Избранные лекции по клинической ревматологии. Насонова В.А

связаноясятем,ячтояЦАянередкоявызываетяфункциональныеяиягистологическиея измененияя канальцевя ия клубочковя почек.я Вя большинствея случаевя послея отменыя препаратая этия измененияя бываютя полностьюяобратимыми,я ноя уя единичныхя больныхя наблюдалисья стойкиея морфологическиея измененияя почек:я непроходимостья артериоля клубочков,я атрофияя канальцев,я интерстициальныйяфиброз.

Вя процессея леченияя ЦАя следуетя регулярноя следитья зая уровнемя креатининемиия — сначалая черезя каждыея 15я дней,я ая затемя ежемесячно.я Еслияуровеньякреатининаяповышаетсяяболееячемяная30% исходнойявеличины,ядозаяпрепаратаяуменьшается,яиячерезямесяцясодержаниеякреатининая определяетя дальнейшуюя тактику.я Вя случаея сохраненияя повышенногоя уровняякреатининая(т.е.яболееячемяная30% отяисходного)япрепаратяотменяется.яЕслияжеяуровеньякреатининаяснизилсяянижеяэтойяпороговойявеличины,ятоялечениеяможетябытьяпродолженоявяуменьшеннойядозе,янояпопрежнемуясярегулярнымяконтролемякреатининемии.

Высокая,яплохояконтролируемаяягипертония,янарушениеяфункциия почекя илия печения являютсяя противопоказаниямия кя назначениюя ЦА.я Вя соответствиия ся общимия представлениямия обя эффектея иммунодепрессантовя препаратя нея назначаетсяя такжея больнымя соя злокачественнымия заболеваниямия(вятомячислеявяпрошлом),яприяиммунодефицитах,ясопутствующихя инфекционнымя болезням,я беременностия ия лактации.я Вя тоя жея времяянеобходимояиметьявявиду,ячтоярискягематологическихяияинфекционныхяосложненийяприяиспользованиияЦАягораздояменьше,ячемяприя терапиияклассическимияиммунодепрессантами.яПрияхирургическихявмешательствахяуябольныхяРАярациональноявременнояотменитьяЦА.

Вянашихянаблюденияхяотменаяциклоспоринаяиз-заяпобочныхяэф- фектовяпотребоваласьятолькояуя2яизя35ябольныхяРАя(вяобоихяслучаяхявя связиясяпоявлениемякрапивницы).яСредиядругихяпобочныхяявленийячащея наблюдалосья повышениея артериальногоя давления,я иногдая вя сочетаниия ся вегетативнымиясосудистымияреакциямия(покраснениеялица,ячувствояжара,я потливость,ясердцебиение).яЛишьявяединичныхяслучаяхярегистрировалисья болиявямышцах,ягиперплазияядесеняиягипертрихоз.яНеожиданнымяоказалосья полноея отсутствиея нефротоксичностия уя нашихя пациентов,я чтоя мыя склонныясвязатьясянебольшимиясуточнымиядозамияпрепарата.яТемясамымя опровергаетсяя мнениея авторов,я считающихя нарушениея функциия почекя прияразвитииялечебногояэффектаяЦАяпрактическиянеизбежным.яСущественноя также,я чтоя ная фонея леченияя ЦАя намия ния уя одногоя пациентая нея былояотмеченоялейкопениияилияинтеркуррентныхяинфекций.

Некоторыеяавторыясчитают,ячтояпотенциальныйярискяразвитияяпобочныхяэффектовяЦАяувеличиваетсяяприяегояодновременномяназначениия ся такимия препаратами,я какя антиэпилептическиея средства,я эритромицин,я верапамил,ятриметоприм,якетоконазол,яфлуконазол,ядилтиазем.

