня прия первичномя ия вторичномя антифосфолипидномя синдромея (АФС).я Применяетсяя терминя «васкулопатия»,я подчеркиваетсяя прияэтомяотсутствиеявоспалительнойяреакцииясосудистойястенки,яоднакоя четкихя признаковя этогоя понятияя нея существует.я Намия былая проведеная работая поя выявлениюя особенностейя состоянияя сосудовя вя кожномышечномя лоскуте.я Полученныея данныея показали,я что,я действительно,я обнаружениея антикардиолипиновыхя антителя коррелируетя ся выявлениемя некрозаяиядесквамациияэндотелияямикроциркуляторногоярусла,ясяпролиферациейя эндотелиальныхя клетокя ия сосудов,я ая такжея ся образованиемя тромбов,яприводящихякяхроническойяишемизацииятканей.яНарядуясяэтимя развиваетсяя склерозя различнойя степения выраженности.я Наличиея одновременноя альтеративныхя ия продуктивныхя процессовя определяетя понятиея «васкулопатия».я Выявлениея воспалительно-клеточногоя инфильтратая вя периваскулярныхяпространствахяиябазальнойямембранеясосудовядаетяоснованиея говоритья оя развитиия васкулитая различногоя типая ия степения активности.я Следуетя отметить,я чтоя прия АФСя можноя наблюдатья сочетаниея васкулопатииясяваскулитами.

Поискя новыхя подходовя кя морфологическойя диагностикея касаетсяя нея толькоя хорошоя изученныхя патологическихя процессов.я Всемя намя известныяморфологическиеяособенностияактивногояревматоидногоясиновита.я Пролиферацияяклетокяпокровногояслояясочетаетсяясоястираниемяграницыя сяподлежащимиятканями.яОбъяснениеяэтогояявленияязаложеноявяэмбриогенезея суставов.я Отсутствиея вя нормея базальнойя мембраныя междуя кроющимиясиновиоцитамияияподлежащимиятканямияобеспечиваетяединоеясуставноея пространство.я Патологическия гиперплазированныея клеткия легкоя погружаютсяявястрому.яМорфогенезяэтихяизмененийятакжеясвязаняс клеточнымиярецепторамияадгезиияиясямедиаторамиявоспаления.яЭтояобъясня-

225

ется,яво-первых,ятем,ячтоярецепторыяобеспечиваютясцеплениеяклетокякакя междуясобой,ятакяиясяподлежащимияструктурамияиясяхрящом.яВо-вторых,я черезя нихя передаетсяя информация,я регулирующаяя функциюя клеток,я вя частностиясекрециюяметаллопротеиназ.яВ-третьих,ячтояособеннояинтерес- но,я клеточныея рецепторыя адгезиия могутя способствоватья прикреплениюя микроорганизмовя кя синовиия ия вызыватья развитиея реактивногоя артритая илия отягощатья течениея ревматоидногоя синовита.я Ия наконец,я экспрессияя интегриновя регулируетсяя цитокинами,я которыея выявляютсяя вя сывороткея больныхя РА.я Иммунофлюоресцентнымя методомя вя синовиия выявляетсяя снижениея интегриновя классовя 5я ия повышениея интегриновя классая 6я вя сравненииясянормойяияОА.яНарядуясяэтимявыявляетсяяповышенноеясодержаниея фибронектиная ия витронектиная какя междуя кроющимия синовио- цитами,ятакяиявястроме.яЦитокиныя(ФНО- ,яИЛ-1 ,яфакторяростаяияин- терферон- ),ярегулирующиеяэкспрессиюяинтегринов,ятакжеявыявляютсяявя синовии.яЭтияданныеясвидетельствуютяоявыраженныхянарушенияхяфункциональногоясостоянияясиновиоцитов.яСледуетяотметить,ячтояинтегриныявя синовиальнойя оболочкея прия РАя ия ОАя имеютя похожиея характеристики.я Этояможетябытьяобъясненоястереотипнымямеханизмомявоспаления.яКромея указанныхялейкинов,явяморфологическойяпрактикеясталоявозможноявыявлениея ия такихя молекуля адгезии,я какя Е-селектин, VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1), ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) иядр.