80

Вя первыея годыя послея внедренияя ЦАя вя медицинскуюя практикуя считалосья обязательнымя регулярноя контролироватья концентрациюя препаратая вя кровия вя процессея лечения.я Вя настоящеея времяя отя этогоя требованияя отказались.я Ная собственномя материалея мыя убедилисья вя отсутствииязакономерногояпараллелизмаямеждуялечебнымяэффектомяияпереносимостьюяЦА.ясяоднойястороны,яияегоясодержаниемявякрови,ясядругой.

Такимя образом,я ЦАя пополниля арсеналя базисныхя антиревматоидныхя средствя ия заметноя расшириля возможностия врачая прия лечениия РА.я Поя сравнениюя ся классическимия базиснымия препаратамия ЦАя обладаетя принципиальноя инымя механизмомя действияя ия можетя привестия кя заметномуя улучшениюя теченияя заболеванияя уя больных,я резистентныхя кя традиционномуя лечению.я Спектря побочныхя эффектовя ЦАя ия другихя иммунодепрессантовянеясовпадает,яияпоэтомуянепереносимостьяметотрексатая ияазатиопринаявябольшинствеяслучаевянеяслужитяпротивопоказаниемядляя егояприменения.яМожнояполагать,ячтоядальнейшееяфармакологическоеяия клиническоея изучениея ЦАя приведетя кя егоя болеея широкомуя использованиюявятерапиияРА.

81

Лекция 7

СПОНДИЛОАРТРИТЫ КАК ОБЪЕКТ ПЕРСПЕКТИВНЫХ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В РЕВМАТОЛОГИИ

Профессор Э.Р.Агабабова (Институт ревматологии РАМН)

Вяпоследнееядесятилетиеянаметилсяясерьезныйяинтересяклиницистов,ямикробиологов,яиммунологов,яиммуногенетиковякяизучениюяпроблемыя спондилоартритов/спондилоартропатий,я кя числуя которыхя относитсяя большойякругявсемяхорошояизвестныхяревматическихязаболеваний:яанкилозирующийя спондилоартритя — болезнья Бехтерева,я болезнья Рейтера,я артритыя реактивные;я энтеропатическиея (прия неспецифическихя воспалительныхя заболеванияхя кишечника);я ювенильныйя хроническийя ия псориатическийяартрит.

Важнейшимия объединяющимия признакамия всехя этихя хроническихя суставныхя воспалительныхя процессовя являютсяя преимущественноя моно-,яолигоартикулярноеяпоражениеянижнихяконечностей,ячастоеявовле- чениеяилеосакральныхясочлененийяияпозвоночника,яотрицательныеяреакциия ная ревматоидныйя фактор,я семейнаяя предрасположенность,я ассоциа- цияясяантигеномяHLA-B27,яаятакжеяцелыйярядявнесуставныхяпроявленийя соястороныяглаз,якожи,яурогенитальногоятрактаяиякишечника,ясвязанных,я какяправило,ясяразличнымияинфекционнымияфакторами.

Ная примерея спондилоартропатийя теоретикия ия клиницистыя пытаютсяя разрешитья вя нашия дния нея толькоя множествоя практическия важныхя дляя ревматологиия задач,я ноя ия понятья некоторыея важнейшиея процессы,я лежащиеявяосновеязаболеваний,яиянаметитьяновыеяподходыякяихятерапиия ия профилактике.я Вя частности,я этоя касаетсяя взаимоотношенияя хроническихяинфекцийяияорганизмаяхозяина,яхарактераяиязначимостияиммунологическихя нарушенийя прия этихя состояниях,я ролия генетическихя факторовя

—различныхяантигеновягистосовместимости,яияпреждеявсегояHLA-B27,явя патогенезеяболезней.

Еслия говоритья оя перспективахя клиническихя исследованийя спондилоартритов,я тоя следуетя иметья вя видуя следующиея обстоятельства.я Спектря этихя гетерогенныхя поя своейя природея заболеванийя вя последнеея времяянеуклонноярасширяется,ячемуявязначительнойямереяспособствовалоя упрочениеяконцепциияояспондилоартритах,якотораяясталаяхорошояизвест-

82

ная практическимя врачам.я Многиея спондилоартритыя имеютя достаточноя четкоя разработанные диагностическиея критерии,я которые,я однако,я какя показываетяжизнь,янеявсегдаяприемлемыядляяраспознаванияяиядифференциальнойядиагностикиянаясамыхяраннихяэтапахяболезней,яприяосуществлениия эпидемиологическихя исследованийя ия вя случаяхя такя характернойя дляяспондилоартритовяперекрестнойяклиническойясимптоматики.