Вя70-еягодыяпоявилисьяпервыеясообщенияяобяапоптозеякакя ояфизиологическиязапрограммированнойягибелияклеток,ярегулирующейябаланся клеточныхя элементовя вя тканях.я Хотяя механизмя апоптозая ещея нея полностьюя ясен,я имеютсяя специфическиея морфологическиея признаки,я отличающиеяегояотяальтерациияклетокявявидеянекрозая(рис.я18.1).яВокругяядрая формируетсяя ореол,я хроматиня конденсируется,я цитоплазмая становитсяя эозинофильной.я Можноя увидетья фрагментациюя частия ядра,я прия этомя тканья остаетсяя сохранной.я Прия ревматоидномя синовитея методом in situ neck end labelling (ISNEL) выявляютсяяподавлениеяапоптозаяияповышениея экспрессиия ядерногоя антигеная пролиферирующихя клеток (PCNA) какя вя кроющемя слоея синовиоцитов,я такя ия вя подлежащихя тканяхя [3].я Подавлениеяпроцессаяапоптоза,явероятно,ясвязаноясяповышеннойяэкспрессиейяон- копротеинаяВс1-2явяклеткахявоспалительногояинфильтратаяглубокихясло- ев,я вя лимфоцитахя ия вя псевдофолликулах.я Прия ревматоидномя синовитея индуцирующиеяапоптозяонкогеныяр53,яр21яияc-mycявыявляютсяявяразлич- ныхя отделахя синовии,я чтоя даетя основаниея предположить,я чтоя этия белкия неявовлеченыявяпатологическийяпроцесс.

Всемяревматологамяхорошояизвестенярискяразвитияялимфопролиферативныхя процессовя уя больных,я долгоея времяя принимающихя цитотоксическиея иммунодепрессанты.я Фенотипированиея клетокя лимфатическихя узловя дляя дифференциациия лимфаденопатиия прия РЗя ия неходж-

226

кинскойя лимфомыя сталоя возможноя ся применениемя иммунопероксидазногоя метода.я Моноклональныея антитела,я меченныея пероксидазойя хрена,я позволяютя обнаружитья такжея ия антигеныя вирусов,я вя томя числея вирусая Эпштейна—Барря (рис.я 18.2).я Гистологическия отмечаютсяя стираниея рисункая лимфатическогоя узлая ия смесья большогоя количествая мелкихя ия крупныхяклеток.яВяданномяслучаеякрупныеяклеткияхарактеризуютсяяфенотипом CD-20. Диффузнаяя пролиферацияя В-лимфоцитовя ся плеоморфнымияцитологическимияхарактеристикамияияналичиеяиммунобластовямогутя сочетатьсяя ся экспрессиейя латентногоя белкая однойя мембраныя вирусая Эпштейна—Барря вя макрофагах.я Такимя образом,я появиласья возможностья определитьяхарактеряпораженияялимфатическихяузловяияпонять,ясвязаныя лияониясяразвитиемялимфопролиферативногояпроцесса,яассоциированногоя ся вирусамия Эпштейна—Барр,я илия этоя лимфаденопатия,я обусловленнаяя основнымя процессом.я Применениея моноклональныхя антител,я меченныхя флюоресцеиномяилияпероксидазойяхрена,япомогаетяприявыявлениияияизучениияоппортунистическихяинфекцийявяревматологии.

Участиея цитокиновя вя процессея развитияя ревматоидногоя синовитая ужея обсуждалось.я Этия белки,я какя медиаторыя воспаления,я причастныя нея толькоякяРА,янояиякядругимяРЗ.яБолезньяШегренаякакясистемнаяяэкзокринопатияя характеризуетсяя массивнойя лимфомакрофагальнойя инфильтрациейяжелезявнешнейясекрециияияцитотоксическимяэффектомя[1].яМетодомя электроннойя микроскопиия выявленыя нарушенияя функциия макрофаговя вя очагея иммунногоя воспаления.я Имеютя местоя снижениея ихя фагоцитарнойяияповышениеясекреторнойяактивности,яприяэтомяотмечаютсяямежклеточныея взаимодействияя активированныхя лимфоцитовя ся плазматическимия клеткамия ия моноцитами.я Описанныйя клазматозя лимфоцитовя позволилявысказатьяпредположениеяоятом,ячтоявыделенныеявямежклеточномя пространствеячастияцитоплазмыялимфоцитовясодержатяцитокины.яОднакоя вя80-еягодыяэлектроннаяямикроскопияябылаяметодомяконстатации,яописы- вающимяявленияянаямоментяисследования.яЭлектроннаяягистохимияявятоя времяяимелаяограниченноеяприменение,явясвязиясячемяотсутствовалаявозможностьяопределитьясодержаниеяэтихяфрагментов.яМетодягибридизации in situ позволяетя выявлятья рецепторыя клетокя дляя интерлейкиновя [2].я Вя очагея иммунногоя воспаленияя присутствуютя клетки,я синтезирующиея ФНО-ия ,яИЛ-6,яИЛ-2я(рис.я18.3)яияИЛ-4я(рис.я18.4).яИммуногистохи- мическия былия идентифицированыя субпопуляциия клеток,я экспрессирую- щихямРНКяИЛ-2яияИЛ-4.яАктивированныеяклеткияияклеткияпамятиякор- релируютя ся высокимя содержаниемя ИЛ-2.я Большоея количествоя ИЛ-4я вя активированныхя клеткахя ия егоя отсутствиея вя клеткахя памятия выявляетсяя лишьяприяраннихяияслабовыраженныхяпораженияхямалыхяслюнныхяжелез.яТакимяобразом,ябылоядоказано,ячтояместныйясинтезяцитокиновямононуклеарамия ия эпителиальнымия клеткамия малыхя слюнныхя железя приводитякяиммуннойядеструкциияэкзокринныхяжелезяприяболезнияШегрена.