Новейшийя опытя ревматологов-клиницистовя различныхя страня показывает,я чтоя такиея признакия спондилоартритов,я какя острыйя переднийя увеит,яэнтезиты,ядактилит,яонихолизис,япоражениеяслизистыхяоболочек,явя течение длительногоя времения могутя бытья единственнымия клиническимия знакамия дажея прия отсутствиия болейя вя крестцовойя области,я спинея илия периферическогоя артрита.я Этоя послужилоя основаниемя дляя введенияя вя последниея годыя терминая «недифференцированнаяя спондилоартропатия». Этотятерминячастояупоминаетсяявясовременнойяревматологическойялитературе,яотражаяя несомненныйяпрогрессявя клиническихя взглядахянаясуставнуюяпатологию.

Приядлительномянаблюденииязаяэволюциейянедифференцированныхя спондилоартропатийя уя большинствая больныхя удаетсяя установитья конкретныйянозологическийядиагнозяодногояизязаболеваний,явходящихявя обсуждаемуюягруппу,явячастностияреактивныхяартритов,ячтояможетябытья подтвержденояданнымиясерологическихяиябактериологическихяисследованийя[3].

Следуетя такжея помнить,я чтоя отдельныея признакия спондилоартропатийяиядажеяразвитиеяклассическойякартиныяанкилозирующегояспондилоартритая могутя появитьсяя ия прия рядея другихя заболеваний,я особенноя заболеванияхя кишечникая (некоторыея случаия болезнейя Крона,я Уиппла,я приятакяназываемомясиндромеяслепойяпетлиякишечникая— jejunoileal bypass,яамебиазе,яжирардиазе),яияприяэтомянеяассоциироватьсяясяантигеномя В27я [15].яТак,я установлено,ячтояуя больныхяспондилоартритами,явключаяя недифференцированныея спондилоартропатиия ия дажея анкилозирующийя спондилоартрит,я вя 65% случаевя (противя 3% случаевя уя здоровых)я прия илеоколоноскопиия выявляютсяя воспалительныея измененияя вя кишечнике,я независимояотяналичияяилияотсутствияяклиническихяпроявленийякишечногоя заболевания.я Именноя уя 15—25% этихя больныхя прия многолетнемя динамическомянаблюдениияразвиваетсяяболезньяКрона,ят.е.яможнояполагать,я чтоя этия больныея изначальноя имелия субклиническуюя формуя воспалительногоязаболеванияякишечника,яприякоторомяпатологияялокомоторногояаппаратаяявляласьяединственнымяклиническимяпроявлением.яПрияэтомя тяжелоея течениея ия прогрессированиея суставнойя патологии,я вплотья доя классическогояанкилозирующегояспондилоартрита,янаблюдалисьяпреиму- щественноялишьяуялицясяHLA-B27,явятоявремяякакявяцеломяхроническоея воспалениея кишечникая ия болезнья Кроная ассоциируютсяя ся антигеномя

83

HLA-Bw62.яАвторыяполагают,ячтояантигеня Bw62,явозможно,яиграетяпротективнуюярольявяэволюцииязаболеванияялокомоторногояаппаратая[14,я20,я

26,].

Такимя образом,я ужея этия находкия подтверждаютя гетерогенностья спондилоартропатийяиявозможностьясуществованияяВ27-независимойяпа- тогенетическойясвязиямеждуянимияиядругимиязаболеваниями,явячастностия хроническимя воспалительнымя поражениемя кишечника,я играющим,я какя признаноясейчас,яважнуюярольявяпатогенезеямногихяспондилоартропатийя

[23].

Ся цельюя унификациия подходовя к диагностикея спондилоартропатийя Европейскойя группойя поя изучениюя этихя заболеванийя — European Spondyloarthropathy Study Group — вя началея 90-хя годовя былия предло-

женыя высокочувствительныея ия специфичныея критерии,я получившиея названиея ESSG-критериия [9],я которые,я однако,я нея всегдая позволялия идентифицироватья больныхя недифференцированнымия спондилоартропатиями.я ЭтоявябольшейястепениявозможнояприяиспользованииякритериевяВ.Amor ия соавт.я (1995).я оценивающихсяя вя баллахя ия имеющихя приемлемуюя специфичностьяиячувствительность.яПрименяяяих,яможноязаподозритьяспондилоартропатиюядажеяприяотсутствиияпериферическогояартритаяилиявоспалительныхя болейя вя спинея ия илеосакральныхя областях,я ая такжея четкихя рентгеновскихяпризнаковясакроилеита,ячтояможетявстречаться,янапример,я наясамыхяраннихяэтапахязаболевания.

Полагают,ячтоявяцеломяспонлидоартритыявстречаютсяясредиянаселенияя нея реже,я чемя РА,я ноя оченья плохоя распознаютсяя — труднее,я чемя

ревматоидныйя артритя идия дажея остеоартроз. Ошибочныея первичныея диагнозыяприяспондилоартропатияхяставятсяя72% больныхяияособенноячастыяуяженщиня— 94% [7],ячтояподтверждаетянеобходимостьякритериальнойя диагностикия этихя заболеванийя какя вя клиническойя практике,я такя ия прияэпидемиологическихяисследованиях.

Вя литературея последнихя летя появилисья первыея сообщенияя оя результатахя эпидемиологическихя исследованиия ся применениемя критериевя ESSR иякритериевяВ.Amor,япоказавшие,ячтояэтиязаболеванияявяразличныхя регионахямираяиясредияразныхяэтническихягруппявстречаютсяясянеодинаковойя частотой.я Так,я впервыея вя нашейя странея сотрудниками Институтая ревматологиияРАМНя[2]яосуществленояэпидемиологическоеяисследованиея частотыяспондилоартропатийясредиячукотскойяпопуляции,явякоторойярас- пространенностьяHLA-B27янамногояпревышаетяаналогичныйяпоказательявя русскойяпопуляциия(29,3% противя7—10%).яОбщаяячастотаяспондилоар- тропатийя уя чукчейя составилая 1,7%:я анкилозирующегоя спондилоартритая

— 0,8% (противя 0,05% вя русскойя популяции),я реактивныхя артритовя — 0,6%,я недифференцированныхя спондилоартритовя — 0,4%.я Поя даннымя ливанскихяавторовя[5],ячастотаяспондилоартропатийявяихястранеядостигаетя

84

8,56%,я изя нихя анкилозирующийя спондилоартритя ия недифференцированныеяспондилоартропатииясоставляютяпоя40,3%,япсориатическийяартритя— 13,8%,яреактивныйяияэнтеропатическийяартритя— поя2,8% случаев.

Кя сожалению,я подобныхя работя вя литературея покая явноя недостаточно.я Проведениея вя нашейя странея дальнейшихя эпидемиологическихя ия клиническихя исследованийя поя выявлениюя спондилоартропатийя позволитя уточнитьяструктуруявоспалительныхяревматическихязаболеванийясуставовя ияпозвоночникаявяотдельныхярегионахяи,явозможно,явнесетякорректировкуя вясуществующуюярабочуюяклассификациюяияноменклатуруяболезней.яЭтия работы,я особенноя еслия кя нимя подключатсяя микробиологи,я иммунологи,я иммуногенетики,я позволятя оценитья значениея различныхя факторовя внешнейясредыя (инфекций,ясоциальных,ябытовыхяусловий),ягенетическихяособенностейя ия пр.я вя формированиия техя илия клиническихя вариантовя спондилоартропатий.