227

Вязаключениеяследуетяотметить,ячтояновыеяметодологическиеяподходыявяревмоморфологииядаютявозможностьяболееяточнояпроводитьядифференциальнуюядиагностикуяпатологическихяпроцессов.яПрименениеяиммуногистохимическихяметодов,яметодаягибридизации in situ иядр.яспособствуетяустановлениюякорреляцииямеждуяместнымияизменениямияиясерологическимия маркерами.я Ная основаниия полученныхя данных,я ся учетомя клиническихя проявлений,я характерая теченияя ия развитияя РЗ,я создаютсяя условияядляяфундаментальныхяисследованийявяобластияпатогенезаязаболеванийясоединительнойяткани.

СПИСОКяЛИТЕРАТУРЫ

1.Раденска С.Г. Морфологическаяя характеристикая измененийя желудочно-кишечногоятрактаяприяболезнияиясиндромеяШегреная//яАрх.я пат.я— 1990.—№5.—С.я40—46.

2.Boumba D., Skopouli F.N., Moutsopoulos H.M. Cytokine mRNA expression in the labial salivary gland tissues from patients with primary Sjogren's syndrome // Brit. J. Rheum. — 1995. — Vol. 34. — P. 326—

3.Sugiyama M., Tzukazaki Т., Yonekura A. et al. Localization of apoptosis and expression of apoptotis related proteins in the synovium of patients with rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 1996. — Vol.

55.— P. 442— 449.

228

Лекция 19. ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА

Канд.мед.наук Е.С.Цветкова, канд.мед.наук Л.И.Алексеева

(Институт ревматологии РАМН)

Остеоартрозя(ОА)язанимаетялидирующееяместоя(60%)ясредияревматическихя заболеваний.я Распространенностья вя популяциия ОАя (6,43%) коррелируетясявозрастом,ядостигаяямаксимальныхяпоказателейя(13,9%)явя возрастнойягруппеястарше 45ялет.яЖенщиныяболеютяОАяпочтиявя2яразая чащеямужчин.яЧастотаяОАявясемьяхябольныхявя2яразаявыше,ячгмявяпопуляции,япричемярискяразвитияяОАяуялицясяврожденнымиядефектамияопор- но-двигательногояаппаратаяповышенявя7,7яраза,яуялицясяизбыточнойямас- сойятелая— вя2 разая[8,я9,я15].

ПервичныйяОАя(пояМеждународнойяклассификациия— остеоартрит)я — одноя изя самыхя распространенныхя заболеваний,я прия которомя вя патологическийя процесся вовлекаютсяя гиалиновыйя хрящ,я субхондральнаяя кость,я синовиальнаяя оболочкая ия другиея структурыя сустава,я такиея какя внутрисуставныея связки,я суставнаяя капсулая ия прилежащиея кя суставуя мышцыяиясухожилияя[1].

Воспалениея являетсяя наиболеея универсальнымя патологическимя процессом,я лежащимя вя основея клиническихя проявленийя ревматическихя болезней,явятомячисле,якакявыявленоявяпоследниеягоды,яияприяпервичномя ОА.

ЛечениеяОАявяконечномяитогеяможетярассматриватьсяякакяантивоспалительное,янесмотряянаято,ячтояпротивовоспалительныйяэффектяразличныхя лекарственныхя средствя реализуетсяя неодинаковымия механизмами.

СовременныеяподходыякяфармакотерапиияОАябазируютсяянаязнанияхя оя патогенезея данногоя заболеванияя [14].я Сложностья патогенезая ОАя определеная особенностямия строенияя гиалиновогоя хрящая ия егоя взаимодействияя ся другимия основнымия структурамия сустава.я Гиалиновыйя хрящя состоитя изя клетокя (хондроцитов),я занимающихя всегоя отя 1я доя 10% объема,я ия внеклеточногоя веществая (матрикса),я представленногоя преждея всегоя коллагеномя IIя типа,я сульфатированнымия протеогликанамия (ПГ)я ия гиалуроновойя кислотойя (несульфатированныйя ПГ).я Сульфатированныея ПГ содержатя гликопротеидыя («стержневые»я белки)я ия гликозаминогликаныя (ГАГ),я вя основномя хондроитин-4,6-сульфатя ия кератансульфат.яХондроцитыяокруженыятрехмернойясетьюяаркадообразнояраспо-

229