Следуетяиметьявявиду,ячтояосновнойяконтингентявпервыеязаболевшихя — этоя молодыея людия (возрастя доя 45я лет),я которыея ная длительныйя срокя теряютя трудоспособностья илия дажея становятсяя стойкимия инвалидами,я поэтомуя проблемая приобретаетя ия социальноея значение.я Ноя нея следуетязабыватьяияояпожилыхябольных.яИмеютсяяединичныеяработыя[8,я 22],я описывающиея особенностия позднегоя началая спондилоартропатийя Уя пожилыхялюдейя(среднийявозрастя52—62ягода),яхарактеризующихсяяши- рокимя спектромя проявлений,я иногдая ся системнымия симптомамия ия тяжелымятечениемя(см.ялекциюяН.В.БунчукаяияА.Г.Бочковой).

Большогоя вниманияя заслуживаютя совершенствованиея диагностики,яизучениеяклиникияияэволюциияспондилоартропатийяуяженщинявясвязиясяпозднимяраспознаваниемяиявысокимяпроцентомяошибочныхядиагнозовяименнояуяэтойякатегорииябольных.

Необходимостья иметья собственныйя опытя нея толькоя относительноя частотыя недифференцированныхя спондилоартропатий,я ноя ия ихя клиническихя вариантов,я связия ся инфекционнымия факторами,я которыея вя нашия дниярассматриваютяилиятолькояподозреваютявякачествеятриггерныхяагентовяразличныхяспондилоартропатий.яПрияпроведенииятакихяисследований,я безусловно,янеобходимятесныйяконтактясямикробиологамияияиммунологами,явладеющимиясовременнымияметодическимияприемамиявясвоейяобласти.яИменнояэтияспециалистыядолжныяокончательноявнестияясностьявязначимостьясерологическойя(сравнительноясябактериологической)ядиагностикияинфекцийяприяспондилоартритах,якак,янапример,яэтояпытаютсяясделатья вяотношениияхламидийнойяинфекциия[1,я11],яили,янаконец,яопределитьсяя поя поводуя этиопатогенетическойя общностия (либоя различий)я центральнойя ияпериферическойяформяанкилозирующегояспондилоартритая[19].

85

Особогоя вниманияя заслуживаетя изучениея состоянияя слизистойя оболочкия кишечникая ся гистологическимя ия иммунологическимя еея контролемяуябольныхяспондилоартритами,янезависимояотявыраженностияклиническихя проявленийя кишечнойя патологии.я Этоя можетя способствовать своевременнойя дифференциальнойя диагностике,я позволитя наблюдатья зая эволюциейяизмененийявяилеосакральныхясочлененияхяияпериферическихя суставахя вя связия ся состояниемя кишечника.я Такойя подходя темя болеея важен,я чтоя вя последниея годыя серьезноя разрабатываетсяя гипотезая «осия ки- шечник—синовия»,я согласноя которойя вя основея энтеропатическихя артритовялежатятеяжеяиммунопатологическиеямеханизмы,якоторыеяразвиваютсяя вясамойякишечнойястенкеяподя воздействиемявнутриклеточныхя микробов,я откудаяактивированныеялейкоцитыяиямикробные антигеныямогутяпереноситьсяя подя влияниемя покая ещея неизвестныхя факторовя (homingрецепторов)явяполостьясуставов,явызываяяместноеявоспалениея[10].

Наконец,яимеетясмысляпроводитьяконтрольнаядостояниемяслизистойяоболочкиякишечникаяприяназначенииябольнымямногомесячногоялеченияя сульфасалазином,я относительноя эффективностия которогоя прия спондилоартритах,яособеннояприяцентральнойяформеяанкилозирующегояспондилоартрита,яокончательногоямненияявсеяещеянет.яБезусловно,яподобныея работыядолжныяпроводитьсяясяобязательнымяпривлечениемягастроэнтерологов.

Вообщеяжеямногиеявопросыяревматологиияневозможноярешатьябезя содружестваясянаучнымияколлективамиядругихяспециальностей,якоторые,я кясожалению,явянашейястранеявянастоящееявремяявяотличиеяотяиностранныхя ученыхя малоя интересуютсяя ревматологическимия проблемами.я Например,явесьмаясерьезнойявяпрактическомяиятеоретическомяпланеяявляетсяя проблемая ревматическихя синдромовя прия ВИЧ-инфекции,я учитываяя наблюдавшийсяя воя всемя мире,я какя ия вя нашейя стране,я ростя этойя инфекции,я приобретающейя характеря пандемии.я Описываются,я вя частности,я такиея спондилоартриты,я какя псориатическийя артритя ия синдромя Рейтерая уя ВИЧ-инфицированных.яПоследнийявстречаетсяяуянихянамногоячаще,ячемя вяпопуляции,яияхарактеризуетсяяболееятяжелымятечением.яПодчеркиваетсяя необходимостья соблюденияя уя такихя больныхя осторожностия прия использованиия ся цельюя подавленияя агрессивногоя артритая иммуносупрессивныхя препаратовя илия внутрисуставныхя инъекцийя кортикостероидов,я чтобыя нея ускорятья развитиея СПИДая илия гнойногоя артритая [13,я 27].я Ся другойя стороны,я показано,я чтоя уя В27-положительныхя больныхя ВИЧинфекцияяразвиваетсяягораздоямедленнее, чем у лицябезяэтого антигена,я чтояпокаяещеянеянашлояокончательногояобъясненияясяпозицийяпатогенеза.

Важнейшимяпризнакомяспондилоартропатийяявляетсяявоспалениея илеосакральныхясочленений.яОсновнымяметодомядиагностикиясакроилеитая являетсяя обычнаяя рентгенография.я Внедрениея вя последниея годыя вя

86

клиническуюя практикуя новыхя методическихя приемовя — рентгеновскойя компьютернойяиямагнитно-резонанснойятомографиия — значительноярасширилоя возможностия распознаванияя пораженияя илеосакральныхя суставовя ная самыхя раннихя стадияхя илия вя трудныхя дляя диагностикия случаях.я Собственныйяопытяприяэтомяимеетябольшоеязначение.

Компьютернуюярентгеновскуюятомографиюярассматриваютятакжея какя весьмая полезныйя ия доступныйя метод,я позволяющийя контролироватья введениея ГКС.я непосредственноя вя крестцово-подвздошныея суставы,я чтоя значительноя облёгчаётдостйженйеяположительногояэффектаяприяспондилоартритах,ярезистентныхякятрадиционнойятерапиия[24].

Лечениеяспондилоартритовя— весьмаясложнаяязадача.яПринимаяя воя вниманиея явнуюя илия предполагаемуюя связья этихя заболеванийя ся инфекционнымия факторами,я клиницистыя сталия прибегатья кя антибиотикамя дляяустраненияятриггерныхяагентов.яПрияэтомяониястолкнулисьясябиологическим парадоксом: артритыяпрактическияне поддавадисьяантибиотикотерапии^ я^ казадось^ ю.дн^ ностьюя устранена^ Совместнымия работамия теоретиковя ия клиницистовя вя областия реактивныхя артритовя — наиболеея яркихя формя артритов,я связанныхя ся инфекционнымия агентами,я — вя последниеягодыябылаявнесенаянекотораяяясностьявяэтуяпроблему.яТак,яуда-

сохраняетсяя вя суставея вя живой,я хотяя ия измененной,я персистирующейя форме,я резистентнойя кя антибиотикам,я ноя способнойя ная местея вызыватья иммунопатологическиея реакции,я поддерживающиея воспалениея сустава.я При постэнтероколитическихя артритахя нея столькоя интактныйя микроб, вступающийявяслизистойяоболочкеякишечникаявяконтактясяклеткамияиммуннойясистемы,ясколькояегояантигеныямогутярециркулирующимияиммуноцитамия переноситьсяя ия задерживатьсяя вя суставе,я вызываяя артрит.я Дальнейшиеяисследования,явятомячислеяиясяприменениемяновых,явысокоактивныхяантибиотиковявяотношенииятриггерныхяагентов,япозволятяокончательнояопределитьяместояэтихяпрепаратовявятерапиияспондилоартритов,я профилактикея ихя обострений,я установитья наиболеея рациональныея схемыя иядлительностьяантибактериальногоялечения.

Безусловно,янаиболееяважнымияостаютсяятеоретическиеяисследованияявяобластияизученияясамогояантигенаяВ27,яегоясубтипов,яихяструктуры,яфункциияияролиявяпатогенезеяспондилоартритов,ядляячегояпривлекаютсяя новыея методыя молекулярнойя генетики,я молекулярнойя биохимии,я иммунологии.я Известно,я чтоя антигеныя гистосовместимостия участвуютя вя презентациия различныхя антигенныхя пептидовя иммунокомпетентнымя Т- клеткам.яТак,яантигеняВ27язадействованявяпрезентацииямикробныхяпептидовя CD8+ Т-клеткамя (цитотоксическиея клетки/супрессоры),я ответственнымя зая элиминациюя микробов.я Однакоя CD8+ Т-клеточныйя ответя прия

87

спондилоартритахясниженяилияизвращен.яПричинаяэтогояфеноменаяпокая нея установлена.я Высказываетсяя такжея гипотезая [17],я согласноя которойя молекулая В27явследствиеяантигеннойямимикриияспособная участвоватьявя аутоиммунномяпроцессе,янаправленномяпротивясобственныхятканейяорганизма,я богатыхя коллагеномя II,я IXя ия XIя типая илия протеогликанами.я Вотя почемуя прия спондилоартритахя поражаютсяя именноя этия ткания ия активируютсяя CD4+ Т-клетки,я участвующиеявяаутоиммунныхя реакциях,я характеризующихсяятенденциейякяхронизации.

Возможно,я развитиея спондилоартритовя объясняетсяя особенностямия субтиповя антигеная В27,я выявляемыхя уя больныхя ия вя отдельныхя популяцияхя[21,я25].яЧислоясубтиповяВ27япостоянноярастет,якянастоящемуя времения их известноя ужея 12.я Показано.я чтоя субтипыя 06,09я нея ассоциируются с анкилозирующимя спондилоартритом,я ия ученыея пытаютсяя охарактеризоватьяихяотличияяотядругихясубтипов.

Значительнымядостижениемяпоследнихялетяявиласьякристаллизацияя трехмернойя структурыя пептидосвязывающегоя участкая молекулыя антигенаяВ27,явячастностиянаиболееяраспространенногоянаяпланетеясубтипая 05,я который,я какя ия рядя другихя субтипов,я ассоциируетсяя соя спондилоартритами.яПоказано,ячтояотдельныеясубтипыяотличаютсяядругяотядругаяпоя числуя замещенийя ия видуя аминокислотныхя остатков,я расположенныхя ная участкеямолекулыяHLA-B27,яобладающем пептидосвязывающимиясвойствамия[6,12,16,17].яЭтоячрезвычайноясложныйяобъектяисследований,явключающийяияметодыямолекулярнойябиохимии.яРазработкаяегояможетяиметья вяперспективеябольшоеязначениеядляяиммунотерапиияспондилоартритов.

Исследователияполагают,ячтоянеяменееяважнымяявляетсяявыяснениея характерая пептидов,я вя частностия микробных,я участвующихя вя этомя сложномя взаимодействии,я ая такжея механизмовя ия условий,я способствующихя переносуя инфекционногоя началая илия отдельныхя артритогенныхя антигеновявясуставнуюяполость.

Развитиея перечисленныхя направленийя исследованийя можетя бытья полезнымякакядляявыясненияявопросовяэтиологиияияпатогенезаяспондилоартритов,ятакяиядляяразработкияпринципиальнояновыхяметодовятерапиияия профилактикияобсуждаемойягруппыязаболеваний.

СПИСОКяЛИТЕРАТУРЫ

1. Панкратова В.Н., Хартманн М., Гро А. и др. Определениеясероло-

гическогоя ответая кя Chlamydia trachomatis уя больныхя ревматическимия забо- леваниямия//яТрудыя2-гояВсероссийскогоясъездаяревматологов.я— Тула,я1997.—

88

С.я143.я2.яЭрдес Ш., Гусева И.А., Крылов М.Ю., Беневоленская Л.И. Спондило-

артропатиия ия субтипыя HLA-B27я вя некоторыхя популяцияхя Севернойя Россиия //я Тер.яарх.я— 1997. — №я69,я5.я— С.я41—43.

3.Aggarwal A., Misra R., Chandrasekhar S. et al. Is undifferentiated se- ro-negative spondyloarthropathy a forme fruste of reactive arthritis? // Brit. J. Rheumatol. — 1997. — Vol. 31. — P. 1001—1004.

4.Amor В., Dougados M., Listrat V. Les criteres de spondyloarthropathies. Criteres de classification et/ou d aide au diagnostic? // Rev. Rheum. — 1995.- Vol.62.-P. 11—16.

5.Baddoura F., Awada H., Okais T. et al. Validation of European Spondyloarthropathy Study Group and Amor B. criteria for spondyloarthropathies in Lebanon // Rev. Rhum. (Engi.ed). — 1997. — Vol. 64(7). — P. 459— 464.

6.Bollow M., Loreck D., Braun J., Hanme D. Die Sakroiliitis. Das Schlusselsymptom der Spondylarthropathien. Teil 2. Morphologische Aspekte // Rofo- Fortschr-Geb-Rontgenst-Neuen-Bildgeb-Verfahr. — 1997. — Vol. 166(4). — P. 275—289.

7.Boyer G.S., Templin D.W., Bowler A. et al. A comparison of patients with spondyloarthropathy seen in specialy clinics with those identified in community wide epidemiologic study. Has the classic case misled us? // Arch. intern. Med. — 1997. —N 13, 157(18). — P. 2111—2117.

8.Caplanne Dг Tubach F., Le Pare J.M. Late onset spondyloarthropathy: clinical and biological comparison with early onset patients // Ann. Rheum. Dis. — 1997. — Vol. 56. — P. 176—179.

9.Dougados M., Van der Linden S., Juhlin R. et al. ESSR Criteria for spondyloarthropathy//Arthr. Rheum. — 1991.—Vol. 34(10).—P. 1218— 1222.

10.Elewaut D., Granfors K., De Keyser F. et al. Extra-intestinal manifestations of enteropathies: why are the joints involved? // Rheumatol. in Europe. — 1997. — Vol. 26(1). — P. 18—23.

11.Eriacher L., Wintersberger W., Menschik M. et al. Reactive arthritis: urogenital swab, culture is the only useful dignostic method for the ar-thritogenic infection in extra-articularly asymptomatic patients with undifferentiated oligoarthritis // Brit. J. Rheumatol. — 1995. — Vol. 34. — P. 838—842.

12.Felkamp T.E.W., Verjans G.M. The pathogenesis of HLA-B27 associated diseases // Rheumatol. in Europe. — 1995. —Vol. 24, suppl. 2. — P. 45— 47.

13.Garcia F., Galocha В., Villadangos J.A. et al. HLA-B27 (B 2701) specificity for peptides lackiny Arg2 is determined by polymorphism outside the B pocket // Tissue Antigens. — 1997, Jun. — Vol. 49(6). — P. 580—587.

14.Gyselbrecht G., Mielans H., Veys E.M. et al. Disease progression in spondylarthropathy patients in relation to theis gut histology and HLA class antigens // Rheumatol. in Europe. — 1995. — Vol. 24, suppl 2. — P. 92.

89